Больничный стаж менее 5 лет: Расчет больничного листа в 2021 году с примерами

Больничный стаж менее 5 лет: Расчет больничного листа в 2021 году с примерами

Содержание

Страховой стаж для больничного листа в 2020, 2021 годах

С 6 октября 2020 года вступают в силу новые правила подсчета страхового стажа для определения пособия по временной нетрудоспособности и по беременности и родам. Расскажем об изменениях и правилах

Что изменилось в правилах подсчета страхового стажа работникам

Приказ Минтруда России от 09.09.2020 № 585н

  • Изменился порядок документального подтверждения стажа. При этом стаж будет считаться по прежним правилам. 

3 случая, когда нужно расчитать страховой стаж

  1. При определении размера пособия по временной нетрудоспособности или, как мы его привыкли называть, больничного.
  2. При определении размера пособия по беременности и родам.
  3. Для назначения трудовой пенсии.

В этих случаях порядок расчета, периоды и другие детали могут отличаться. В статье разберем только расчет страхового стажа для назначения больничного и пособия по беременности и родам.

Правила подсчета страхового стажа

Страховой стаж — это период, когда сотрудник работал и работодатель перечислял за него страховые взносы во внебюджетные фонды.

Обязательное условие: включить какой-то период в расчет страхового стажа можно, только если за этот период перечислялись страховые взносы за работника.

Правила и порядок подсчета страхового стажа определены в Правилах подсчета и подтверждения страхового стажа для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, утв. Приказом Минтруда России от 09.09.2020 № 585н (далее — Правила подсчета страхового стажа). 

Не путайте страховой стаж с трудовым стажем — это разные понятия

Трудовой стаж — это продолжительность исключительно трудовой деятельности, которая осуществляется на основании трудового договора.

Пример: работнику назначено пособие по временной нетрудоспособности. Ранее он был индивидуальным предпринимателем. Трудового договора не было, но за этот период ИП перечислял за себя страховые взносы. Расхождение: трудового договора нет и, как следствие, записи в трудовой книжке тоже нет, но есть отчисления за период. 

  • Работнику при назначении пособия этот период можно зачесть в страховой стаж при условии, что он предоставит документы, например справку из территориального отделения ФСС РФ, если этот период пришелся на промежуток с 01.01.1991 по 31.12.2000, а также после 01.01.2003 года.
  • Период до 1 января 1991 года можно подтвердить только документом финансовых органов или справками архивных учреждений об уплате платежей на социальное страхование.

Размер оплаты больничного зависит от стажа

Размер пособия по временной нетрудоспособности зависит от страхового стажа работника:

  • если страховой стаж работника составляет от 6 месяцев до 5 лет, то ему следует выплатить 60% среднего заработка;
  • от 5 до 8 лет — 80%;
  • более 8 лет — 100%.
  • Обратите внимание: даже если пособие по временной нетрудоспособности рассчитывается исходя из МРОТ, оно все равно зависит от страхового стажа работника. Скачайте шпаргалку в конце статьи с примером расчета пособия.

В конце статьи есть шпаргалка

Документы, подтверждающие страховой стаж

Основной документ, подтверждающий периоды работы, — это трудовая книжка и (или) сведения о трудовой деятельности, сформированные работодателем в соответствии со ст. 66.1 ТК РФ.

А что если сведения в трудовой неправильные и неточные либо вовсе нет записей или сведений об отдельных периодах работы? Тогда в подтверждение периодов работы принимаются:

  • письменные трудовые договоры, оформленные в соответствии с трудовым законодательством, действующим на день возникновения соответствующих правоотношений;
  • справки, выдаваемые работодателями или соответствующими государственными (муниципальными) органами;
  • выписки из приказов;
  • лицевые счета и ведомости на выдачу заработной платы.

Если трудовая книжка не ведется, периоды работы по трудовому договору подтверждаются письменным трудовым договором, оформленным в соответствии с трудовым законодательством, действовавшим на день возникновения соответствующих правоотношений.

Есть частные случаи — няни, предприниматели, военные и пр.

Перечень документов, на основании которых можно подтвердить стаж для различных случаев, приведен в разделе II Правил подсчета и подтверждения страхового стажа (утв. Приказом Минтруда России от 09.09.2020 № 585н).

Пример

Ситуация: работодатель потребовал от вновь принятого на работу сотрудника предоставить документы, которыми можно подтвердить, что прежние работодатели уплачивали страховые взносы с выплат в пользу этого работника. Действительно ли работодатель должен требовать такие документы?

Решение: в п. 9 Правил подсчета и подтверждения страхового стажа, утвержденных Приказом Минтруда России от 09. 09.2020 № 585н, указан перечень документов, которыми можно подтвердить страховой стаж. Документов, которыми можно подтвердить, что прежние работодатели уплачивали страховые взносы за работника, здесь не поименовано. Соответственно, требовать данные документы от нового сотрудника необязательно.

Действия работодателя:

  1. Проверить наличие документов, по которым можно определить периоды, включаемые в страховой стаж (трудовая книжка, трудовые договоры и т.п.).
  2. Теперь можно считать страховой стаж.

Как считать страховой стаж, если работник откажется от бумажной трудовой книжки

Периоды страхового стажа для больничного

Электронные трудовые книжки

Экспресс-курс в Контур.Школе

Подробнее

В страховой стаж включаются:

  • периоды работы по трудовому договору;
  • периоды государственной гражданской или муниципальной службы;
  • периоды иной деятельности, в течение которой гражданин подлежал обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством.
     

Расчет страхового стажа для больничного

Периоды работы (службы, деятельности) считают в календарном порядке из расчета полных месяцев (30 дней) и полного года (12 месяцев). Каждые 30 дней указанных периодов переводятся в полные месяцы, а каждые 12 месяцев этих периодов переводятся в полные годы (п. 23 раздел III Правил подсчета и подтверждения страхового стажа).

В случае совпадения по времени периодов работы (службы, деятельности), включаемых в страховой стаж, учитывается один из таких периодов по выбору застрахованного лица, подтвержденный заявлением, в котором указывается выбранный для включения в страховой стаж период (п. 24 Правил подсчета страхового стажа).

Пример подсчета страхового стажа

Посчитаем страховой стаж работнику Игорю Плюшкину для расчета пособия по временной нетрудоспособности. Работник принес больничный лист за период с 10 августа по 15 августа 2017 года. Данные трудовой книжки:

  • с 1 января 2012 года по 20 июля 2012 года Плюшкин работал в ООО «Прогресс»;
  • с 22 июля 2012 года по 25 августа 2014 года — в ООО «Вектор»;
  • с 26 августа 2014 года по 29 августа 2014 года — в ООО «Горизонт»;
  • с 1 сентября 2014 года по настоящее время работает в ООО «Прима».

Повышение квалификации

Дистанционно в Контур.Школе. Для бухгалтеров и кадровиков. Документ об обучении.

Выбрать программу

Обратите внимание, что стаж следует считать на день, предшествующий дню наступления болезни, то есть в нашем примере на 9 августа 2017 года:

  • с 01.01.2012 по 20.07.2012 — 0 г. 6 мес. 20 дн.;
  • с 22.07.2012 по 25.08.2014 — 2 г. 1 мес. 4 дн.;
  • с 26.08.2014 по 29.08.2014 — 0 г. 0 мес. 4 дн.;
  • с 01.09.2014 по 09.08.2017 — 2 г. 11 мес. 9 дн.
  • Итого: 5 лет 7 мес. 7 дн.
    Страховой стаж Игоря Плюшкина составляет 5 лет 7 месяцев 7 дней, соответственно, при расчете пособия средний дневной заработок надо умножить на 80%.

Шпаргалка

В шпаргалке собрана полезная информация из статьи:

  • Пример расчета пособия из МРОТ 475. 8 КБ

Скачать

Для отображения формы необходимо включить JavaScript в вашем браузере и обновить страницу.

758 925

Некоторые вопросы по оплате больничного листа

Многие работники болеют и сталкиваются с вопросом: как оплачивается больничный лист? Данная статья призвана ответить на этот и многие другие вопросы. Речь пойдет о простом листе нетрудоспособности.

Размер пособия по временной нетрудоспособности не имеет фиксированного значения и зависит, прежде всего, от заработка и стажа работника:

• При стаже 8 и более лет полагается пособие в размере 100% от среднего заработка

• При стаже от 5 до 8 лет – 80% от среднего заработка

• Стаж менее 5 лет даёт право на пособие в размере 60% от среднего заработка

Для оплаты листа временной нетрудоспособности работнику, должно наступить один из следующих страховых случаев:

  1. болезнь или травма самого работника;

  2. уход за одним из членов семьи, который болен;

  3. карантин работника, его ребенка до 7-ми лет или недееспособного родственника;

  4. протезирование, основание для проведения которого - медицинские показания;

  5. долечивание в условиях санатория или курорта.

Обязательное требование всех вышеперечисленных ситуаций – страхование работника его работодателем путем перечисления страховых взносов в ФСС РФ в установленных законом размерах. На практике застрахован каждый официально оформленный сотрудник.

Больничный лист работник должен предоставить отдел кадров в течении 6 месяцев со дня выздоровления и не найдёте уважительных причин для оправдания задержки, больничный не оплатят.

Больничный лист работодатель обязан оплатить, даже если за последние два года работник не имели заработка. В этом случае пособие повременной нетрудоспособности будет рассчитано исходя из минимального размера оплаты труда.

В случае заболевания в течении 30 дней после увольнения, больничный лист оплачивается бывшим работодателем в размере 60% от среднего заработка.

Необходимо помнить, что есть периоды, за которые пособие не выплачивается: (Федеральный закон от 29.12.2006 N 255-ФЗ (ред. от 31.12.2014) "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством")

1) за период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением случаев утраты трудоспособности работником вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска;

2) за период отстранения от работы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если за этот период не начисляется заработная плата;

3) за период заключения под стражу или административного ареста;

4) за период проведения судебно-медицинской экспертизы;

5) за период простоя, за исключением случаев, предусмотренных ч. 7 ст.7 ФЗ.

Из практики обращений Членов Профсоюзов:

  1. Будет ли оплачивать больничный лист во время учебного отпуска?

В соответствии со ст. 124 Трудового кодекса РФ в случае болезни работника возможно продление (перенесение на другой срок) только ежегодного оплачиваемого отпуска. Аналогичных норм в отношении учебных отпусков нет, что обусловлено их целевым назначением.
Таким образом, работодатель не вправе продлять учебный отпуск на период времени болезни работника.

Согласно п. 1 ч. 1 ст. 9 ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» пособие по временной нетрудоспособности не назначается застрахованному лицу за период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы или без оплаты в соответствии с законодательством Российской Федерации, за исключением случаев утраты трудоспособности работником вследствие заболевания или травмы в период ежегодного оплачиваемого отпуска.

Т. е., работодатель не обязан выплачивать работнику пособие по временной нетрудоспособности за те дни нетрудоспособности, которые пришлись на период учебного отпуска.

  1. Оплачивается ли больничный лист во время нахождения работника в декретном отпуске при условии неполного рабочего дня?

Сотрудник вправе работать на условиях неполного рабочего времени или на дому в период отпуска по уходу за ребенком до достижения им возраста трех лет. Если временная нетрудоспособность наступает в это время, то листок нетрудоспособности выдается на общих основаниях (п. 23 Порядка выдачи).

Таким образом, если работник находится в отпуске по уходу за ребенком - больничный не оплачивается. Если при этом работает на условиях неполного рабочего времени - оплачивается в общеустановленном порядке.

3. Оплата больничного листа совместителю.

При оформлении листа нетрудоспособности в медицинском учреждении пациент должен сказать, что у него несколько мест службы и медицинская сестра, ответственная за выдачу больничных листов, должна дать несколько бланков – по одному для каждого работодателя. Причем на больничном делается пометка, какое место работы – основное, какое (какие) – по совместительству.

Если работник трудится по совместительству давно и доходная база за 2012-2013 гг. сложилась, больничные ему оплатят все работодатели.

Если в 2-х календарных годах, предшествующих году наступления страхового случая, у работника были разные работодатели, то ему необходимо со всех собрать справки по форме №4-н и получить оплату по основному месту службы, об этом сказано в статье 13 №255-ФЗ.

В том случае, если работник – совместитель последние 2 года не работал нигде, пособие по временной нетрудоспособности ему может быть выплачено из расчета МРОТ и продолжительности страхового стажа

  1. Условия оплаты больничного листа во время ежегодного оплачиваемого отпуска.

В случае болезни во время ежегодного оплачиваемого отпуска, больничный лист оплачивается на общих основаниях, а отпуск продлевается на срок болезни.

Для вологжан старше 65 лет установлены новые сроки по оформлению больничных листов

О правилах оформления больничных листов для лиц старше 65 лет и других категориях граждан рассказала в прямом эфире и.о. управляющего отделением Вологодского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации Анастасия Сурогина.

Согласно постановлению Правительства Вологодской области от 5 октября, режим функционирования повышенной готовности на территории региона по 30 ноября. Застрахованным лицам в возрасте старше 65 лет, которые соблюдают режим самоизоляции, установлены новые сроки по оформлению листов нетрудоспособности. Сейчас периоды обозначены следующим образом: с 5 по 18 октября, с 19 октября по 1 ноября, со 2 по 15 ноября, с 16 по 29 ноября.

«Установлено несколько периодов, потому что продолжительность каждого из них не должна превышать 14 дней. Соответственно, за каждый из периодов, если работник соблюдает режим самоизоляции, его работодатель направляет в реестр сведения регионального отделения фонда. При отправлении всей информации формируется электронный листок нетрудоспособности, гражданину не нужно никуда обращаться, написание заявлений также не требуется», - пояснила и. о. управляющего отделением Вологодского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации Анастасия Сурогина

Оформить лист нетрудоспособности в связи с коронавирусом могут также заболевшие COVID-19 и контактирующие с заболевшими лицами. Для последней категории лист нетрудоспособности оформляется на 14 дней.

«Работники, когда отдают работодателю все документы по больничному, хотят знать, как продвигается работа для оформления пособия. Фондом социального страхования на сайте создана специальная услуга «Личный кабинет получателя услуг», там можно узнать и сумму назначенного пособия и при необходимости распечатать справку. Пособие, оформленное по листу нетрудоспособности, может быть перечислено как на банковскую карту, так и через почтовое отделение», - рассказала Анастасия Сурогина.

Размер пособия по временной нетрудоспособности зависит от среднего заработка работника, страхового стажа, наличия или отсутствия инвалидности. Пособие в размере 100 % от среднего размера зарплаты будет выплачено лицам со стажем больше лет, 80 % - стаж от 5 до 8 лет и 60 % - стаж менее 5 лет.

В течение пяти дней работодатель обязан передать документы работника в Фонд социального страхования, далее в течение 10 дней должна быть произведена выплата.

В региональном отделении ФСС пояснили изменения, связанные с оформлением больничных БАРНАУЛ :: Официальный сайт города

Порядок приема и рассмотрения обращений

Все обращения поступают в отдел по работе с обращениями граждан организационно-контрольного комитета администрации города Барнаула и рассматриваются в соответствии с Федеральным Законом от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации», законом Алтайского края от 29. 12.2006 № 152-ЗС «О рассмотрении обращений граждан Российской Федерации на территории Алтайского края», постановлением администрации города Барнаула от 21.08.2013 № 2875 «Об утверждении Порядка ведения делопроизводства по обращениям граждан, объединений граждан, в том числе юридических лиц, организации их рассмотрения в администрации города, органах администрации города, иных органах местного самоуправления, муниципальных учреждениях, предприятиях».

Прием письменных обращений граждан, объединений граждан, в том числе юридических лиц принимаются по адресу: 656043, г.Барнаул, ул.Гоголя, 48, каб.114.

График приема документов: понедельник –четверг с 08.00 до 17.00пятница с 08.00 до 16.00, перерыв с 11.30 до 12.18. При приеме документов проводится проверка пунктов, предусмотренных ст.7 Федерального закона от 02.05.2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»:

1. Гражданин в своем письменном обращении в обязательном порядке указывает либо наименование государственного органа или органа местного самоуправления, в которые направляет письменное обращение, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагает суть предложения, заявления или жалобы, ставит личную подпись и дату.

2.  В случае необходимости в подтверждение своих доводов гражданин прилагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.

3.  Обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу в форме электронного документа, подлежит рассмотрению в порядке, установленном настоящим Федеральным законом.

В обращении гражданин в обязательном порядке указывает свои фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии), адрес электронной почты. Гражданин вправе приложить к такому обращению необходимые документы.

В соответствии со статьей 12 Федерального закона от 2 мая 2006 года № 59-ФЗ письменное обращение, поступившее в государственный орган, орган местного самоуправления или должностному лицу рассматривается в течение 30 дней со дня его регистрации.

Ответ на электронное обращение направляется в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в обращении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в обращении.

Итоги работы с обращениями граждан в администрации города Барнаула размещены на интернет-странице организационно-контрольного комитета.

как не остаться без денег в случае болезни

Как получить больничный?

Больничный лист на срок до 15 календарных дней выдаётся лечащим врачом. Если период нетрудоспособности превышает 15 дней — решение о продлении принимает врачебная комиссия поликлиники или больницы.
За прошедшее время больничный также может быть выдан (по решению врачебной комиссии) по болезни или травме в случаях, когда гражданин ранее обращался в медицинскую организацию или был осмотрен врачом на дому.

Больничный при беременности выдаётся акушером-гинекологом или, если его нет, врачом общей практики. В этом случае больничный оформляется на 30-й неделе беременности на 140 календарных дней, если же роды осложнённые, то к нему выдаётся ещё дополнительный больничный на 16 дней. При многоплодной беременности женщина получит листок нетрудоспособности на 194 дня.
При преждевременных родах больничный выдаётся роддомом сразу на 156 дней либо на 194 дня — если роды многоплодные.

Студенты очного отделения могут получить справку. Больничный им выдаётся только при прохождении производственной практики и оплачиваемых работ.

Выдавать больничные листы имеют право государственные или частные медицинские организации, у которых есть государственная лицензия на право выдавать больничные листы (а именно на проведение экспертизы временной нетрудоспособности).

Сотрудники скорой помощи или приёмного отделения больницы выписать вам больничный не смогут.

Стоит отметить, что условия и порядок выдачи цифрового больничного точно такие же, как и для бумажного, продолжительность и сроки продления электронного больничного по сравнению с бумажным также не меняются. Единственный нюанс для электронного листка — письменное согласие пациента и техническая готовность медорганизации и работодателя.

При этом у цифрового аналога бумажного бланка есть свои преимущества: его нельзя помять или потерять, его не надо хранить, пациенту не надо с ним ехать и сдавать в отдел кадров — достаточно звонка или СМС работодателю для сообщения номера электронного больничного.

По этому номеру и СНИЛС работодатель получит всю информацию у Фонда.

Калькулятор стажа для больничного листа

Сохранить калькулятор:

ЕЩЁ КАЛЬКУЛЯТОРЫ:
Калькулятор страхового (трудового) стажа
Калькулятор налога с процентов по вкладам новый!

Обзоры и расчёты КонсультантПлюс:

Как пользоваться калькулятором

Инструкция по использованию калькулятора стажа для больничного листа

  1. Если вы знаете свой стаж на определённую дату, то введите в поле «Стаж на дату» конкретный день и количество лет, месяцев, дней стажа на этот день. Эти поля необязательны к заполнению, но если у вас есть эти данные, то это значительно сократит вам подсчет.
  2. В полях «Дата приёма на работу» и «Дата увольнения» введите свои даты, например, по трудовой книжке. Обязательно нужно заполнить хотя бы одну строчку этой таблицы.
  3. В «Дополнительные периоды» могут быть внесены такие периоды как: нахождение на государственной или муниципальной службе, период работы в качестве ИП, период получения пособия по безработице, уход за инвалидом или престарелым родственником и другие. Полный список таких периодов описан ниже, в пункте «Что входит в страховой стаж».
  4. Если вы проходили воинскую службу, то укажите ее продолжительность в выпадающем списке.
  5. Нажмите «РАССЧИТАТЬ». Полученный результат вы можете сохранить в doc-файл.

Примите также во внимание:

  • Используйте кнопку «Сегодня» (кружок с точкой) для быстрой вставки текущей даты.
  • Используйте добавление, удаление и очищение нужных полей соответствующими кнопками для более быстрого и удобного внесения и изменения информации.

О калькуляторе стажа для больничного листа

Калькулятор поможет вам быстро вычислить стаж, необходимый при заполнении больничного листа (листка нетрудоспособности).

Законодательные основы вычисления стажа

Законы Российской Федерации регулируют исчисление стажа для выплаты больничных в следующих документах:

  • Федеральный закон «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» № 255 от 29 декабря 2006 г.;
  • Приказ Министерства здравоохранения и соцразвития РФ «Об утверждении Правил подсчета и подтверждения страхового стажа для определения размеров пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам» № 91 от 06 февраля 2007 г. (отредактирован 11 сентября 2009 г.).

Стаж для больничного листа – это продолжительность периодов работы и иной деятельности, в течение которых человек был застрахован на случай временной нетрудоспособности.

Зачем знать стаж временной нетрудоспособности

Правильно вычислить время, подлежащее оплате по временной нетрудоспособности, бывает нужно не только самому гражданину, но особенно часто – бухгалтерам и кадровым служащим. Это необходимо для корректного начисления пособия по больничному листу.

Что входит в этот вид стажа

В страховой стаж для расчета больничного включается такие периоды как:

  • работа по трудовому договору;
  • государственная и муниципальная служба;
  • период деятельности в качестве ИП;
  • занятие деятельностью в качестве нотариусов, частных детективов, частных охранников;
  • периоды деятельности в качестве депутата (Совета Федерации, Госдумы), а также периоды замещения этих государственных должностей;
  • периоды деятельности в качестве священнослужителя;
  • периоды привлечения к оплачиваемому труду осужденного к лишению свободы лица, при условии выполнения им установленного графика работ;
  • периоды работы членом колхоза или производственного кооператива, при условии личного трудового участия в его деятельности.

Что не входит в этот вид стажа

Не входят периоды, когда вы находились в отпуске по уходу за ребенком, а также все другие периоды, не упомянутые в законодательстве.

Размер больничного зависит от стажа

Для вычисления размера больничного необходимы сведения о среднем заработке за последние два года.

Если в двухлетний период, предшествующий нетрудоспособности, официальных доходов у гражданина не было, будет начислен минимальный размер пособия, исходя из МРОТ, актуального на настоящий день.

Первые три дня нетрудоспособности компенсируется средствами самого страхователя, а остальное время финансируется из бюджета Фонда социального страхования Российской Федерации.

Доля компенсации нетрудоспособности зависит от страхового стажа работника:

  • проработавший менее 5 лет получит за дни своей нетрудоспособности 60% от оклада;
  • имеющий стаж от 5 до 8 лет – 80%;
  • стаж более 8 лет дает право на 100% компенсации.

Особенности подсчета

Стаж для больничного определяется на день наступления временной нетрудоспособности.

Порядок расчета — календарный. В калькуляторе только «остатки» периодов переводятся по принципу: каждые 30 дней в 1 полный месяц, каждые 12 месяцев в 1 полный год.

Совпадающие периоды учитываются как один. В калькуляторе заложен этот алгоритм, поэтому даже если вы введете «пересекающиеся» периоды, то «дни пересечения» посчитаются один раз.

Периоды нахождения в отпуске по уходу за ребенком не будут засчитываться в этот стаж.

Расчет стажа для больничного влияет на размер выплат, и поэтому наш расчет (даже с разницей 1 день) может не совпадать с расчетом бухгалтера в вашей организации. Примите это к сведению.

Касательно воинской службы

Согласно п.3 ст.10 Федерального закона от 27.05.1998 N 76-ФЗ «О статусе военнослужащих»:

Время нахождения граждан на военной службе по контракту засчитывается в их общий трудовой стаж, включается в стаж государственной службы государственного служащего и в стаж работы по специальности из расчета один день военной службы за один день работы, а время нахождения граждан на военной службе по призыву (в том числе офицеров, призванных на военную службу в соответствии с указом Президента Российской Федерации) — один день военной службы за два дня работы.

Наш калькулятор предлагает вам выбрать наиболее часто встречающиеся периоды военной службы. Однако, в конкретных случаях служба может длиться не ровные периоды, указанные в списке, а более точные, содержащие кроме годов ещё и месяцы с днями. Особенно это касается службы по контракту. В этом случае рекомендуем вам воспользоваться блоком «Дополнительные периоды» вместо выбора значения из блока касательно воинской службы. В блоке «Дополнительные периоды» вы можете задать начало и окончание периода воинской службы по контракту, в таком случае расчет будет максимально точным.

Оплата больничного листа - Прокуратура Приморского края

Оплата больничного листа

Оплата больничного листа, или пособия по временной нетрудоспособности в связи с заболеванием или травмой осуществляется в соответствии с Федеральным законом 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании  на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».

Пособие по временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы выплачивается застрахованному лицу за весь период временной нетрудоспособности до дня восстановления трудоспособности (или установления инвалидности).

Кроме того, застрахованное лицо имеет право на долечивание в санаторно-курортной организации, расположенной на территории Российской Федерации, непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

В этом случае пособие по временной нетрудоспособности выплачивается за период пребывания в санаторно-курортной организации, но не более чем за 24 календарных дня (за исключением заболевания туберкулезом).

Размер пособия по временной нетрудоспособности вследствие заболевания или травмы, а также долечивании в санаторно-курортных организациях непосредственно после оказания медицинской помощи в стационарных условиях зависит от страхового стажа.

Если страховой стаж составляет 8 и более лет, пособие выплачивается в размере 100 процентов среднего заработка; при страховом стаже от 5 до 8 лет - 80 процентов среднего заработка; при страховом стаже до 5 лет - 60 процентов среднего заработка.

В случае, когда застрахованное лицо имеет страховой стаж менее 6 месяцев, пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в размере, не превышающем за полный календарный месяц минимального размера оплаты труда, установленного федеральным законом, а в районах и местностях, в которых в установленном порядке применяются районные коэффициенты к заработной плате, - в размере, не превышающем минимального размера оплаты труда с учетом этих коэффициентов.

При этом под страховым стажем понимается суммарная продолжительность времени уплаты обязательных платежей на обязательное социальное страхование.

Если заболевание или травма наступили в течение 30 календарных дней после прекращения работы по трудовому договору, служебной или иной деятельности, в течение которой застрахованное лицо подлежит обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,  пособие по временной нетрудоспособности выплачивается в размере 60 процентов среднего заработка.

Назначение и выплата пособия по временной нетрудоспособности осуществляется страхователем по месту работы застрахованного лица.

Основанием для назначения и выплаты пособия является листок нетрудоспособности, выданный медицинской организацией по установленной форме.

Помимо листка нетрудоспособности застрахованное лицо должно также представить справку о сумме заработка, из которого должно быть исчислено пособие, либо заверенную копию такой справки.

Обратиться за выплатой пособия по временной нетрудоспособности застрахованное лицо  должно в течение 6 месяцев со дня восстановления трудоспособности (установления инвалидности).

Что такое опыт пациентов? | Агентство медицинских исследований и качества

Определение опыта пациента

Опыт пациента включает в себя ряд взаимодействий, которые пациенты имеют с системой здравоохранения, включая их обслуживание в рамках планов медицинского страхования, а также со стороны врачей, медсестер и персонала в больницах, врачебных кабинетах и ​​других медицинских учреждениях. Как неотъемлемый компонент качества медицинской помощи, опыт пациентов включает несколько аспектов оказания медицинской помощи, которые пациенты высоко ценят, когда они обращаются за помощью и получают ее, например, своевременное посещение врача, легкий доступ к информации и хорошее общение с поставщиками медицинских услуг.

Понимание опыта пациентов - ключевой шаг на пути к уходу, ориентированному на пациента. Рассматривая различные аспекты опыта пациентов, можно оценить, в какой степени пациенты получают помощь, которая уважает и учитывает индивидуальные предпочтения, потребности и ценности пациента. Оценка опыта пациентов вместе с другими компонентами, такими как эффективность и безопасность лечения, имеет важное значение для получения полной картины качества медицинской помощи.

Опыт пациента отличается от его удовлетворенности

Термины «удовлетворенность пациента» и «опыт пациента» часто используются как синонимы, но это не одно и то же.Чтобы оценить опыт пациента, необходимо выяснить у пациентов, действительно ли происходило то, что должно происходить в медицинских учреждениях (например, четкое общение с врачом), или как часто это происходило.

Удовлетворение, с другой стороны, зависит от того, оправдались ли ожидания пациента относительно обращения к врачу. Два человека, которые получают одинаковую помощь, но которые имеют разные ожидания в отношении того, как эта помощь должна предоставляться, могут дать разные оценки удовлетворенности из-за своих разных ожиданий .

Исследования CAHPS для оценки опыта пациентов

Несмотря на то, что существуют различные способы сбора информации об опыте пациентов, опросы CAHPS стали критически важными инструментами для организаций, заинтересованных в оценке пациентоориентированности оказываемой ими помощи и определении областей для улучшения. Опросы CAHPS не спрашивают пациентов, насколько они довольны своей помощью; скорее, они просят пациентов рассказать об аспектах их опыта, которые важны для них и для которых они являются лучшим, а иногда и единственным источником информации.Поскольку в опросах задаются хорошо проверенные вопросы с использованием единой методологии среди большой выборки респондентов, они генерируют стандартизированные и проверенные показатели опыта пациентов, на которые могут положиться поставщики, потребители и другие лица.

Связь опыта пациентов с другими показателями качества

Положительный опыт пациента - важная цель сама по себе. Более того, существенные доказательства указывают на положительную связь между различными аспектами опыта пациентов, такими как хорошее общение между поставщиками медицинских услуг и пациентами, и несколькими важными процессами и результатами здравоохранения. Эти процессы и результаты включают в себя соблюдение пациентом рекомендаций врача, улучшение клинических результатов, улучшение практики безопасности пациентов и снижение использования ненужных медицинских услуг.

Некоторые исследования не показывают связи между опытом пациентов и клиническими процессами и результатами, но это неудивительно. Многие факторы, помимо опыта пациента, могут влиять на процессы и результаты. Это одна из причин, почему сочетание показателей опыта пациентов с другими показателями качества имеет решающее значение для создания общей картины эффективности.

Узнать больше

характеристик и исходов у детей с инфекцией коронавируса 2019 (COVID-19), поступивших в отделения детской интенсивной терапии США и Канады | Реанимационная медицина | JAMA Педиатрия

Ключевые моменты

Вопрос Каков был ранний опыт лечения коронавирусной болезни 2019 (COVID-19) в педиатрических отделениях интенсивной терапии (PICU)?

Выводы В этом перекрестном исследовании 46 североамериканских отделений интенсивной терапии с 14 марта по 3 апреля 2020 г. 48 детей были госпитализированы в 14 отделений интенсивной терапии в США и ни одного в Канаде.В общей сложности 40 детей (83%) имели предшествующие сопутствующие заболевания, 35 (73%) имели респираторные симптомы и 18 (38%) нуждались в инвазивной вентиляции легких, а уровень госпитальной летальности составил 4,2%.

Значение Это раннее исследование показывает, что COVID-19 может привести к значительному бремени болезней у детей, но подтверждает, что тяжелые заболевания встречаются реже, а ранние исходы в стационаре у детей лучше, чем у взрослых.

Важность Недавняя и продолжающаяся пандемия коронавирусного заболевания 2019 (COVID-19) нанесла беспрецедентный урон взрослым, тяжело больным инфекцией COVID-19.Хотя есть доказательства того, что бремя инфекции COVID-19 у госпитализированных детей меньше, чем у их взрослых сверстников, на сегодняшний день имеется лишь ограниченное количество отчетов, описывающих COVID-19 в педиатрических отделениях интенсивной терапии (PICU).

Объектив Предоставить раннее описание и характеристику инфекции COVID-19 в североамериканских отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии с акцентом на способ проявления, наличие сопутствующих заболеваний, тяжесть заболевания, терапевтические вмешательства, клиническую траекторию и ранние исходы.

Дизайн, обстановка и участники В это перекрестное исследование были включены дети с положительным диагнозом COVID-19, поступившие в 46 североамериканских отделений интенсивной терапии в период с 14 марта по 3 апреля 2020 г., с последующим наблюдением до 10 апреля 2020 г.

Основные результаты и меры Догоспитальные характеристики, клиническая траектория и исходы госпитализации детей, поступивших в отделения интенсивной терапии с подтвержденной инфекцией COVID-19.

Результаты Из 48 детей с COVID-19, поступивших в отделения интенсивной терапии интенсивной терапии, 25 (52%) были мальчиками, а средний возраст (диапазон) составлял 13 (4. 2-16,6) лет. Сорок пациентов (83%) имели значительные предшествующие сопутствующие заболевания; У 35 (73%) были респираторные симптомы, а у 18 (38%) потребовалась инвазивная вентиляция. Одиннадцать пациентов (23%) имели недостаточность 2 или более систем органов. Экстракорпоральная мембранная оксигенация потребовалась 1 пациенту (2%). Таргетная терапия использовалась у 28 пациентов (61%), причем гидроксихлорохин был наиболее часто используемым средством либо отдельно (11 пациентов), либо в комбинации (10 пациентов). По завершении периода наблюдения 2 пациента (4%) умерли, 15 (31%) все еще были госпитализированы, 3 пациента все еще нуждались в искусственной вентиляции легких, а 1 получал экстракорпоральную мембранную оксигенацию.Средняя (диапазон) продолжительность пребывания в ОИТН и больнице для выписанных составляла 5 (3–9) дней и 7 (4–13) дней, соответственно.

Выводы и значимость В этом раннем отчете описывается бремя инфекции COVID-19 в ОИТН в Северной Америке и подтверждается, что тяжелые заболевания у детей являются значительными, но гораздо реже, чем у взрослых. Сопутствующие заболевания на догоспитальном этапе являются важным фактором у детей. Эти предварительные наблюдения обеспечивают важную платформу для более масштабных и обширных исследований детей с инфекцией COVID-19.

Пандемия коронавирусного заболевания 2019 года (COVID-19), болезнь, вызванная тяжелым острым респираторным синдромом, вызванным коронавирусом 2 (SARS-CoV-2), представляет собой глобальную катастрофу в области здравоохранения и экономики масштабов, невиданных за 100 лет. Заражение человека новым вирусом SARS-CoV-2 было впервые зарегистрировано в Ухане, провинция Хубэй, Китай, в конце ноября 2019 года. Центры США по контролю и профилактике заболеваний (CDC) сообщили о первом заражении человека в Северной Америке 14 января. 2020. 1 На сегодняшний день более 3 миллионов человек во всем мире заразились COVID-19, что привело к более чем 215000 смертей, а уровень смертности по регионам колеблется от менее 1% до 12%. 2

Два начальных обсервационных исследования из Ухани показали, что младенцы и дети нечасто страдают тяжелым заболеванием COVID-19 по сравнению со взрослыми. 3 , 4 Во-первых, отчет о данных Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний, 3 отметил, что только 1.3% из 72314 пациентов с диагнозом COVID-19 были моложе 20 лет. В последующем отчете о 171 ребенке младше 16 лет, госпитализированном в Ухань, 4 только 3 были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (ОИТ), и 1 из этих детей умер. Сообщалось, что общая тяжесть заболевания у детей была значительно ниже, чем у взрослых. В недавнем еженедельном отчете CDC о заболеваемости и смертности , опубликованном 6 апреля 2020 г., 5 сообщается, что 1,7% из почти 1 50000 известных случаев заражения COVID-19 в США приходятся на детей.Из 2572 педиатрических больных 15 были госпитализированы в отделение интенсивной терапии, и было известно, что 3 ребенка умерли.

14 марта 2020 года было официально оформлено новое добровольное международное сотрудничество по лечению COVID-19 PICU, в которое входят более 300 педиатрических отделений интенсивной терапии (PICU) и специалистов по инфекционным заболеваниям из более чем 100 крупнейших педиатрических больниц на 6 континентах. 6 Целью сотрудничества было обмен передовым опытом и информацией в реальном времени со всего мира о критических заболеваниях, вызванных COVID-19 у детей.С тех пор группа встречается с помощью виртуальных платформ для встреч два раза в неделю или еженедельно, и на каждой встрече обсуждаются соответствующие темы и обмениваются опытом, так что все участники получают пользу от опыта других и вносят свой вклад в него. В настоящее время более 50 педиатрических больниц Северной Америки участвуют в этом совместном проекте и предоставляют данные. Цель этого отчета - дать раннее описание и характеристику инфекции COVID-19 в североамериканских отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии с акцентом на способ проявления, наличие сопутствующих заболеваний, терапевтические вмешательства, тяжесть заболевания и клиническое течение, а также ранние исходы. Следует отметить, что в течение трех недель этого окна выборки ряд отделений интенсивной терапии в США были полностью или частично перепрофилированы для оказания помощи тяжелобольным взрослым пациентам с COVID-19, и хотя мы включили эти сайты и пациентов в этом отчете, здесь мы сосредоточены на опыте пациентов моложе 21 года.

Мы провели ретроспективный обзор медицинских карт педиатрических пациентов, поступивших в 46 участвовавших в ОИТН Северной Америки с подтвержденной инфекцией COVID-19 в период с 14 марта по 3 апреля 2020 г., и с последующим наблюдением до 10 апреля 2020 г.Медицинский колледж Бэйлора служил центром координации данных для этого исследования и получил одобрение институционального наблюдательного совета (IRB) с отказом от информированного согласия как на местный, так и на совместный сбор данных. Отдельные учреждения, предоставляющие данные, получили одобрение или освобождение от местного IRB для сбора и обмена данными. Все данные пациентов были деидентифицированы в отношении дат рождения или дат поступления и выписки или смерти.

Данные о пациентах включали возраст и пол, ранее существовавшие сопутствующие заболевания (т. Е. Сердечные заболевания, задержку развития, диабет, иммунный компромисс, злокачественные новообразования, медицинскую сложность, ожирение, посттрансплантацию и трахеостомию) и способ представления (т. Е. Бессимптомный, респираторный, желудочно-кишечный и др.) неврологический или кровеносный).Мы описываем клиническое течение с точки зрения наличия и характера органной недостаточности, максимальной респираторной поддержки (например, интубация, неинвазивная вентиляция, назальная канюля с высоким потоком, кислородная терапия или ее отсутствие), дополнительной респираторной поддержки (например, вдыхание оксида азота и вентиляция в положении лежа) и дополнительная поддержка органов, включая вазоактивные препараты, заместительную почечную терапию, плазмаферез и экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКМО). Мы также представляем информацию о фармакотерапии, нацеленной на модуляцию клинических эффектов инфекции COVID-19 (например, гидроксихлорохин, азитромицин, ремдесивир и тоцилизумаб). Клинические результаты на момент закрытия данных включали выживаемость, продолжительность вентиляции и продолжительность пребывания в ОИТ и стационаре для пациентов, у которых данные были полными.

Мы осознаем различия в практике и критериях приема в отделения интенсивной терапии интенсивной терапии; наша когорта включает специальные отделения патогенов с адаптацией к остроте зрения, а также традиционные отделения интенсивной терапии интенсивной терапии. Чтобы помочь учесть это разнообразие в значимой совокупности данных, мы классифицировали тяжесть заболевания по 1 из 4 категорий: легкое заболевание, включая лихорадку, боль в горле, кашель и / или миалгию без одышки; заболевание средней степени тяжести, включая лихорадку, одышку и / или визуализацию грудной клетки, соответствующую пневмонии SARS-CoV-2 и отсутствие изменений по сравнению с исходными требованиями при длительной респираторной поддержке; тяжелое заболевание, включая лихорадку, одышку и / или визуализацию грудной клетки, соответствующую пневмонии SARS-CoV-2, с новой или повышенной потребностью в дополнительном кислороде и / или необходимостью искусственной вентиляции легких; и критическое заболевание, включая дыхательную недостаточность, требующую искусственной вентиляции легких, синдром острого респираторного дистресс-синдрома, шок или синдром системной воспалительной реакции и / или полиорганную недостаточность. Результаты носят описательный характер и представлены в виде абсолютных чисел и процентов или, в зависимости от случая, в виде медианы и межквартильного размаха. Анализ проводился с использованием Excel версии 16.16.21 (Microsoft).

Из 48 детей с COVID-19, поступивших в отделения интенсивной терапии интенсивной терапии, 25 (52%) были мужчинами, а средний возраст (диапазон) составлял 13 (4,2–16,6) лет (таблица 1). Из 46 больниц в этой удобной выборке 40 были расположены в США и 6 - в Канаде. Из них 30 детских больниц не принимали пациентов в критическом состоянии с подтвержденной инфекцией COVID-19 в течение периода исследования, включая все 6 канадских больниц.Две больницы США приняли детей с положительным диагнозом на COVID-19 в отделение интенсивной терапии, но не смогли получить одобрение IRB в течение ограниченного периода времени. Остальные 14 больниц, все в США, приняли в общей сложности 58 пациентов с подтвержденной инфекцией COVID-19 в период с 14 марта по 3 апреля 2020 г. Число пациентов в критическом состоянии, поступивших в отдельные отделения интенсивной терапии в этой выборке, варьировалось от 1 до 17, в среднем 3 приема на единицу. Возраст госпитализированных пациентов составлял от 26 дней до 45 лет.Всего 48 из 58 пациентов (83%) были детьми 21 года и младше. Десять пациентов были взрослыми старше 21 года и были госпитализированы в 3 из участвовавших ОИТН: 2 госпитализировали по 1 взрослому в каждом и 1 госпитализировали 8 взрослых. В этом обзоре будут представлены педиатрические данные.

Характеристики пациентов и клинические траектории

Диагноз инфекции COVID-19 подтвержден полимеразной цепной реакцией из носовых мазков.У одного пациента (находящегося в стационаре) был подтвержден положительный результат на COVID-19 на обычном мазке для наблюдения, но он оставался бессимптомным с этой точки зрения в течение этого периода исследования. Из оставшихся у большинства были респираторные симптомы, в то время как те, которые были отнесены к другим категориям, включали 3 с диабетическим кетоацидозом, требующим госпитализации в ОИТН, и маленького ребенка с серповидно-клеточной анемией и вазоокклюзионным кризом, проявляющимся в основном с болью в костях. В этой педиатрической когорте преобладали значимые сопутствующие заболевания: 24 пациента (50%) имели 1 сопутствующую патологию, 8 (17%) - 2 и 9 (19%) - 3 или более значимых сопутствующих заболевания.При поступлении 33 (69%) были серьезно или в критическом состоянии, 12 (25%) нуждались в вазоактивных препаратах, и, хотя больше всего страдала недостаточность одного органа (дыхательная), у 11 (23%) наблюдалась недостаточность 2 или более систем органов. В общей сложности 39 пациентам (81%) потребовалась респираторная поддержка, превышающая их исходный уровень, из которых 21 (44%) лечились неинвазивно. Остальным 18 пациентам (38%) потребовалась эндотрахеальная или трахеостомическая вентиляция. Дополнительные искусственные вентиляции легких или экстракорпоральная терапия потребовались 6 детям (13%).Постоянная заместительная почечная терапия не требовалась в педиатрической когорте.

Клиницисты нацелены на вирусную инфекцию с помощью различных специфических методов лечения у 28 пациентов (61%). Наиболее распространенным из них был гидроксихлорохин в виде отдельного агента или в комбинации. Азитромицин применялся у 8 детей в качестве единственного средства у 1 пациента и в комбинации с гидроксихлорохином у остальных 7 пациентов. Ремдисивир применялся у 8 пациентов, в том числе в виде единственного препарата у 2 и в комбинации у 6 пациентов.Тоцилизумаб применялся у 5 детей, в том числе в качестве единственного средства у 1 пациента, в комбинации с гидроксихлорохином у 1, в комбинации с гидроксихлорохином и азитромицином у 1, в комбинации с гидроксихлорохином и ремдисивиром у 1, и в комбинации с плазмой выздоравливающих - у 1.

На момент составления настоящего отчета из 18 критически больных детей, которым требовалась инвазивная вентиляция легких, 2 умерли, 3 все еще нуждаются в ИВЛ, 7 прекратили ИВЛ, но остаются в больнице, а 6 выписаны из больницы (Таблица 2). Общий уровень летальности в этом поперечном исследовании на момент составления отчета составлял 4,2%. Умершие пациенты были в возрасте 12 и 17 лет; у обоих уже были сопутствующие заболевания и развилась мультисистемная органная недостаточность, а у 1 был грамотрицательный сепсис до развития COVID-19. Пятнадцать детей (31%) все еще были госпитализированы, в том числе 5 детей в критическом состоянии и 1 все еще получал ЭКМО. Для пациентов с завершенным PICU и госпитализацией (они либо умерли, либо были выписаны) медиана (межквартильный размах) длительность пребывания в PICU и стационаре составила 5 (3-9) дней и 7 (4-13) дней, соответственно.

В этом поперечном исследовании мы сообщаем о характеристиках и клиническом течении тяжелобольных младенцев и детей с COVID-19 в 46 детских больницах Северной Америки в период с 14 марта по 3 апреля 2020 г. Примечательно, что только 35% больницы, участвовавшие в исследовании, сообщили о госпитализации детей с инфекцией COVID-19 в отделения интенсивной терапии интенсивной терапии, и в период исследования не было случаев госпитализации детей с инфекцией COVID-19 в канадские отделения интенсивной терапии. Из 48 детей в этой серии 18 (38%) потребовалась инвазивная вентиляция легких, и все, кроме 2, выжили, что отражает заметно уменьшенное бремя болезней от COVID-19 у детей по сравнению со взрослыми.Учитывая растущую распространенность инфекции среди населения в целом по всей Северной Америке, вполне вероятно, что в дальнейшем расширенный период выборки обнаружит более высокую распространенность госпитализации детей с COVID-19. Тем не менее, наша цель здесь - предоставить педиатрическому сообществу раннюю характеристику проявления и раннего клинического течения критически больных детей, инфицированных COVID-19.

В соответствии с несколькими другими первоначальными сообщениями о COVID-19 у детей, наше исследование показало, что клиническое течение COVID-19 было гораздо менее тяжелым, а результаты госпитализации у тяжелобольных детей были лучше, чем у взрослых.Как и у взрослых, в нашей серии сопутствующие заболевания были распространены у более чем 80% из 48 младенцев и детей, госпитализированных с серьезным заболеванием из-за COVID-19. Однако в этой серии исследований мы обнаружили, что наиболее распространенная сопутствующая патология была сложной с медицинской точки зрения, определяемой как дети, которые имели длительную зависимость от технической поддержки (включая трахеостомию), связанной с задержкой развития и / или генетическими аномалиями. Хотя при рассмотрении сопутствующих заболеваний трудно провести параллели между детьми и взрослыми, дети часто несут на себе последствия врожденных состояний, в отличие от взрослых, у которых сопутствующие заболевания часто приобретаются и могут быть связаны с образом жизни.Ожирение, которое обычно является приобретенным фактором риска, становится важным фактором риска для пациентов с COVID-19 и было зарегистрировано у 48% госпитализированных взрослых. 7 В нашей серии исследований ожирение было сопутствующим заболеванием, особенно у детей старшего возраста, хотя наши показатели были значительно ниже (20,5% детей в возрасте 6 лет и старше страдали ожирением).

Как и следовало ожидать, у большинства из этих пациентов наблюдались респираторные симптомы, но относительная доля таких пациентов (73%) оказалась ниже, чем в недавно опубликованной серии случаев у критически больных взрослых из Сиэтла, штат Вашингтон, региона. 8 , где острая гипоксическая дыхательная недостаточность присутствовала у всех пациентов, поступивших в отделения интенсивной терапии.Важная подгруппа пациентов в нашей серии имела лишь минимальные респираторные симптомы или их отсутствие, но другие важные симптомы, которые требовали госпитализации в ОИТН. К ним относятся вазоокклюзионные кризы на фоне серповидно-клеточной анемии, диабетический кетоацидоз, судороги и нарушение кровообращения. Несмотря на то, что появляется все больше анекдотических сообщений о заболевании COVID-19, проявляющемся симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта, включая боль в животе, только 1 ребенок из нашей серии представлен таким образом. Можно предположить, что если у более молодых пациентов с инфекцией COVID-19 преобладают предлежания со стороны желудочно-кишечного тракта, то они на самом деле могут быть связаны с более легкими клиническими проявлениями и, следовательно, обычно не могут служить основанием для госпитализации в ОИТ.

Из пациентов, которым требовалась какая-либо респираторная поддержка, 18 (38%) потребовалась эндотрахеальная или трахеостомическая вентиляция, а 3 все еще находились на ИВЛ в конце периода исследования. Вентиляция на животе, которая в некоторых центрах стала почти рутинной как у интубированных, так и у неинтубированных взрослых с дыхательной недостаточностью, использовалась у 2 пациентов в этой серии. У значительного меньшинства пациентов курс PICU был осложнен недостаточностью дополнительной системы органов. Одному пациенту с основной кардиомиопатией потребовалась вено-артериальная ЭКМО по поводу кардиогенного шока, и он все еще получал ЭКМО (4-й день ЭКМО) в конце периода исследования.Один пациент с мультисистемной органной недостаточностью (почечной, кровеносной и печеночной) получил плазмаферез. Ни один пациент не начал заместительную почечную терапию.

Нас могут осторожно обнадежить результаты госпитализации для пациентов из этой серии: общая смертность в отделениях интенсивной терапии в конце периода наблюдения составила менее 5% по сравнению с опубликованными показателями смертности от 50% до 62% среди взрослых, госпитализированных в отделения. ICU. 8 , 9 Однако, даже если мы исключим подгруппу пациентов с легкими или умеренными симптомами при поступлении, скорректированный уровень смертности (6%) останется низким по сравнению со взрослыми.

Несмотря на то, что в настоящее время нет основанных на доказательствах эффективных методов лечения COVID-19, насколько нам известно, мы отмечаем, что большинство младенцев и детей, поступивших в отделения интенсивной терапии интенсивной терапии в этой серии, получили как минимум 1 курс лечения, направленный на изменение течения инфекции. Подобно опыту взрослых на сегодняшний день, гидроксихлорохин был наиболее часто используемым агентом в нашей серии, либо отдельно, либо в комбинации с одним или несколькими другими агентами, включая азитромицин, противовирусный ремдисивир и антитело к рецептору интерлейкина-6 тоцилизумаб. 10 -12 Важно отметить, что Американское общество инфекционных заболеваний недавно рекомендовало ограничить любые предлагаемые методы лечения инфекции COVID-19 контекстом официальных клинических испытаний из-за постоянного отсутствия доказанной эффективности и , в некоторых случаях усиливаются опасения по поводу профилей побочных эффектов. 13

Наконец, важно подчеркнуть, что общее бремя инфекции COVID-19 у детей остается относительно низким по сравнению с сезонным гриппом.По состоянию на 28 апреля 2020 года CDC сообщает о 8 случаях смерти детей в возрасте 14 лет и младше, связанных с инфекцией COVID-19, в то время как до сих пор было зарегистрировано 169 смертей от гриппа у детей 14 лет и младше в течение сезона 2019-2020 гг. 81 из них произойдет в 2020 году. 14 , 15 Таким образом, до этого времени пандемии в Северной Америке дети продолжают сталкиваться с гораздо большим риском критического заболевания от гриппа, чем от COVID-19, что указывает на настоятельную необходимость для постоянного профилактического поддержания здоровья детей в это время.

У нашего исследования есть несколько ограничений. Во-первых, учитывая ограниченное количество эффективных тестов в Северной Америке на COVID-19 во время нашего исследования, возможно, что на наши результаты повлияла предвзятость установления. То есть госпитализированные тяжелобольные дети в течение этого периода выборки могли не пройти тестирование из-за отсутствия подозрений на заболевание, возможности тестирования или того и другого. Более того, хотя 15 детей все еще были госпитализированы в конце периода наблюдения, меньшинство (менее 20%) все еще серьезно или в критическом состоянии, и большинство из этих пациентов, которые ранее были интубированы, к тому времени были экстубированы или вернулись в их исходная респираторная поддержка.Ясно, однако, что ограниченный период последующего наблюдения в течение 7 дней для детей, госпитализированных в последнюю очередь из этой серии, не исключает возможности худших исходов в этой когорте. Кроме того, наша презентация экспериментальных методов лечения, представленных в этой серии тяжелобольных детей с COVID-19, носит чисто описательный характер и не предполагает какой-либо возможной пользы от этих методов лечения. Безопасное и эффективное лечение COVID-19 у тяжелобольных педиатрических пациентов еще предстоит продемонстрировать тщательными клиническими испытаниями.

Пандемия COVID-19 катастрофически повлияла на здоровье людей во всем мире. Насколько нам известно, это раннее многоцентровое перекрестное исследование является первым в своем роде исследованием в США и дополняет новые данные о младенцах и детях, инфицированных COVID-19. Мы обнаружили, что тяжесть заболевания у младенцев и детей с COVID-19 была намного меньше, чем у взрослых, при этом большинство ОИТН в Северной Америке не сообщали о детях, госпитализированных с этим заболеванием в течение периода исследования.Из тяжелобольных детей с COVID-19 более 80% имели серьезные долгосрочные сопутствующие заболевания. Общая выживаемость и исходы от критических заболеваний у младенцев и детей с COVID-19 в этой серии были намного лучше, чем сообщалось для взрослых пациентов. В настоящее время наши данные показывают, что дети подвергаются гораздо большему риску критического заболевания от гриппа, чем от COVID-19. Наши наблюдения обеспечивают важную платформу для дальнейших подробных исследований COVID-19 у детей с более широкими когортами и более длительными периодами наблюдения.

Принято к публикации: 29 апреля 2020 г.

Автор для корреспонденции: Лара С. Шекердемян, доктор медицины, Массачусетс, Техасская детская больница, Медицинский колледж Бейлора, 6651 Мейн-стрит, Хьюстон, Техас 77030 (lssheker @ texaschildrens. org).

Опубликован онлайн: 11 мая 2020 г. doi: 10.1001 / jamapediatrics.2020.1948

Вклад авторов: Д-р Шекердемян имел полный доступ ко всем данным в исследовании и берет на себя ответственность за целостность данных и точность анализа данных.

Концепция и дизайн исследования : Шекердемиан, Риггс, Холл, Макгуайр, Бернс.

Сбор, анализ или интерпретация данных : Шекердемиан, Махмуд, Вулф, Росс, Маккирнан, Хайдеманн, Клейнман, Сен, Холл, Пристли, МакГуайр, Букас, Шаррон, Бернс.

Составление рукописи : Шекердемян, Клейнман, Бернс.

Критический пересмотр рукописи на предмет важного интеллектуального содержания : Все авторы.

Статистический анализ : Шекердемян, Махмуд.

Административная, техническая или материальная поддержка : Риггс, Маккирнан, Хайдеманн, Клейнман, Холл, Пристли, Шаррон, Бернс.

Руководитель исследования : Пристли, Букас, Шаррон.

Раскрытие информации о конфликте интересов: Д-р Кляйнман получил грант от Управления служб здравоохранения. О других раскрытиях информации не сообщалось.

Информация о группе: В число участников международного сотрудничества PICU по COVID-19 входят: Канада: Детская больница Столлери, Эдмонтон, Альберта : Аллан де Кан, доктор медицины; BC Детская больница, Ванкувер, Британская Колумбия : Srinivas Murthy, MD; Детская больница Макмастера, Гамильтон, Онтарио : Карен Чунг, MB, MSc; Детская больница Восточного Онтарио, Оттава, Онтарио : Fuad Alnaji, MD; Госпиталь для больных детей, Торонто, Онтарио : Энн Мари Гержериан, доктор медицины; Университетская больница Сент-Жюстин, Монреаль, Квебек : Женевьев Дюпон, доктор медицины, магистр; и Centre Mère-Enfant Soleil du CHU de Québec, Квебек, Квебек : Мэтью Вайс, доктор медицины; США: Детская больница Баннера Кардона, Феникс, Аризона : Юнис Юн, доктор медицины; Детская больница Феникса, Феникс, Аризона : Джошуа Кох, доктор медицины; Детская больница Лос-Анджелеса, Лос-Анджелес, Калифорния : Хосе Пинеда, доктор медицины, MSCI; Детская больница Рэди, Сан-Диего, Калифорния : Хелен Харви, доктор медицинских наук; Детская больница Бениоффа, Сан-Франциско, Калифорния : Джеффри Файнман, доктор медицины; Детская больница Колорадо, Аврора : Тодд Карпентер, доктор медицины; Университет Айовы, штат Айова : Элизабет Ньюэлл, доктор медицины; Медицинский центр Университета Тафтса, Бостон, Массачусетс : Лиза Делсиньор, доктор медицины; Мемориальный медицинский центр Массачусетского университета, Вустер : Скотт Бейтман, доктор медицины; Клиника Майо, Рочестер, Миннесота : Yu Kawai, MD; Детская больница и медицинский центр, Омаха, Небраска : Сидхарт Махапатра, доктор медицины, доктор философии; Медицинский центр Дартмут-Хичкок, Ливан, Нью-Гэмпшир : Келли Корбетт, доктор медицины; Университетская больница Роберта Вуда Джонсона, Нью-Брансуик, Нью-Джерси : Hariprem Rajasekhar, MD; Детский медицинский центр Коэна, Нью-Йорк, Нью-Йорк : Тодд Свеберг, доктор медицины; Медицинский центр Университета Дьюка, Дарем, Северная Каролина : Алекс Ротта, доктор медицины; Медицинский центр детской больницы Цинциннати, Цинциннати, Огайо : Эрика Сталец, доктор медицины; Орегонский университет здоровья и науки, Портленд : Эйлин Кирби, доктор медицины; Детская больница Питтсбурга, Питтсбург, Пенсильвания : Радж Анеха, доктор медицины; Детская больница Джанет Вайс, Данвилл, Пенсильвания : Ричард Ламберт, доктор медицины; Государственная детская больница Пенсильвании, Херши, Пенсильвания : Гэри Сеневива, доктор медицины; Центр медицинских наук Университета Теннесси, Мемфис : Самир Шах, доктор медицины; Детская больница Вандербильта, Нэшвилл, Теннесси : Кэти Бойл, доктор медицины; Юго-Западный университет Техаса, Даллас : Синди Дарнелл-Боуэнс, доктор медицины; Медицинский центр Университета Юты, Солт-Лейк-Сити : Джилл Суини, доктор медицины, магистр делового администрирования; Детская больница Ричмонда в VCU, Ричмонд, Вирджиния : Алия О’Мира, доктор медицины; и Inova Medical Group, Фолс-Черч, Вирджиния. : Хайди Далтон, доктор медицины.

Дополнительные взносы: Мы благодарим всех наших североамериканских сотрудников, участвующих в Международном сотрудничестве по борьбе с COVID-19 PICU.

2. Медицинский университет Джона Хопкинса. Информационная панель COVID-19 Центра системных наук и инженерии (CSSE) Университета Джонса Хопкинса (JHU). По состоянию на 28 апреля 2020 г. https://coronavirus.jhu.edu/map.html3.Wu Z, МакГуган JM. Характеристики и важные уроки вспышки коронавирусной болезни 2019 г. (COVID-19) в Китае: краткое изложение отчета Китайского центра по контролю и профилактике заболеваний о 72314 случаях. ЯМА . 2020; 323 (13): 1239-1242. DOI: 10.1001 / jama.2020.2648PubMedGoogle ScholarCrossref 7.Garg S, Ким L, Уитакер М, и другие; Центры США по контролю и профилактике заболеваний. Частота госпитализаций и характеристики пациентов, госпитализированных с лабораторно подтвержденным коронавирусным заболеванием, 2019 г. - COVID-NET, 14 штатов, 1-30 марта 2020 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020; 69 (15): 458-464. DOI: 10.15585 / mmwr.mm6915e3PubMedGoogle ScholarCrossref 8.Бхатраджу PK, Ghassemieh Би Джей, Николс М, и другие. Covid-19 у тяжелобольных пациентов в районе Сиэтла - серия случаев. N Engl J Med . Опубликовано в Интернете 20 марта 2020 г. doi: 10.1056 / NEJMoa2004500PubMedGoogle Scholar9.Yang X, Yu Y, Xu J, и другие. Клиническое течение и исходы тяжелобольных пациентов с пневмонией SARS-CoV-2 в Ухане, Китай: одноцентровое ретроспективное обсервационное исследование. Ланцет Респир Мед .Опубликовано в Интернете 24 февраля 2020 г. doi: 10.1016 / S2213-2600 (20) 30079-5PubMedGoogle Scholar11.Costanzo M, De Giglio MAR, Ровьелло GN. SARS-CoV-2: недавние сообщения о противовирусной терапии на основе лопинавира / ритонавира, дарунавира / умифеновира, гидроксихлорохина, ремдесивира, фавипиравира и других препаратов для лечения нового коронавируса. Курр Мед Хим . Опубликовано в Интернете 16 апреля 2020 г. doi: 10.2174 / 0929867327666200416131117PubMedGoogle Scholar12.Di Giambenedetto S, Чиккулло А, Боргетти А, и другие; Группа GEMELLI ПРОТИВ COVID-19.Использование тоцилизумаба не по назначению у пациентов с инфекцией SARS-CoV-2. J Med Virol . Опубликовано в Интернете 16 апреля 2020 г. doi: 10.1002 / jmv.25897PubMedGoogle Scholar

Стратегия, которая исправит здравоохранение

В сфере здравоохранения времена обычной работы закончились. Во всем мире каждая система здравоохранения борется с растущими затратами и неравномерным качеством, несмотря на тяжелую работу хорошо подготовленных клиницистов с благими намерениями. Руководители здравоохранения и лица, определяющие политику, испробовали бесчисленное количество дополнительных исправлений - атаковать мошенничество, уменьшить количество ошибок, обеспечить соблюдение практических рекомендаций, сделать пациентов более «потребителями», внедрить электронные медицинские записи, - но ни одно из них не имело большого эффекта.

Пришло время принципиально новой стратегии.

В основе своей - максимизация ценности для пациентов: то есть достижение наилучших результатов при минимальных затратах. Мы должны отойти от системы здравоохранения, ориентированной на предложение, организованной вокруг того, что делают врачи, к системе, ориентированной на пациента, организованной вокруг того, что нужно пациентам. Мы должны сместить акцент с объема и прибыльности предоставляемых услуг - визитов к врачу, госпитализации, процедур и тестов - на результаты, достигнутые пациентами.И мы должны заменить сегодняшнюю фрагментированную систему, в которой каждый местный поставщик предлагает полный спектр услуг, на систему, в которой услуги для определенных медицинских состояний сосредоточены в медицинских организациях и в нужных местах для оказания высококачественной помощи.

Выполнение этой трансформации - это не отдельный шаг, а всеобъемлющая стратегия. Мы называем это «повесткой дня ценностей». Это потребует реструктуризации того, как оказание медицинской помощи организовано, измеряется и возмещается. В 2006 году Майкл Портер и Элизабет Тейсберг представили программу ценностей в своей книге «Новое определение здравоохранения».С тех пор, благодаря нашим исследованиям и работе тысяч руководителей здравоохранения и академических исследователей по всему миру, были разработаны инструменты для реализации повестки дня, и их внедрение поставщиками и другими организациями быстро распространяется.

Переход к здравоохранению, основанному на ценностях, идет полным ходом. Некоторые организации все еще находятся на стадии пилотных проектов и инициатив в отдельных областях практики. Другие организации, такие как клиника Кливленда и немецкая клиника Schön Klinik, предприняли масштабные изменения, затрагивающие несколько компонентов программы ценностей.Результатом стало заметное улучшение результатов и эффективности, а также рост доли рынка.

Больше нет сомнений в том, как повысить ценность ухода. Вопрос в том, какие организации будут лидерами и как быстро другие могут последовать за ними? Не следует недооценивать задачу превращения в организацию, основанную на ценностях, учитывая укоренившиеся интересы и практику многих десятилетий. Это преобразование должно происходить изнутри. Только врачи и организации-поставщики могут внедрить набор взаимозависимых шагов, необходимых для повышения ценности, потому что в конечном итоге ценность определяется тем, как применяется медицина.Однако все остальные участники системы здравоохранения должны сыграть свою роль. Пациенты, страховые компании, работодатели и поставщики могут ускорить преобразование - и все получат от этого большую пользу.

Определение цели

Первым шагом в решении любой проблемы является определение правильной цели. Усилия по реформированию здравоохранения тормозятся отсутствием ясности в отношении цели или даже стремлением к неверной цели. Узкие цели, такие как улучшение доступа к медицинской помощи, сдерживание затрат и увеличение прибыли, отвлекали.Доступ к плохому уходу не является целью, и при этом не происходит снижение затрат за счет качества. Сегодня увеличение прибыли несовместимо с интересами пациентов, потому что прибыль зависит от увеличения объема услуг, а не от получения хороших результатов.

В сфере здравоохранения главной целью для поставщиков, а также для всех других заинтересованных сторон должно быть повышение ценности для пациентов, где ценность определяется как достигнутые результаты в отношении здоровья, которые имеют значение для пациентов, по сравнению с затратами на достижение этих результатов.Повышение ценности требует либо улучшения одного или нескольких результатов без увеличения затрат, либо снижения затрат без ущерба для результатов, либо того и другого. Неспособность улучшить ценность означает, в общем, неудачу.

Принятие цели создания ценности на уровне высшего руководства и совета директоров имеет важное значение, поскольку программа создания ценности требует фундаментального отхода от прошлого. Хотя медицинские организации никогда не были против , улучшающих результаты, их основное внимание было сосредоточено на увеличении объемов и поддержании прибыльности.Несмотря на благородные заявления о миссии, настоящая работа по повышению стоимости остается незавершенной. Унаследованные подходы к доставке и платежные структуры, которые оставались в основном неизменными на протяжении десятилетий, усугубили проблему и привели к созданию системы с неустойчивым качеством и непосильными затратами.

Все это сейчас меняется. Столкнувшись с серьезным давлением, требующим сдерживания затрат, плательщики агрессивно сокращают возмещения и, наконец, переходят от платы за услуги к возмещению расходов по результатам. В U.S., растущий процент пациентов покрывается программами Medicare и Medicaid, которые возмещают расходы на небольшую долю от уровня частного плана. Это давление вынуждает все больше независимых больниц присоединяться к системам здравоохранения, а все больше врачей уходят из частной практики и становятся наемными работниками больниц. (Для получения дополнительной информации см. Боковую панель «Зачем менять сейчас?») Переход не будет ни линейным, ни быстрым, и мы вступаем в длительный период, в течение которого провайдеры будут работать по нескольким моделям оплаты с различной степенью подверженности риску.

В этой среде провайдерам нужна стратегия, выходящая за рамки традиционного снижения затрат и отвечающая новым моделям оплаты. Если поставщики услуг смогут улучшить результаты лечения пациентов, они смогут сохранить или увеличить свою долю на рынке. Если они смогут повысить эффективность оказания первоклассной помощи, они будут входить в любое обсуждение контрактов с позиции силы. Те поставщики, которые увеличивают стоимость, будут наиболее конкурентоспособными. Организации, которым не удается повысить ценность, какими бы престижными и влиятельными они ни казались сегодня, могут столкнуться с растущим давлением.Точно так же медицинские страховые компании, которые не спешат принять и поддержать программу ценностей - например, не отдавая предпочтение поставщикам ценных услуг, - потеряют подписчиков перед теми, кто это делает.

Стратегия трансформации стоимости

Стратегическая программа перехода к системе оказания высококачественной медицинской помощи состоит из шести компонентов. Они взаимозависимы и подкрепляют друг друга; как мы увидим, прогресс будет проще и быстрее всего, если они будут продвигаться вместе. (См. Выставку «Программа ценностей.”)

Нынешняя структура оказания медицинской помощи сохраняется на протяжении десятилетий, поскольку опирается на собственный набор взаимоусиливающих элементов: организация по специальности с независимыми частнопрактикующими врачами; измерение «качества», определяемого как соответствие процессу; учет затрат, основанный не на затратах, а на начислениях; оплата услуг по специальностям с повсеместным перекрестным субсидированием; системы доставки с дублированием линий обслуживания и небольшой интеграцией; фрагментация популяций пациентов, так что у большинства поставщиков услуг нет критических масс пациентов с данным заболеванием; разнесенные ИТ-системы по медицинским специальностям; и другие.Эта взаимосвязанная структура объясняет, почему нынешняя система так устойчива к изменениям, почему последовательные шаги не имели большого влияния (см. Врезку «Никаких волшебных пуль») и почему одновременный прогресс по нескольким компонентам стратегической повестки дня так полезен.

Компоненты стратегической повестки дня не являются теоретическими или радикальными. Все они в той или иной степени уже реализуются в различных организациях, от ведущих академических медицинских центров до больниц социальной защиты.Однако ни одна организация еще не разработала полноценную повестку дня для всей своей практики. В каждой организации есть возможности для улучшения ценности для пациентов - и так будет всегда.

1: Организовать в интегрированные практические подразделения (IPU)

В основе трансформации ценностей лежит изменение организации работы врачей по оказанию помощи. Первый принцип структурирования любой организации или бизнеса - это организация вокруг клиента и потребностей. В здравоохранении это требует перехода от сегодняшней разрозненной организации по специализированным отделениям и дискретному обслуживанию к организации, ориентированной на состояние здоровья пациента. Мы называем такую ​​структуру интегрированной практикой. В IPU специальная группа, состоящая как из клинического, так и из доклинического персонала, обеспечивает полный цикл лечения состояния пациента.

IPU лечат не только заболевание, но и связанные с ним состояния, осложнения и обстоятельства, которые обычно возникают вместе с ним, например, заболевания почек и глаз для пациентов с диабетом или паллиативную помощь для пациентов с метастатическим раком. IPU не только обеспечивают лечение, но и берут на себя ответственность за привлечение пациентов и их семей к уходу - например, путем предоставления образования и консультирования, поощрения соблюдения протоколов лечения и профилактики и поддержки необходимых поведенческих изменений, таких как отказ от курения или потеря веса.

В IPU персонал регулярно работает вместе как одна команда для достижения общей цели: максимизировать общие результаты пациента как можно эффективнее. Они хорошо разбираются в этом состоянии, знают друг друга, доверяют друг другу и легко координируют свои действия, чтобы минимизировать потерю времени и ресурсов. Они встречаются часто, официально и неформально, и анализируют данные о своей работе. Вооруженные этими данными, они работают над улучшением медицинской помощи, устанавливая новые протоколы и разрабатывая лучшие или более эффективные способы взаимодействия с пациентами, включая групповые посещения и виртуальные взаимодействия.В идеале члены МПС располагаются в одном месте, чтобы облегчить общение, сотрудничество и эффективность для пациентов, но они работают как одна команда, даже если они базируются в разных местах. (См. Врезку «Что такое интегрированное практическое подразделение?»)

Возьмем, к примеру, уход за пациентами с болью в пояснице - одной из наиболее распространенных и дорогостоящих причин инвалидности. В преобладающем подходе пациенты получают частичную помощь от различных типов врачей, обычно в нескольких разных местах, которые функционируют больше как спонтанно собранная «бригада», чем как единое целое.Один пациент может начать лечение с терапевта, а другие - с ортопеда, невролога или ревматолога. Что будет дальше, непредсказуемо. Пациентов могут направить к еще одному врачу или физиотерапевту. Они могут пройти рентгенологическое обследование (это может произойти в любой момент - даже до посещения врача). Каждая встреча отделена от других, и никто не координирует уход. Дублирование усилий, задержки и неэффективность почти неизбежны.Поскольку никто не измеряет исходы пациентов, сколько времени занимает процесс или сколько стоит лечение, ценность лечения никогда не повышается.

Влияние на стоимость IPU поразительно. По сравнению со средними показателями по региону, пациенты клиники позвоночника Вирджинии Мейсон пропускают меньше рабочих дней (4,3 против 9 за один эпизод) и нуждаются в меньшем количестве посещений физиотерапевта (4,4 против 8,8).

Сравните это с подходом, принятым МПС в Медицинском центре Вирджинии Мейсон в Сиэтле. Пациенты с болью в пояснице звонят по одному центральному номеру телефона (206-41-SPINE), и большинство из них можно увидеть в тот же день. «Команда позвоночника» объединяет физиотерапевта с врачом, имеющим сертификаты в области физической медицины и реабилитации, и пациенты обычно обращаются к обоим при первом посещении. Те, у кого есть серьезные причины боли в спине (например, злокачественное новообразование или инфекция), быстро выявляются и вводятся в процесс, предназначенный для решения конкретного диагноза. Другим пациентам потребуется операция, и для этого начнется процесс. Однако для большинства пациентов физиотерапия является наиболее эффективным следующим вмешательством, и их лечение часто начинается в тот же день.

Вирджиния Мейсон не решила проблему беспорядочного ухода за больными, наняв координаторов, чтобы помочь пациентам ориентироваться в существующей системе - «решение», которое не работает. Скорее, он устранил хаос, создав новую систему, в которой лица, осуществляющие уход, работают вместе интегрированно. Влияние на стоимость было поразительным. По сравнению со средними показателями по региону, пациенты клиники позвоночника Вирджинии Мейсон пропускают меньше рабочих дней (4,3 против 9 за один эпизод) и нуждаются в меньшем количестве посещений физиотерапевта (4,4 против 8. 8). Кроме того, с момента открытия клиники в 2005 году использование МРТ для оценки боли в пояснице сократилось на 23%, даже несмотря на улучшение результатов. Более качественный уход фактически снизил затраты, и мы вернемся к этому вопросу позже. Вирджиния Мейсон также увеличила доход за счет повышения производительности, вместо того, чтобы полагаться на большее количество платных посещений, чтобы увеличить доход от ненужных или дублирующих тестов и ухода. Клиника принимает около 2300 новых пациентов в год по сравнению с 1404 при старой системе, и это делается в том же помещении и с тем же количеством сотрудников.

Везде, где существуют IPU, мы находим аналогичные результаты - более быстрое лечение, лучшие результаты, более низкие затраты и, как правило, увеличение доли рынка в этом состоянии. Но таких результатов можно добиться только за счет реструктуризации работы. Простое размещение сотрудников в одном здании или установка вывески с объявлением о Центре передового опыта или об институте не окажут большого влияния.

Изначально

IPU использовались для лечения определенных заболеваний, таких как рак груди и замена суставов.Сегодня IPU, связанные с состоянием, быстро распространяются во многих областях оказания неотложной и хронической помощи, от трансплантации органов до ухода за плечом и психических заболеваний, таких как расстройства пищевого поведения.

Дополнительная литература

Недавно мы применили модель IPU к первичной медико-санитарной помощи (см. Майкл Э. Портер, Эрика А. Пабо и Томас Х. Ли, «Redesigning Primary Care», Health Affairs, March 2013). По самой своей природе первичная медико-санитарная помощь является целостной, касающейся всех состояний здоровья и потребностей пациента.Сегодняшняя практика первичной медико-санитарной помощи применяет общую организационную структуру для ведения очень широкого круга пациентов, от здоровых взрослых до слабых пожилых людей. Сложность удовлетворения их разнородных потребностей очень затруднила повышение ценности в первичной медико-санитарной помощи - например, разнородные потребности делают измерение результатов практически невозможным.

В первичной медико-санитарной помощи IPU представляют собой многопрофильные бригады, организованные для обслуживания групп пациентов со схожими потребностями в первичной и профилактической помощи - например, пациентов со сложными хроническими заболеваниями, такими как диабет, или пожилых пациентов с ограниченными возможностями.Разным группам пациентов требуются разные бригады, разные типы услуг и даже разные места оказания помощи. Им также требуются услуги, направленные на непосредственное рассмотрение решающей роли изменения образа жизни и профилактической помощи в результатах и ​​затратах, и эти услуги должны быть адаптированы к общим обстоятельствам пациентов. Внутри каждой группы пациентов может быть создана соответствующая клиническая команда, профилактические услуги и обучение для повышения ценности, а результаты станут измеримыми.

Этот подход уже начинает применяться к пациентам из группы высокого риска и с высокими затратами через так называемые медицинские дома, ориентированные на пациента. Но возможность существенно повысить ценность первичной медико-санитарной помощи гораздо шире. Например, в компании Geisinger Health System в Пенсильвании в уходе за пациентами с хроническими заболеваниями, такими как диабет и сердечные заболевания, участвуют не только врачи и другие клиницисты, но и фармацевты, которые несут основную ответственность за соблюдение и корректировку лекарств. Включение фармацевтов в бригады привело к меньшему количеству инсультов, ампутаций, посещений отделений неотложной помощи и госпитализаций, а также к повышению эффективности в отношении других исходов, важных для пациентов.

2: Измерение результатов и затрат для каждого пациента

Для быстрого улучшения в любой области требуется оценка результатов - известный принцип менеджмента. Команды улучшаются и преуспевают, отслеживая прогресс с течением времени и сравнивая свою производительность с результатами коллег внутри и за пределами своей организации. Действительно, тщательное измерение ценности (результатов и затрат), возможно, является самым важным шагом в улучшении здравоохранения. Где бы мы ни наблюдали систематическое измерение результатов в области здравоохранения, независимо от страны, мы видим, что эти результаты улучшаются.

Однако реальность такова, что подавляющее большинство поставщиков медицинских услуг (и страховых компаний) не отслеживают ни результаты, ни затраты по состоянию здоровья для отдельных пациентов. Например, хотя во многих учреждениях есть «центры боли в спине», немногие могут рассказать вам о результатах их пациентов (например, о времени их возвращения к работе) или о фактических ресурсах, используемых для лечения этих пациентов в течение всего цикла лечения. Эта удивительная правда во многом объясняет, почему десятилетия реформ здравоохранения не изменили траекторию ценности в системе.

Когда выполняется измерение результатов , оно редко выходит за рамки отслеживания нескольких областей, таких как смертность и безопасность. Вместо этого «измерение качества» тяготеет к наиболее легко измеряемым и наименее спорным показателям. Большинство показателей «качества» не измеряют качество; скорее, это меры процесса, которые фиксируют соблюдение практических рекомендаций. Оценки HEDIS (набор данных и информации об эффективности здравоохранения) полностью состоят из показателей процесса, а также простых для измерения клинических показателей, которые не соответствуют фактическим результатам.В случае диабета, например, медработники измеряют надежность своих проверок холестерина ЛПНП и уровней гемоглобина A1c, даже несмотря на то, что на самом деле для пациентов важно то, могут ли они потерять зрение, нуждаться в диализе, перенести сердечный приступ или инсульт или перенести ампутация. Немногие медицинские организации пока оценивают, как их пациенты с диабетом достигают всех важных результатов.

Неудивительно, что общественность остается безразличной к показателям качества, которые могут оценивать надежность и репутацию поставщика, но мало говорят о том, как на самом деле делают его пациенты.Единственно верные критерии качества - это результаты, которые важны для пациентов. И когда эти результаты собираются и публикуются, поставщики услуг сталкиваются с огромным давлением - и сильными стимулами - с целью улучшения и внедрения передовых практик, что приведет к улучшению результатов. Возьмем, к примеру, Закон об успешности и сертификации клиник по лечению бесплодия от 1992 года, согласно которому все клиники, выполняющие процедуры вспомогательных репродуктивных технологий, в частности экстракорпоральное оплодотворение, предоставляли в Центры по контролю за заболеваниями свои показатели живорождений и другие показатели.После того, как CDC начал публично сообщать эти данные, в 1997 году были быстро приняты улучшения в этой области, и показатели успеха для всех клиник, больших и малых, неуклонно улучшались. (См. Выставку «Измерение результатов и отчетность по стимулированию улучшения».)

Измерение результатов, важных для пациентов.

Результаты следует оценивать по состоянию здоровья (например, диабет), а не по специальности (подиатрия) или вмешательству (обследование глаз). Результаты должны охватывать полный цикл лечения данного заболевания и отслеживать состояние здоровья пациента после завершения лечения.Результаты, которые имеют значение для пациентов с определенным заболеванием, делятся на три уровня. (Подробнее см. Статью Майкла Портера «Измерение результатов для здоровья: иерархия результатов», Медицинский журнал Новой Англии, декабрь 2010 г.) Уровень 1 включает в себя достигнутый статус здоровья. Конечно, пациентов волнует уровень смертности, но они также обеспокоены своим функциональным статусом. В случае лечения рака простаты, например, пятилетняя выживаемость обычно составляет 90% или выше, поэтому пациенты больше заинтересованы в эффективности их поставщиков в отношении важных функциональных результатов, таких как недержание мочи и сексуальная функция, где варьируется между поставщиками. намного лучше.

Результаты уровня 2 связаны с характером цикла ухода и восстановления. Например, высокие показатели повторной госпитализации и частые «приходы в норму» в отделениях неотложной помощи на самом деле не могут ухудшить долгосрочную выживаемость, но они дороги и разочаровывают как поставщиков, так и пациентов. Уровень дискомфорта во время ухода и время, необходимое для возвращения к нормальной деятельности, также имеют большое значение для пациентов. Значительные задержки перед посещением специалиста по поводу потенциально опасной жалобы могут вызвать ненужное беспокойство, в то время как задержки в начале лечения продлевают возвращение к нормальной жизни.Даже когда функциональные результаты эквивалентны, пациенты, чей процесс лечения является своевременным и свободным от хаоса, путаницы и ненужных неудач, получают гораздо лучший уход, чем те, кто сталкивается с задержками и проблемами на этом пути.

Результаты Уровня 3 относятся к устойчивости здоровья. Замена тазобедренного сустава на два года хуже, чем на 15 лет, как с точки зрения пациента, так и с точки зрения врача.

Измерение полного набора важных результатов необходимо для лучшего удовлетворения потребностей пациентов.Это также один из самых мощных инструментов снижения затрат на здравоохранение. Если функциональные результаты Уровня 1 улучшаются, затраты неизменно снижаются. Если какие-либо результаты Уровня 2 или 3 улучшаются, затраты неизменно снижаются. Например, исследование в Германии в 2011 году показало, что годовые затраты на последующее наблюдение после полной замены тазобедренного сустава были на 15% ниже в больницах с исходами выше среднего, чем в больницах с исходами ниже среднего, и на 24% ниже, чем в очень низких. -объемные больницы, в которых провайдеры имеют относительно небольшой опыт замены тазобедренного сустава.Не имея возможности постоянно измерять важные результаты, мы теряем, пожалуй, самый мощный рычаг снижения затрат.

За последние полдюжины лет все больше провайдеров начали применять истинное измерение результатов. В результате улучшилась репутация многих лидеров и их доля на рынке. Появляется желанная конкуренция, чтобы стать наиболее полным и прозрачным поставщиком услуг по измерению результатов.

Дополнительная литература

Клиника Кливленда является одним из таких пионеров, впервые опубликовавшим свои данные о смертности при кардиохирургических операциях, а затем потребовав измерения результатов во всей организации. Сегодня клиника издает 14 различных «книг результатов», в которых отражена эффективность лечения растущего числа заболеваний (например, рака, неврологических и сердечных заболеваний). Диапазон измеряемых результатов остается ограниченным, но клиника расширяет свои усилия, и другие организации следуют ее примеру. На индивидуальном уровне IPU начинают усилия многочисленные провайдеры. В Центре позвоночника Дартмута-Хичкока, например, теперь публикуются оценки пациентов по боли, физическому состоянию и инвалидности для хирургического и нехирургического лечения через три, шесть, 12 и 24 месяца для каждого типа заболевания нижней части спины.

Провайдеры улучшают свое понимание того, какие результаты следует измерять и как собирать, анализировать и сообщать данные о результатах. Например, некоторые из наших коллег из Partners HealthCare в Бостоне тестируют инновационные технологии, такие как планшетные компьютеры, веб-порталы и телефонные интерактивные системы, для сбора данных о результатах от пациентов после кардиохирургических операций или тех, кто живет с хроническими заболеваниями, такими как диабет. Результаты также начинают учитываться в режиме реального времени в процессе оказания помощи, что позволяет поставщикам услуг отслеживать прогресс во время взаимодействия с пациентами.

Чтобы ускорить всестороннее и стандартизованное измерение результатов в глобальном масштабе, мы недавно соучредили Международный консорциум по измерению результатов в отношении здоровья. ICHOM разрабатывает минимальные наборы результатов в зависимости от состояния здоровья, опираясь на международные регистры и передовой опыт поставщиков услуг. Он объединяет клинических лидеров со всего мира для разработки стандартных наборов результатов, а также собирает и распространяет передовой опыт в области сбора, проверки и отчетности данных о результатах.Подобно тому, как железные дороги сошлись на стандартной ширине колеи, а телекоммуникационная отрасль - на стандартах, позволяющих обмен данными, поставщики медицинских услуг во всем мире должны последовательно измерять результаты по условиям, чтобы обеспечить универсальное сравнение и стимулировать быстрое улучшение.

Измерение стоимости лечения.

Для области, в которой высокая стоимость является всеобъемлющей проблемой, отсутствие точной информации о затратах в сфере здравоохранения просто поразительно. Мало кто из врачей знает, сколько стоит каждый компонент лечения, не говоря уже о том, как затраты соотносятся с достигнутыми результатами.В большинстве медицинских организаций практически нет точной информации о стоимости полного цикла оказания помощи пациенту с тем или иным заболеванием. Вместо этого большинство систем учета затрат в больницах основаны на отделениях, а не на пациентах, и предназначены для выставления счетов за транзакции, возмещаемые по контрактам с оплатой за услуги. В мире, где комиссии продолжают расти, это имеет смысл. Существующие системы также подходят для составления общего бюджета отделения, но они предоставляют только приблизительные и вводящие в заблуждение оценки фактических затрат на обслуживание отдельных пациентов и состояний.Например, распределение затрат часто основывается на затратах, а не на фактических затратах. Поскольку поставщики медицинских услуг сталкиваются с растущим давлением с целью снижения затрат и отчетности о результатах, существующие системы полностью неадекватны.

Существующие системы калькуляции затрат подходят для общего бюджетирования отделения, но они предоставляют только приблизительные и вводящие в заблуждение оценки фактических затрат на обслуживание отдельных пациентов и состояний.

Чтобы определить ценность, поставщики медицинских услуг должны измерять затраты на уровне медицинского состояния, отслеживая расходы, связанные с лечением состояния в течение полного цикла оказания помощи.Это требует понимания ресурсов, используемых при уходе за пациентом, включая персонал, оборудование и помещения; стоимость мощности поставки каждого ресурса; а также вспомогательные расходы, связанные с уходом, такие как ИТ и администрирование. Затем стоимость лечения заболевания можно сравнить с достигнутыми результатами.

Лучший метод понимания этих затрат - это расчет затрат на основе операций по времени, TDABC. Хотя на сегодняшний день он редко используется в здравоохранении, он начинает распространяться. Там, где применяется TDABC, он помогает поставщикам найти множество способов существенно снизить затраты без негативного влияния на результаты (а иногда даже их улучшения).Поставщики услуг достигают экономии 25% или более, используя такие возможности, как более эффективное использование производственных мощностей, более стандартизованные процессы, лучшее соответствие навыков персонала задачам, размещение медицинской помощи в учреждениях наиболее экономичного типа и многие другие.

Например, Вирджиния Мейсон обнаружила, что для хирурга-ортопеда или другого процедурного специалиста требуется 4 доллара в минуту для оказания услуги, 2 доллара для терапевта общего профиля и 1 доллар или меньше для практикующей медсестры или физиотерапевта.В свете этих различий в стоимости чрезвычайно важно сосредоточить время самых дорогих сотрудников на работе, в которой используются все их навыки. (Подробнее см. Статью Роберта Каплана и Майкла Портера «Как преодолеть кризис затрат в здравоохранении», HBR, сентябрь 2011 г.)

Не понимая истинных затрат на лечение состояний пациентов, не говоря уже о том, как затраты связаны с результатами, организации здравоохранения летают вслепую, решая, как улучшить процессы и изменить структуру оказания помощи.Клиницисты и администраторы борются за произвольные сокращения, а не работают вместе над повышением ценности лечения. Поскольку правильные данные о затратах имеют решающее значение для преодоления множества препятствий, связанных с устаревшими процессами и системами, мы часто говорим скептически настроенным клиническим руководителям: «Учет затрат - ваш друг». Понимание истинных затрат, наконец, позволит клиницистам работать с администраторами над повышением ценности медицинской помощи - фундаментальной цели организаций здравоохранения.

3: Переход на пакетные платежи за циклы ухода

Ни одна из доминирующих моделей оплаты в здравоохранении - глобальное подушевое регулирование и плата за услуги - напрямую не способствует повышению ценности медицинской помощи. Глобальный подушный платеж, единый платеж для покрытия всех потребностей пациента, вознаграждает поставщиков за меньшие расходы, но не специально для улучшения результатов или ценности. Он также отделяет оплату от того, что поставщики могут напрямую контролировать. Плата за услуги парами оплачивается тем, что поставщики могут контролировать - сколько из своих услуг, таких как сканирование МРТ, они предоставляют, - но не в отношении общей стоимости или результатов. Провайдеры получают вознаграждение за увеличение объема, но это не обязательно увеличивает ценность.

Платежный подход, лучше всего согласованный со стоимостью, представляет собой пакетный платеж, который покрывает полный цикл лечения острых заболеваний, общую помощь при хронических состояниях в течение определенного периода (обычно год) или первичную и профилактическую помощь для определенной группы пациентов ( здоровые дети, например).Хорошо продуманные пакетные платежи напрямую стимулируют командную работу и ценный уход. Оплата привязана к общему уходу за пациентом с определенным заболеванием, согласовывая оплату с тем, что команда может контролировать. Поставщики выигрывают от повышения эффективности при сохранении или улучшении результатов.

Надежные комбинированные модели оплаты должны включать: корректировку степени серьезности или соответствие критериям критериям только для пациентов; гарантии ухода, согласно которым поставщик несет ответственность за предотвратимые осложнения, такие как инфекции после операции; положения о стоп-лоссах, снижающие риск событий с необычно высокой стоимостью; и обязательная отчетность о результатах.

Правительства, страховые компании и системы здравоохранения во многих странах переходят на использование комплексных подходов к оплате. Например, в 2009 году Совет графства Стокгольм инициировал такую ​​программу для полной замены тазобедренного и коленного суставов у относительно здоровых пациентов. Результатом стали более низкие затраты, более высокая степень удовлетворенности пациентов и улучшение некоторых результатов. В Германии пакетные платежи за стационарное лечение в больнице, объединяющие все гонорары врачей и другие расходы, в отличие от моделей оплаты в США.S. - помогли удержать средний платеж за госпитализацию на уровне ниже 5000 долларов (по сравнению с более чем 19 000 долларов в США, хотя пребывание в больнице в Германии в среднем на 50% дольше). К особенностям немецкой системы относятся гарантии медицинского обслуживания, согласно которым больница несет ответственность за расходы на повторную госпитализацию, связанные с первоначальным лечением.

В США пакетные платежи стали нормой при лечении трансплантации органов. Здесь обязательная отчетность о результатах сочетается с пакетами для усиления внимания команды, ускорения распространения инноваций и быстрого улучшения результатов.Поставщики, которые использовали пакетные подходы, рано выиграли. Программа UCLA по пересадке почки, например, резко выросла после того, как в 1986 году была впервые предложена комплексная ценовая договоренность с Kaiser Permanente, и вскоре после этого был предложен подход к оплате всем своим плательщикам. Его результаты являются одними из лучших в национальном масштабе, и доля UCLA на рынке трансплантации органов значительно увеличилась.

Работодатели также используют пакетные платежи. В этом году Walmart представил программу, в которой она поощряет сотрудников, которым требуется кардиохирургия, позвоночник и некоторые другие операции, получать помощь у одного из шести поставщиков услуг по всей стране, каждый из которых имеет большой объем и послужной список отличных результатов: Клиника Кливленда Гейзингер, клиника Мэйо, больница Милосердия (в Спрингфилде, штат Миссури), Scott & White и Вирджиния Мейсон.Больницам возмещается медицинское обслуживание в виде единой пакетной платы, которая включает в себя все расходы на врача и больницы, связанные как с стационарным, так и с амбулаторным до- и послеоперационным уходом. Сотрудники не несут личных расходов по уходу за ними - проезд, проживание и питание пациента и лица, осуществляющего уход, предоставляются, если операция проводится в одном из центров передового опыта. Программа находится в зачаточном состоянии, но ожидается, что Walmart и другие крупные работодатели будут расширять такие программы, чтобы повысить ценность для своих сотрудников, и будут стимулировать сотрудников к их использованию.Опытные работодатели поняли, что они должны выйти за рамки мер по сдерживанию расходов и укреплению здоровья, таких как доплата и наличие на месте медицинских и оздоровительных учреждений, и стать более сильной стороной в поощрении ценных поставщиков большим количеством пациентов.

По мере распространения моделей комплексных платежей способ оказания медицинской помощи будет изменяться. Подумайте, как поставщики услуг, участвующие в программе Walmart, меняют способы оказания помощи. По мере того, как клинические руководители составляют карту процессов, связанных с уходом за пациентами, живущими за пределами их непосредственного проживания, они учатся лучше координировать уход со всеми местными врачами для пациентов.Они также ставят под сомнение существующие практики. Например, во многих больницах пациенты обычно возвращаются к кардиохирургу через шесть-восемь недель после операции, но поездки за город трудно оправдать пациентам без очевидных осложнений. Решив отказаться от этих посещений, врачи поняли, что, возможно, местные пациенты также не нуждаются в регулярных послеоперационных посещениях.

Провайдеры по-прежнему нервничают по поводу пакетных платежей, ссылаясь на опасения, что неоднородность пациентов может не полностью отражаться в возмещении, и что отсутствие точных данных о затратах на уровне состояния может создать финансовые риски.Эти опасения законны, но они присутствуют в любой модели возмещения расходов. Мы полагаем, что со временем опасения исчезнут, по мере того, как растет изощренность и появляется все больше свидетельств того, что использование платежей, связанных с предоставлением ценности, отвечает экономическим интересам поставщиков. Провайдеры будут использовать пакеты как инструмент для увеличения объема и повышения ценности.

4: Интеграция систем оказания медицинской помощи

Большая и постоянно растущая доля медицинских услуг предоставляется многопрофильными организациями здравоохранения.В 2011 году 60% всех больниц США были частью таких систем, по сравнению с 51% в 1999 году. В 2011 году на многопрофильные медицинские организации приходилось 69% всех госпитализаций. Сегодня эти пропорции еще выше. К сожалению, большинство многосайтовых организаций не являются настоящими системами доставки, по крайней мере, пока, а являются свободными конфедерациями в основном автономных подразделений, которые часто дублируют услуги. Существуют огромные возможности для повышения ценности, поскольку поставщики интегрируют системы, чтобы устранить фрагментацию и дублирование помощи, а также оптимизировать типы помощи, предоставляемой в каждом месте.

Для достижения истинной системной интеграции организациям необходимо решить четыре связанных набора вариантов: определение объема услуг, концентрация объема в меньшем количестве мест, выбор правильного места для каждой линии обслуживания и интеграция ухода за пациентами в разных местах. Политика перераспределения медицинских услуг по-прежнему пугает, учитывая инстинкт большинства поставщиков услуг, направленных на сохранение статус-кво и защиту своей территории. Вот некоторые проверочные вопросы, позволяющие оценить аппетит членов правления и руководителей систем здравоохранения к преобразованиям: Готовы ли вы отказаться от линий обслуживания, чтобы повысить ценность ухода за пациентами? Перемещение линий обслуживания на столе?

Определите объем услуг.

Отправной точкой для системной интеграции является определение общего объема услуг, которые поставщик может эффективно предоставлять, а также сокращение или устранение линий обслуживания, где они не могут реально достичь высокой ценности. Для местных поставщиков это может означать выход или установление партнерских отношений в сложных направлениях обслуживания, таких как кардиохирургия или лечение редких видов рака. Для академических медицинских центров, которые имеют более обеспеченные ресурсы и персонал, это может означать минимизацию обычных линий обслуживания и создание партнерств или аффилированности с более дешевыми поставщиками услуг в этих областях.Хотя ограничение диапазона предлагаемых услуг традиционно было неестественным поступком в здравоохранении - где организации стремятся делать все для всех - переход к системе предоставления услуг, основанной на ценностях, потребует такого выбора.

Сконцентрируйте объем в меньшем количестве мест.

Во-вторых, поставщики должны сконцентрировать уход за каждым из состояний, которые они лечат, в меньшем количестве мест. Заявленное обещание ориентированного на потребителя медицинского обслуживания - «Мы делаем все, что вам нужно, рядом с вашим домом или рабочим местом» - было хорошим маркетинговым ходом, но плохой стратегией создания ценности.Концентрирующий объем важен для формирования интегрированных практических единиц и улучшения показателей.

Многочисленные исследования подтверждают, что объем при определенном заболевании имеет значение. Поставщики медицинских услуг со значительным опытом лечения того или иного заболевания имеют лучшие результаты, а также сокращаются расходы. Например, недавнее исследование взаимосвязи между объемом больниц и операционной смертностью при хирургических вмешательствах с высоким риском рака показало, что по мере увеличения объемов больниц шансы на смерть пациента в результате операции падали на 67%. .Таким образом, пациентам часто гораздо лучше путешествовать на большие расстояния, чтобы получить помощь в тех местах, где есть бригады с большим опытом в их состоянии. Это часто означает проезжать мимо ближайших больниц.

Организации, которые быстро прогрессируют в принятии программы ценностей, получат огромные выгоды, даже если нормативные изменения будут медленными.

Концентрация объема - один из самых сложных шагов для многих организаций, поскольку он может угрожать как престижу, так и врачебной сфере.Тем не менее, преимущества концентрации могут изменить правила игры. В 2009 году город Лондон поставил перед собой задачу улучшить выживаемость и перспективы для пациентов с инсультом, обеспечив уход за пациентами настоящими IPU - специализированными, ультрасовременными командами и учреждениями, включая неврологов, которые были экспертами в лечении инсульта. . Они были названы отделениями для лечения гиперострого инсульта или HASU. В то время в Лондоне было слишком много больниц, оказывающих помощь в связи с острым инсультом (32 из них), чтобы в любой из них мог работать большой объем. UCL Partners, система предоставления услуг, включающая шесть хорошо известных учебных больниц, обслуживающих центральный север Лондона, имела две больницы, оказывающие помощь при инсульте, - больницу Лондонского университетского колледжа и больницу Royal Free, - расположенных менее чем в трех милях друг от друга.Университетский колледж был выбран для размещения нового инсультного отделения. Неврологи Royal Free начали свою практику в Университетском колледже, а невролог Royal Free был назначен главным руководителем программы лечения инсульта. Позже UCL Partners перевела всю экстренную сосудистую хирургию и сложные операции на аорте в Royal Free.

Эти шаги стали убедительным сигналом о том, что UCL Partners готова сконцентрировать объемы продаж для повышения ценности. Число случаев инсульта, пролеченных в Университетском колледже, выросло примерно с 200 в 2008 году до более 1400 в 2011 году.Теперь все пациенты с инсультом могут пройти быструю оценку у высококвалифицированных неврологов и начать выздоровление под наблюдением медсестер, которые являются экспертами в предотвращении осложнений, связанных с инсультом. После сдвига смертность, связанная с инсультом в Университетском колледже, снизилась примерно на 25%, а затраты на пациента снизились на 6%.

Выберите правильное расположение для каждой услуги.

Третий компонент системной интеграции - это предоставление определенных услуг в местах с наибольшей стоимостью.Менее сложные условия и рутинные услуги должны быть переведены из учебных больниц в более дешевые учреждения с соответствующей установкой платы. Существуют огромные возможности повышения ценности, если согласовать сложность и необходимые навыки с ресурсоемкостью места, что не только оптимизирует затраты, но также повысит эффективность использования персонала и производительность. Детская больница Филадельфии, например, решила прекратить выполнение рутинных тимпаностомий (введение трубок в барабанные перепонки детей, чтобы уменьшить скопление жидкости и риск заражения) в своем основном учреждении и перенесла эти услуги в пригородные амбулаторные хирургические отделения.Совсем недавно в больнице применили тот же подход к простому лечению гипоспадии, урологической процедуре. Перемещение таких служб сократило расходы и освободило операционные и персонал учебной больницы для более сложных процедур. Руководство оценило общее сокращение затрат в результате перехода на 30–40%.

Во многих случаях текущие схемы возмещения затрат по-прежнему вознаграждают поставщиков за оказание услуг в условиях больницы, предлагая даже более высокие платежи, если больница является академическим медицинским центром - еще один пример того, как существующие модели возмещения работают против стоимости.Но времена взимания более высокой платы за рутинные услуги в условиях высокой стоимости быстро подходят к концу. (Снова см. Врезку «Зачем менять сейчас?»)

Интегрируйте обслуживание в разных местах.

Последним компонентом интеграции системы здравоохранения является интеграция ухода за отдельными пациентами в разных местах. По мере того, как поставщики услуг распределяют услуги в цикле обслуживания по местам, они должны научиться связывать воедино лечение пациентов в этих местах. Помощь должна направляться IPU, но не обязательно, чтобы повторяющиеся услуги оказывались в одном месте.Например, пациенты с болью в пояснице могут пройти первоначальную оценку и, при необходимости, операцию, от централизованно расположенной бригады IPU, занимающейся отделением позвоночника, но могут продолжить физиотерапию ближе к дому. Однако, где бы ни оказывались услуги, МПС осуществляет полный цикл обслуживания. Интегрированные механизмы, такие как назначение отдельного капитана группы врачей для каждого пациента и принятие общего расписания и других протоколов, помогают гарантировать, что хорошо скоординированная, многопрофильная помощь оказывается рентабельной и удобной.

5: расширить географический охват

Медицинское обслуживание остается в основном местным, и даже академические медицинские центры в основном обслуживают свои непосредственные географические районы. Однако, если необходимо существенно увеличить стоимость в крупном масштабе, лучшие поставщики услуг при определенных медицинских состояниях должны обслуживать гораздо больше пациентов и расширять свой охват за счет стратегического распространения превосходных IPU. Покупка больниц с полным спектром услуг или практик в новых географических регионах - это редко выход.Географическое расширение должно быть направлено на повышение стоимости, а не только на увеличение объема.

Целевое географическое расширение ведущих поставщиков услуг быстро увеличивается, и десятки организаций, таких как Vanderbilt, Texas Children’s, Детская больница Филадельфии, Онкологический центр доктора медицины Андерсона и многие другие, предпринимают смелые шаги для обслуживания пациентов в широком географическом регионе.

Географическое расширение принимает две основные формы. Первая - это модель со ступицей и спицами. Для каждого МПС созданы вспомогательные средства, которые по крайней мере частично укомплектованы клиницистами и другим персоналом, нанятым головной организацией.В наиболее эффективных моделях некоторые врачи меняются местами, что помогает сотрудникам во всех учреждениях чувствовать себя частью команды. Поскольку расширение перемещается в совершенно новый регион, строится или приобретается новый хаб IPU.

Пациенты часто проходят первоначальную оценку и разрабатывают план лечения в центре, но часть или большая часть лечения осуществляется в более удобных (и экономически эффективных) местах. Спутники обеспечивают менее сложную помощь, а сложные случаи передаются в хаб.Если возникают осложнения, эффективное лечение которых выходит за рамки возможностей вспомогательного учреждения, лечение пациента передается в центр. Конечным результатом является существенное увеличение числа пациентов, которых может обслуживать превосходный IPU.

Эта модель становится все более распространенной среди ведущих онкологических центров. У доктора медицины Андерсона, например, есть четыре вспомогательных центра в районе Большого Хьюстона, где пациенты получают химиотерапию, лучевую терапию и, в последнее время, операции небольшой сложности под наблюдением центрального IPU.Стоимость лечения в региональных учреждениях оценивается примерно на треть меньше, чем аналогичное лечение в основном учреждении. К 2012 году 22% лучевой терапии и 15% всего химиотерапевтического лечения проводились в региональных центрах, а также около 5% операций. По оценкам высшего руководства, 50% сопоставимых медицинских услуг, которые в настоящее время все еще выполняются в центре, можно было бы перенести на вспомогательные объекты - значительная неиспользованная возможность.

Вторая развивающаяся модель географического расширения - это клиническая принадлежность, при которой МПС сотрудничает с поставщиками услуг на уровне сообщества или другими местными организациями, используя свои помещения, а не добавляя мощности.МПС обеспечивает управленческий надзор за клинической помощью, и некоторые сотрудники клинического профиля, работающие в филиале, могут быть наняты материнским МПС. MD Anderson использует этот подход в сотрудничестве с Banner Phoenix. Гибридные модели включают подход, принятый MD Anderson в его региональной спутниковой программе, которая сдает в аренду амбулаторные учреждения, расположенные на территории общественных больниц, и использует операционные в этих больницах и другие стационарные и вспомогательные услуги по мере необходимости.

Местные филиалы извлекают выгоду из знаний, опыта и репутации материнского МПС - преимуществ, которые часто увеличивают их долю на местном рынке.МПС расширяет свой региональный охват и торговую марку, а также получает выгоду от платы за управление, совместного дохода или дохода от совместных предприятий и направления сложных дел.

Институт сердца и сосудов Кливлендской клиники, новаторский МПС в области кардиологической и сосудистой помощи, имеет 19 филиалов больниц, расположенных на восточном побережье. Такие успешные клинические ассоциации, как эти, являются надежными - это не просто витрины с новыми вывесками и маркетинговыми кампаниями - и включают в себя тщательный надзор со стороны врачей и медсестер из головной организации, а также строгое соблюдение ее практических моделей и систем измерения.Со временем результаты стандартных случаев в филиалах клиники стали приближаться к конечным результатам.

Быстро расширяющаяся партнерская сеть

Vanderbilt иллюстрирует многочисленные возможности, которые возникают из-за партнерских отношений, которые признают сильные стороны каждого партнера. Например, Вандербильт поощрял филиалов развивать несложные акушерские услуги, которые когда-то могли предоставляться в академическом медицинском центре, в то время как филиалы создали совместные предприятия с Вандербильтом для оказания помощи при некоторых сложных состояниях на своей территории.

6: Создание платформы информационных технологий

Предыдущие пять компонентов программы ценностей сильно подкрепляются шестым: вспомогательной платформой информационных технологий. Исторически ИТ-системы здравоохранения были разделены по отделам, местоположению, типу услуг и типу данных (например, изображения). Часто ИТ-системы усложняют, а не поддерживают комплексную междисциплинарную помощь. Это потому, что ИТ - всего лишь инструмент; автоматизация неработающих процессов предоставления услуг только повышает эффективность неработающих процессов.Но правильный тип ИТ-системы может помочь частям МПС работать друг с другом, обеспечить возможность измерения и новые подходы к возмещению расходов, а также связать части хорошо структурированной системы доставки вместе.

ИТ-платформа, повышающая ценность, состоит из шести основных элементов:

Он ориентирован на пациентов.

Система отслеживает пациентов через службы, места и время для полного цикла лечения, включая госпитализацию, амбулаторные посещения, тестирование, физиотерапию и другие вмешательства.Данные собираются по пациентам, а не по отделениям, отделениям или местам.

Он использует определения общих данных.

Терминология и поля данных, относящиеся к диагнозу, лабораторным показателям, лечению и другим аспектам лечения, стандартизированы, поэтому все говорят на одном языке, что позволяет понимать данные, обмениваться ими и запрашивать данные по всей системе.

Он включает в себя все типы данных о пациентах.

Записи врачей, изображения, заказы на химиотерапию, лабораторные анализы и другие данные хранятся в одном месте, так что каждый, кто участвует в лечении пациента, имеет полное представление.

Медицинская карта доступна для всех сторон, участвующих в оказании помощи.

Сюда входят лечащие врачи и сами пациенты. Простой вопрос «стресс-теста» для оценки доступности данных в ИТ-системе: могут ли медсестры видеть записи врачей, и наоборот? Сегодня почти для всех систем доставки ответ - «нет». По мере того как врачи разных типов становятся настоящими членами команды - например, работая вместе в IPU, - обмен информацией должен стать обычным делом.Правильный вид медицинской карты также должен означать, что пациенты должны предоставить только один набор информации о пациенте и что у них есть централизованный способ назначать встречи, получать повторные рецепты и общаться с клиницистами. И это должно упростить опрос пациентов об определенных типах информации, относящейся к их лечению, например, об их функциональном статусе и уровне боли.

Система включает шаблоны и экспертные системы для каждого медицинского состояния.

Шаблоны

позволяют группам МПС проще и эффективнее вводить и находить данные, выполнять процедуры, использовать стандартные наборы заказов и измерять результаты и затраты.Экспертные системы помогают клиницистам определить необходимые шаги (например, последующее наблюдение за ненормальным тестом) и возможные риски (например, взаимодействия лекарственных средств, которые могут быть упущены, если данные просто записаны в виде произвольного текста).

Архитектура системы позволяет легко извлекать информацию.

В системах повышения ценности данные, необходимые для измерения результатов, отслеживания ориентированных на пациента затрат и контроля факторов риска для пациента, могут быть легко извлечены с помощью обработки естественного языка. Такие системы также дают пациентам возможность сообщать о результатах лечения не только после его завершения, но и во время лечения, что позволяет принимать более обоснованные клинические решения.Даже в самых современных системах критически важные возможности для создания и извлечения таких данных остаются плохо развитыми. В результате затраты на оценку результатов и затрат неоправданно увеличиваются.

Клиника Кливленда - поставщик, который сделал электронные записи важным инструментом реализации своей стратегии «Пациенты превыше всего», преследуя практически все эти цели. Сейчас он движется к тому, чтобы предоставить пациентам полный доступ к заметкам врача - еще один способ улучшить уход за пациентами.

Начало работы

Шесть компонентов программы ценностей различны, но взаимно усиливают друг друга. Объединение в МПС упрощает надлежащее измерение результатов и затрат. Лучшее измерение результатов и затрат упрощает установление и согласование пакетов платежей. Общая ИТ-платформа обеспечивает эффективное сотрудничество и координацию внутри групп МПС, а также упрощает извлечение, сравнение и отчетность о результатах и ​​данных о затратах. При наличии комплексных цен у МПС есть более сильные стимулы работать в команде и повышать ценность медицинской помощи.И так далее.

Реализация программы ценностей - это не разовая задача; это бессрочное обязательство. Это путь, в который медики вступают, начиная с принятия цели - ценности, прежде всего культуры пациентов и ожидания постоянного, измеримого улучшения. Путешествие требует сильного руководства, а также приверженности реализации всех шести компонентов повестки дня. Для большинства провайдеров создание IPU и измерение результатов и затрат должны стать ведущими.

Как теперь должно быть ясно, организации, которые быстро прогрессируют в принятии программы ценностей, получат огромные выгоды, даже если нормативные изменения будут медленными.По мере улучшения результатов МПС улучшится их репутация и, следовательно, количество их пациентов. С инструментами для управления и снижения затрат поставщики смогут поддерживать экономическую жизнеспособность даже в период стабилизации и в конечном итоге снижения возмещения. Поставщики, которые концентрируют внимание на объемах, будут управлять эффективным циклом, в котором команды с большим опытом и лучшими данными быстрее повышают ценность, привлекая еще больший объем. Превосходные МПС будут рассматриваться как предпочтительные партнеры, позволяющие им расширяться в своих регионах и за их пределами.

Будет сложно сохранить долю рынка поставщикам услуг с неработающими врачами, если их неспособность работать вместе препятствует прогрессу в повышении ценности. Больницам, в которых работают частнопрактикующие врачи, придется научиться работать в команде, чтобы оставаться жизнеспособными. Измерение результатов, вероятно, станет первым шагом к сосредоточению всеобщего внимания на самом важном. Все заинтересованные стороны в сфере здравоохранения призваны сыграть важную роль. (См. Врезку «Дальнейшие действия: другие роли заинтересованных сторон».) Тем не менее, поставщики должны быть в центре внимания.Их правление и высшее руководство должны обладать видением и смелостью, чтобы придерживаться программы ценностей, а также дисциплиной, чтобы преодолевать неизбежное сопротивление и сбои, которые могут возникнуть. Клиницисты должны отдавать предпочтение потребностям пациентов и их ценности над желанием сохранить свою традиционную автономию и методы работы.

Провайдеры, которые цепляются за сегодняшнюю сломанную систему, станут динозаврами. Репутация, основанная на восприятии, а не на реальных результатах, исчезнет.Сохранение текущей структуры затрат и цен в условиях большей прозрачности и снижения уровня возмещения расходов будет невозможно. Те организации - большие и малые, общественные и академические, - которые могут овладеть программой ценностей, будут вознаграждены финансовой жизнеспособностью и единственной репутацией, которая имеет значение в здравоохранении - превосходными результатами и гордостью за ту ценность, которую они приносят.

Версия этой статьи появилась в выпуске Harvard Business Review за октябрь 2013 г.

отзывов волонтеров | UCLA Health

В UCLA Health есть много возможностей для волонтеров. Прочтите, что некоторые из наших прошлых и настоящих волонтеров говорят об их опыте работы волонтером в Медицинском центре Рональда Рейгана UCLA, Детской больнице UCLA Mattel, Медицинском центре UCLA Santa Monica и программе Care Extenders.

Волонтеры в Медицинском центре Рональда Рейгана UCLA

Я был волонтером в службах здравоохранения UCLA с тех пор, как учился на втором курсе средней школы.Я начала работать в сопровождении пациентов, а в конце концов получила возможность работать волонтером в отделении нейробиологии. Сейчас, когда я учусь на первом курсе колледжа, я благодарен за полезную информацию, которую волонтерство дало мне в области медицины, и за прекрасные возможности для установления контактов, которые привели меня к исследованиям. Это был большой опыт волонтерства, и я очень рекомендую всем, кто интересуется областью здравоохранения, или всем, кто хочет протянуть руку помощи.
- Николь, сопровождение пациентов и нейробиология

Каждый четверг утром, когда я стану волонтером, я знаю, что встречу по крайней мере одного пациента, который либо коснется моего сердца, либо заставит меня улыбнуться, либо даст мне что-то, о чем можно подумать.Для меня большая честь слушать рассказ пациента (я обнаружил, что он есть у каждого) и общаться с людьми из стольких культур и слоев общества. За одной дверью мог быть бездомный, а за другой - генеральный директор большой корпорации. Когда я могу ответить на вопрос, решить проблему или просто помочь пациенту почувствовать себя менее одиноким, я знаю, что помог ему. Волонтерство было самым полезным опытом в моей жизни.
- Жизель, специалист по работе с пациентами

Волонтерство в Медицинском центре им. Рональда Рейгана Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе было для меня чрезвычайно полезным опытом.Как волонтер отдела духовной помощи, я имел честь участвовать в доставке субботних пакетов еврейским стационарным пациентам в больнице каждую пятницу перед еврейской субботой. Под любящим руководством раввина Перла Барлева у меня была возможность развить терпение, чувствительность и профессионализм, необходимые для ухода за пациентами. Тяжелая работа и самоотверженность сотрудников волонтерского офиса, а также других сотрудников больницы создают приятную и ориентированную на рост среду для тех, кто заинтересован в волонтерской деятельности.
- Натали, Духовная опека

Волонтерство в Медицинском центре Рональда Рейгана UCLA изменило мою жизнь. Я многому научился за последние три года, но самая важная часть моего опыта заключалась в том, чтобы ценить и практиковать медицинский профессионализм (как вести себя в медицинских условиях с пациентами, врачами, медсестрами и т. Д.). Такой вид воздействия трудно найти, особенно для студентов, и я искренне благодарен всем координаторам волонтеров за то, что они сделали эту программу возможной !!!
- Сай, комната восстановления

Я был послом 9 лет.Волонтерство дало мне возможность завести новых друзей и облегчить жизнь пациентам в больнице. Это был очень полезный опыт.
- Майра, посол

Наша семья обращается в UCLA Health уже 55 лет - все наши потребности удовлетворяются с вниманием и тщательным наблюдением. Из-за заботы, оказанной моей семье, было наиболее целесообразно «отдавать» в качестве волонтера. Информация и указания, которые даются при обращении за медицинской помощью, могут быть огромными.Как посол медицинского центра UCLA, я могу отвезти пациента или члена семьи в определенное место, и это избавляет их от необходимости следовать карте - иногда просто прогулка и разговоры могут быть для них утешением ... хорошо проведенное время !
- Труди, Посол

Мне нравится проводить время в маммологическом центре Revlon при Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе. Медицинский центр UCLA - такое замечательное место, которое помогает многим людям по-разному ... У меня отличная жизнь, у меня есть дополнительное время, и я бы предпочел работать волонтером в UCLA.Персонал невероятный, а пациенты великолепны. Работая волонтером, я помогаю сообществу и получаю жизненный опыт, который никогда не забуду.
- Триша, Маммологический центр Ревлон

«Будучи волонтером в Медицинском центре UCLA Рональда Рейгейна в течение более 4 лет, я столкнулся со многими препятствиями и встретил много интересных людей из разных слоев общества. Я получил так много прекрасного опыта и завязал так много длительных дружеских отношений. Мой опыт работы волонтером сделали меня человеком преданности делу, порядочности, решимости и сострадания.Я так много узнал об уходе за пациентами, безопасности и удовлетворении, что в будущем у меня будут инструменты, которые мне нужны, чтобы быть лучшим защитником моих пациентов. В волонтерском офисе UCLA всегда так тепло и уютно, что он стал для меня вторым домом! »
- Лорен, сопровождающая пациентов, интерн, радиационная онкология

Я перенес инсульт в июне 2009 года. Я был пациентом неврологического отделения One West. Мне повезло, что мне вернули 100% моих помещений.Через год после того, как я пережил инцидент со здоровьем, я решил, что хочу дать надежду и поддержку другим выжившим. Мне посчастливилось пройти полный круг в моем выздоровлении. Меня поместили в отделение неврологической реабилитации, в котором я когда-то был пациентом. Я был очень рад пожертвовать свое время. Я работаю волонтером с 2010 года. Я с нетерпением жду своих еженедельных посещений с персоналом и выжившими. Я не могу сказать вам, сколько людей я встречал, с которыми у меня были связи и которые были дороги моему сердцу. Я чувствую себя счастливым, имея такую ​​возможность в моей жизни.Я горжусь тем, что являюсь волонтером Рональда Рейгана UCLA. Я также горжусь тем, что ношу свой значок.
- Дана, отделение неврологической реабилитации

«Я работал волонтером в Медицинском центре Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе им. Рональда Рейгана. Мне повезло, что я работал с множеством людей, которые лучше всех умеют делать то, что они делают. Мой опыт помощи пациентам - одно из самых приятных воспоминаний а отношения, которые я развил благодаря волонтерской работе, показали мне, к чему стремиться.Без сомнения, опыт волонтеров здесь был чрезвычайно вдохновляющим ».
- Awais, Patient Escort

Волонтерство в Медицинском центре Рональда Рейгана UCLA стало лучшей частью моей недели. Я с нетерпением жду возможности изменить ситуацию к лучшему, каким бы незначительным это ни было. Я знаю, что в конце каждого дня я оказал значительное влияние на семьи, которым помог, и что их испытания стали намного легче.
- Нико, зона ожидания хирургии, PTU Greeter

Быть волонтером в Медицинском центре Рональда Рейгана UCLA - это очень полезно во многих отношениях.Что касается меня, бортпроводника на пенсии, я могу использовать свои навыки общения с людьми, чтобы выслушивать пациентов и членов их семей, пока они ждут лечения. Я узнаю, через что люди проходят каждый день. Я узнаю, как они справляются с трудными ситуациями и что им нужно для большего комфорта. Как они справляются с трудными ситуациями и что им нужно, чтобы чувствовать себя комфортнее. Я также могу помочь медсестрам и офисному персоналу, выполняя поручения, доставляя припасы, готовя пациентов. Закончив смену, я чувствую удовлетворение.Я выхожу из больницы, готовый быть немного добрее и более сострадательным. Волонтерство сделало меня лучше!
- Пегги, PTU Greeter

«Работа волонтером-исследователем в компании Emergency Medicine Research Associates (EMRA) в Медицинском центре UCLA Рональда Рейгана вот уже более трех лет была таким благословением. Мне выпала честь работать с врачами и персоналом больницы, наблюдая за аспектами лечения травм с высоким риском при оказании помощи в клинических исследованиях в отделении неотложной помощи.Я благодарю Господа за то, что открыл мне двери, чтобы ступить в медицинский мир, в котором я так долго хочу оказаться, и благодарю Службу волонтеров за предоставленную мне возможность вкладывать свое время в благополучие пациентов в моем сообществе ».
- Оливия, волонтер EMRA

Меня зовут «Предоперационная встреча». Моя забота и проявление доброты - это моя обязанность. Будь то маркировка диаграмм, взвешивание пациентов, предоставление им теплого одеяла или поход в педиатрический отдел, чтобы найти бутылочку и смесь для младшего брата или сестры, я делаю все, что нужно медсестре или административному персоналу, чтобы пациенты и их семьи чувствовали себя информированными и комфортно. .Многочисленные благодарности и личное удовлетворение, которые я получаю каждую неделю, заставляют вставать в 4:00 утра, чтобы подготовиться к моей 5-часовой смене в западном хирургическом крыле второго этажа Р.Р. Настолько, что теперь я добавил в свою неделю вторую смену! Я призываю всех, у кого есть время и интерес, делать то же самое.
- Лори, PTU Greeter

Я присоединился к Ambassadors 8 лет назад с самого начала программы, потому что искал способ быть полезным обществу, и меня всегда интересовала область медицины.Я и не подозревал, что межличностные отношения, которые я приобрел благодаря работе с другими добровольцами, а также удовлетворение от помощи пациентам и другим людям в больнице, будут заставлять меня возвращаться из года в год. Каждый четверг, работая волонтером в больнице, я испытываю чувство благодарности и смотрю на свою жизнь. Как посол я пытаюсь облегчить страх и беспокойство людей, обращая внимание на их проблемы. Иногда я просто отвечаю на их вопросы. Иногда я связываю их с другим человеком, местом или предметом или просто слушаю, когда кому-то нужно поговорить.Многие люди, которым я помогаю в Медицинском центре Рональда Рейгана, часто удивляются тому, что мы, послы, являемся волонтерами. Чего они могут не осознавать, так это постоянной награды внутреннего удовлетворения, которую я получаю от своего служения им.
- Синди, посол

Волонтеры в детской больнице UCLA Mattel

Волонтерство в детской больнице UCLA Mattel стало главным событием моей недели. На моей основной работе ничто не заменит радость от улыбки на лице молодого пациента.Вдобавок ко всему, дружелюбный персонал и мои товарищи-волонтеры по программе Chase Child Life - одно удовольствие работать. Я бы порекомендовал стать волонтером всем, кто хочет изменить мир к лучшему.
- Воля, детская жизнь

Я обнаружил, что то, чего я больше всего жду в жизни, - это то, за что мне меньше всего платят. Волонтерство в детской больнице UCLA Mattel - одна из таких вещей. Я понимаю, что находиться в больнице для любого человека - унизительно, но то, что я узнал от этих детей, когда они играют в игровых комнатах, - это то, как можно сосредоточить все свое внимание на чем-то - например, игре - чтобы позволить вам избежать любых проблем. вы можете столкнуться в то время.У других добровольцев тоже можно поучиться. Обожаю эту работу! 🙂
- Крис, Детская жизнь

Я был волонтером раз в неделю в программе «Детская жизнь / развитие ребенка» почти 2 года. Я несу тепло и радость пациентам, родителям, братьям и сестрам, посетителям, медицинскому персоналу и дворникам, которые встречаются на моем пути. Когда я вернулся после двухнедельного пребывания в России с доктором Патчем Адамсом (посещение больниц, детских домов и домов престарелых), я поправил свою волонтерскую одежду в Калифорнийском университете в Лос-Анджелесе и получил гораздо больше улыбок, и это согревает мое сердце и заставляет возвращаться.Лучше всего привнести в больницу игривость и любовь! Невозможно отделить психическое здоровье от физического здоровья, и именно это делает Программу детской жизни / развития ребенка настолько важной, и им нужны волонтеры для выполнения их миссии!
- Робин, Детская жизнь


Волонтеры в Медицинском центре Калифорнийского университета в Санта-Монике

После более семи лет работы с пациентами, я все еще считаю этот опыт полезным, как никогда. Добавление PTU к моим обязанностям было наиболее интересным, поскольку я очень часто встречаюсь с одними и теми же пациентами по пятницам, в мой день для обходов, после того, как помог им адаптироваться в PTU в среду.Для меня было особенным удовольствием недавно помочь с переездом в новое красивое здание медицинского центра Калифорнийского университета в Санта-Монике.
- Артур, координатор по работе с пациентами и приветствие PTU

Я был пациентом медицинского центра Калифорнийского университета в Санта-Монике и был настолько впечатлен профессионализмом и состраданием его медицинских работников, что решил стать волонтером. Практически сразу же волонтерство повлияло на мое восприятие мира и людей в нем. Замечательный персонал больницы, с которым я познакомился, и мое общение с пациентами помогли мне лучше понять ценность человеческих взаимоотношений и то, что значит быть полезным другим.Я бесконечно благодарен отделу волонтерских услуг за предоставленную мне возможность открыть для себя сострадание к другим людям, о которых я даже не подозревал.

- Мэтт, волонтер отделения Med-Surge

Волонтеры программы Care Extender Program


Мне особенно выделялись два пациента. Один из них был подростком, который был там, потому что повредил ногу. Он стал больше другом, чем просто пациентом. Мне было очень приятно, когда он вспомнил мое имя и был рад меня видеть.Это показало мне, что я был больше, чем доброволец для этого пациента. Другой пациенткой была маленькая девочка, которой было всего пару месяцев, но у нее были проблемы с дыханием. Было действительно больно видеть, как она борется и страдает, но я мог удерживать ее и утешать, пока она не заснула. Этот опыт с пациентом заставил меня понять, что я могу быть больше, чем просто волонтером, и изменить жизнь других пациентов. Программа Care Extenders хорошо организована и определенно полезна для студентов, которым интересна карьера в медицине.
- Кевин, помощник по уходу

Мой опыт работы с CE был незабываемым. Я так много узнал о медицине из разных отделов и даже во время работы в офисах. Одно из моих любимых воспоминаний в качестве CE было, когда я работал в отделении SMH Peds, и я ухаживал за пациентом примерно 2 лет, который плохо себя чувствовал в течение нескольких месяцев и каждую смену в течение примерно месяца. Я держал ее, играл с ней, кормил, и я даже с нетерпением ждал встречи с ней во время моих смен, но однажды ее не было в комнате.Я спросил медсестер, что с ней случилось, и все они были так взволнованы, когда рассказали мне, что ее благополучно отправили домой, чтобы быть со своей семьей, потому что она, наконец, стала достаточно здоровой, чтобы ее выписали из больницы. Я был так счастлив, что она снова была дома, и я не мог ничего делать, кроме как улыбаться и думать о том, как я был частью ее, в конечном итоге становясь лучше. Из-за этого пациента я не чувствовал себя просто добровольцем. Я чувствовал, что изменил ее жизнь.
- Roxana, Care Extender

Как стажер по уходу, я имею честь работать в тесном контакте с медицинскими работниками, получая инсайдерскую точку зрения на надлежащий уход за пациентами.Меняясь между отделениями каждые три месяца, я являюсь эффективным агентом, которому персонал больницы может доверять и полагаться на то, чтобы сделать свою работу более эффективной. Мой опыт работы волонтером в таких подразделениях, как Отдел труда и родоразрешения и CCU, позволит мне снова пройти через двери больницы как образованный и ценный поставщик медицинских услуг.
- Niloo, Care Extender

Я благодарен за возможность принять участие в программе Care Extender Program. Я подаю заявление в медицинские школы, и слежка за врачами и медсестрами в различных отделениях дала мне лучшее представление о приверженности, настойчивости и коммуникативных навыках, которые мне понадобятся как будущему врачу для обеспечения наилучшего медицинского обслуживания.Что наиболее важно, как волонтер в больнице я извлек ценные уроки о служении и сострадании, которые подтвердили мою страсть к медицине. Спасибо за то, что позволили мне стать частью этой замечательной команды здравоохранения UCLA!
- Эрика, Care Extender

Мне понравилось участвовать в программе стажировки Care Extenders! Я встретил нескольких пациентов, которым помогал переводить, преодолевая языковой барьер между медсестрами и пациентами. Care Extenders предоставил мне возможность проводить время с совершенно незнакомыми людьми, когда они сталкиваются с трудными обстоятельствами, связанными со своим здоровьем, и я изо всех сил старался сделать их любимыми и счастливыми.Я никогда не забуду улыбку на лице мужчины после того, как я пришел навестить его в его палате в отделении интенсивной терапии три дня подряд; он научил меня важности человеческих отношений и тому, что я могу полностью изменить чье-то настроение и день.
- Dalit, Care Extender

Мы стремимся к меньшему количеству разворотов в больницах: Программа сокращения реадмиссии в больницу Medicare

Для пациентов Medicare госпитализация может вызвать стресс; тем более, когда они приводят к повторной госпитализации.Хотя многие повторные госпитализации неизбежны, исследователи обнаружили большие различия в показателях повторной госпитализации, предполагая, что пациенты, поступившие в определенные больницы, с большей вероятностью будут повторно госпитализированы по сравнению с другими больницами. Ряд исследований показывает, что больницы могут участвовать в нескольких мероприятиях, чтобы снизить частоту повторной госпитализации, например, разъяснение инструкций по выписке пациентов, координация с поставщиками пост-неотложной помощи и лечащими врачами пациентов, а также уменьшение медицинских осложнений во время первоначального пребывания пациентов в больнице. .

Благодаря указанию Конгресса и предыдущим инициативам администрации, Medicare начала внедрять стимулы для сокращения повторной госпитализации. Одним из примеров, и в центре внимания данного информационного бюллетеня, является Программа сокращения реадмиссии в больницы (HRRP), которая накладывает финансовые санкции на больницы с относительно высокими показателями повторной госпитализации по программе Medicare. В этом выпуске, обновленном с учетом новых оценок на 2017 год, описывается HRRP, анализируется влияние программы на пациентов и больницы Medicare, исследуется снижение показателей повторной госпитализации в стране и обсуждаются вопросы реализации, поднятые политиками.

Основные выводы

  • Общие штрафы Medicare, наложенные на больницы за повторную госпитализацию, увеличатся до 528 миллионов долларов в 2017 году, что на 108 миллионов долларов больше, чем в 2016 году. Увеличение в основном связано с увеличением количества оцениваемых медицинских состояний. Больничные штрафы составят в среднем менее 1 процента их стационарных платежей по программе Medicare.
  • Согласно прогнозам, на 2017 год 78 процентов госпитализаций пациентов по программе Medicare будут приходиться на больницы, не получившие штрафов за повторную госпитализацию или штрафы в размере менее 1 процента от стационарных платежей больницы по программе Medicare.Менее 2 процентов пациентов, госпитализированных по программе Medicare, будут проходить в больницы, на которые будет распространяться максимальный финансовый штраф.
  • На национальном уровне процент реадмиссии бенефициаров начал падать в 2012 году и с тех пор продолжал снижаться, что свидетельствует о том, что больницы и клиницисты, возможно, приняли новые общесистемные вмешательства вскоре после того, как ACA приняла HRRP.
  • За все пять лет действия программы HRRP некоторые типы больниц с большей вероятностью понесут штрафы, чем другие. К ним относятся больницы с относительно более высокой долей получателей помощи с низкими доходами и крупные учебные больницы.Конгресс недавно принял закон, включающий социально-экономическую корректировку в методику измерения показателей работы больниц, основанную на доле стационарных пациентов каждой больницы, которые имеют двойную квалификацию для Medicare и полной Medicaid. При реализации этой методологии необходимо будет рассмотреть несколько ключевых вопросов политики.
Предыстория: определение повторной госпитализации

Как правило, повторная госпитализация происходит, когда пациента помещают в больницу в течение определенного периода времени после выписки из более ранней (начальной) госпитализации.Для Medicare этот период времени определяется как 30 дней и включает повторную госпитализацию в любую больницу, а не только больницу, в которую пациент был первоначально госпитализирован. Medicare использует определение повторной госпитализации «по всем причинам», означающее, что пребывание в больнице в течение 30 дней после выписки после первоначальной госпитализации считается повторной госпитализацией, независимо от причины повторной госпитализации. Это универсальное определение используется при расчете как среднего национального показателя повторной госпитализации, так и конкретного показателя повторной госпитализации для каждой больницы.Начиная с 2014 года, CMS начала делать исключение для запланированных госпитализаций (например, плановой коронарной ангиопластики) в течение 30-дневного окна; они больше не считаются повторной госпитализацией.

В настоящее время основное внимание в HRRP уделяется повторной госпитализации после первоначальных госпитализаций по поводу выбранных состояний, а именно сердечного приступа, сердечной недостаточности, пневмонии, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), планового протезирования тазобедренного или коленного сустава и коронарного шунтирования ( АКШ).CMS также собирает данные об общих показателях повторной госпитализации в больницы (независимо от первоначального диагноза), но эти общие показатели в настоящее время не используются в HRRP для расчета штрафов за повторную госпитализацию.

Первые пять лет программы сокращения госпитализаций

HRRP был установлен в соответствии с положением Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA), требующим от Medicare сокращения выплат больницам с относительно высокими показателями повторной госпитализации пациентов в традиционной программе Medicare. Начиная с 2013 года как постоянный компонент системы оплаты стационарных больничных услуг Medicare (т.е., а не временный демонстрационный проект), HRRP применяется к большинству больниц неотложной помощи. Освобожденные больницы включают психиатрические, реабилитационные, долгосрочные, детские, онкологические больницы и больницы критического доступа, а также все больницы в Мэриленде.

Согласно HRRP, больницы, в которых процент повторных госпитализаций превышает средний по стране, наказываются сокращением выплат на всех госпитализаций по программе Medicare, а не только тех, которые привели к повторной госпитализации. Прежде чем сравнивать частоту повторной госпитализации в больницу со средним по стране, CMS корректирует определенные демографические характеристики как пациентов, которые повторно госпитализируют, так и совокупности пациентов в каждой больнице (например, возраст и тяжесть заболевания).После этих корректировок CMS рассчитывает коэффициент «лишних» повторных госпитализаций, который напрямую связан со штрафом больницы за повторную госпитализацию - чем больше частота повторных госпитализаций в каждой больнице, тем выше штраф. Каждый год CMS публикует штрафы каждой больницы на предстоящий год в Федеральном регистре и размещает эту информацию на своем веб-сайте Medicare.

В первый год, 2013 финансовый год, максимальный штраф составлял 1 процент от основных стационарных платежей больницы по программе Medicare, увеличившись до 2 процентов в 2014 году, и был полностью поэтапно введен с 3 процентов, начиная с 2015 года (, таблица 1, ).При расчете количества повторных госпитализаций в каждую больницу CMS использует данные больниц за три полных года. Соответственно, предстоящие в 2017 году штрафы были основаны на повторной госпитализации, которая произошла с июля 2012 года по июнь 2015 года.

Год применения штрафных санкций FY 2013 FY 2014 FY 2015 ФГ 2016 ФГ 2017
Период исполнения (измерения) июнь 2008 г. - июль 2011 г. июнь 2009 г. - июль 2012 г. июнь 2010 г. - июль 2013 г. июнь 2011 г. - июль 2014 г. июнь 2012 г. - июль 2015 г.
Диагностика первичной госпитализации Сердечный приступ
Сердечная недостаточность
Пневмония
Сердечный приступ
Сердечная недостаточность
Пневмония
Сердечный приступ
Сердечная недостаточность
Пневмония
ХОБЛ
Замена тазобедренного или коленного сустава
Сердечный приступ
Сердечная недостаточность
Пневмония
ХОБЛ
Замена тазобедренного или коленного сустава
Сердечный приступ
Сердечная недостаточность
Пневмония (расширенная) *
ХОБЛ
Замена тазобедренного или коленного сустава АКШ
Штрафы: процентное сокращение базовых выплат при всех госпитализациях по программе Medicare
Максимальная ставка штрафа 1% 2% 3% 3% 3%
Корректировка средней больничной оплаты
(среди всех больниц)
-0.27% -0,25% -0,49% -0,48% -0,58%
Средний штраф в больнице
(только среди штрафных больниц)
-0,42% -0,38% -0,63% -0,61% -0,74%
Процент оштрафованных больниц 64% 66% 78% 78% 79%
Процент больниц с максимальным штрафом 8% 0.6% 1,2% 1,1% 1,8%
CMS оценка суммы штрафов 290 миллионов долларов 227 миллионов долларов 428 миллионов долларов 420 миллионов долларов 528 миллионов долларов
ПРИМЕЧАНИЯ: * В 2017 году добавлены дополнительные типы диагнозов пневмонии. Штрафы применяются к каждой больнице в указанном году, в зависимости от результатов деятельности в течение предшествующего трехлетнего периода измерения. Штрафы оцениваются как уменьшение базовых выплат при всех госпитализациях по программе Medicare и не применяются к дополнительным корректировкам оплаты, таким как выплаты за высшее медицинское образование.Анализ не включает больницы, не подпадающие под действие программы HRRP, такие как больницы Мэриленда, и другие больницы, не оплачиваемые в рамках системы предполагаемой оплаты стационарных пациентов Medicare, например психиатрические больницы. ХОБЛ: хроническая обструктивная болезнь легких. Оценки общих штрафов отражают опубликованные CMS поправки за 2013 и 2014 годы. АКШ: аортокоронарное шунтирование. FY: финансовый год.
ИСТОЧНИК: Анализ Kaiser Family Foundation окончательных правил и файлов CMS для системы предполагаемых платежей больниц.

В отношении штрафов, наложенных в 2013 и 2014 годах, CMS сосредоточилась на повторной госпитализации после первоначальной госпитализации по трем выбранным состояниям: сердечный приступ, сердечная недостаточность и пневмония. К штрафам, наложенным в 2015 году, CMS добавила ХОБЛ и плановую замену тазобедренного или коленного сустава. В отношении штрафов 2017 года CMS расширила типы случаев пневмонии, которые были оценены, и рассчитала частоту повторной госпитализации после операции АКШ.

общие штрафы увеличатся в 2017 году до более чем 500 миллионов долларов США из-за более высоких средних штрафов, связанных с увеличением количества оцениваемых медицинских состояний

Для всех больниц средний штраф в 2017 г. будет равен 0.58-процентное сокращение базовых выплат Medicare для всех госпитализированных пациентов. Среди только больниц, подвергнутых штрафам, средний штраф будет составлять 0,74% сокращения стационарных платежей по программе Medicare, что на 13% больше, чем в предыдущем году (, таблица 1, ). По оценкам CMS, общая сумма штрафов во всех больницах с учетом этого увеличения составит 528 миллионов долларов, что на 108 миллионов долларов больше, чем в 2016 году. Доля больниц, получивших штрафы, оставалась относительно постоянной (от 78 до 79 процентов) за последние три года.

Увеличение средних и общих штрафов за 2017 год в основном связано с большим количеством медицинских состояний, включенных в расчеты штрафа за реадмиссию в 2017 году. В частности, как описано выше, CMS добавила АКШ и расширила когорту диагнозов пневмонии до списка начальных диагнозов, подходящих для оценки работы больницы при повторной госпитализации. Аналогичное увеличение средних штрафов произошло в 2015 году, когда CMS добавила два диагноза (ХОБЛ и протезирование тазобедренного или коленного сустава) в список первоначальных диагнозов, оцениваемых для повторной госпитализации, которые, как было установлено, играют большую роль в увеличении штрафов, чем поэтапное применение максимального наказания. .

Вторая причина того, что средние штрафы не снизились, проистекает из законодательного требования, согласно которому при оценке штрафов учитываются средние показатели работы больницы, а не фиксированные цели. Другими словами, CMS оценивает штрафы в больницах на основе кривой, в результате чего определенный процент больниц всегда подлежит наказанию, независимо от улучшения показателей повторной госпитализации в стране. Преимущества и недостатки изменения этой формулы обсуждаются далее в этом кратком обзоре.

Большинство пациентов Medicare остаются в больницах без штрафа или штрафов, составляющих менее 1 процента их стационарных платежей по программе Medicare

Что касается пациентов, то наш анализ показывает, что в 2017 году большинство получателей помощи будут оставаться в больницах с минимальными штрафами или без них.В частности, по нашим оценкам, 78 процентов бенефициаров в 2017 году будут находиться в больницах, которые получили достаточно высокие баллы в течение предыдущего периода оценки, чтобы не получить никаких штрафов или штрафов в размере менее 1 процента от стационарных платежей больницы по программе Medicare. ( Рисунок 1 ). И наоборот, 22 процента бенефициаров будут находиться в больницах, которые будут получать штрафы, превышающие 1 процент их платежей по программе Medicare за госпитализацию. Около 1 процента госпитализаций по программе Medicare будет происходить в больницах, которые получат максимальное наказание, т.е. 3-процентное сокращение выплат по программе Medicare по всем госпитализациям.

Рисунок 1: Большинство пациентов по программе Medicare (78%) пребывают в больницах без штрафа или штрафов в размере менее 1% от их стационарных платежей по программе Medicare

Штрафы за реадмиссию по-прежнему зависят от характеристик больницы

Анализ различий в штрафах по типам больниц показывает, что получатели Medicare, которые обращаются в определенные типы больниц, а именно в крупные учебные больницы и больницы с относительно большей долей получателей с низким доходом, с большей вероятностью будут оставаться в больницах, подвергшихся наказанию, и более высокие штрафы (Таблица 2) .Этот вывод согласуется с предыдущими исследованиями. В некоторой степени эти два типа больниц частично пересекаются, поскольку крупные учебные больницы часто служат в качестве больниц социальной защиты, в которых больше пациентов с низким доходом. За все годы больницы с наименьшей долей получателей помощи с низкими доходами (квартиль 1) будут подвергаться наказанию с наименьшей вероятностью. В 2017 году 66 процентов больниц, относящихся к самому низкому квартилю пациентов с низким уровнем дохода (по определению получателей пособий по социальному обеспечению), будут оштрафованы на реадмиссию по сравнению с 86 процентами среди больниц с самой высокой долей получателей с низким доходом.В сельских больницах также выше уровень штрафов и более высокие средние штрафы. Различия в размерах штрафов в зависимости от характеристик больниц сохранялись на протяжении всех пяти лет программы, хотя различия были больше в первый год, когда максимальное наказание составляло всего 1 процент (см. Анализ предыдущих лет в таблице Приложения ).

Тип больницы % больниц % случаев госпитализации пациентов по программе Medicare Средний штраф в больнице
Штраф:
% сокращение базовых выплат
для всех госпитализаций по программе Medicare
% больниц со штрафом % больниц с максимальным штрафом
Все 100% 100% -0.58% 79% 1,8%
Село / город
Городской 75% 89% -0,57% 80% 1,5%
Село 25% 11% -0,64% 77% 2,7%
Статус преподавателя
Профильное обучение 9% 18% -0.66% 93% 1,0%
Другое обучение 22% 37% -0,57% 84% 1,1%
Без обучения 68% 45% -0,58% 75% 2,2%
Размер
<100 коек 39% 10% -0,50% 65% 2,6%
100-299 коек 42% 42% -0.67% 87% 1,6%
300+ коек 20% 49% -0,57% 90% 0,6%
Доля пациентов с низким доходом, Medicare
Квартиль 1 (самый низкий) 24% 20% -0,47% 66% 2,3%
Квартиль 2 25% 30% -0.56% 81% 1,5%
Квартиль 3 25% 30% -0,64% 86% 1,1%
Квартиль 4 (высший) 25% 20% -0,69% 86% 2,5%
ПРИМЕЧАНИЯ. Доля пациентов с низким доходом в рамках программы Medicare рассчитывается на основе больничных соотношений пациенто-дней дополнительного дохода (SSI), при этом 4-й квартиль имеет наивысшее соотношение пациенто-дней с низким доходом.Процент больниц в каждой группе указан на 2016 год. Процент госпитализаций основан на обновлении MedPAR за 2014 финансовый год за март 2015 года. В анализ не входят больницы, не подпадающие под действие программы HRRP, поскольку они не получают заработной платы в рамках системы предполагаемой оплаты больниц Medicare (например, больницы Мэриленда, психиатрические больницы). Штрафы оцениваются как уменьшение базовых выплат при всех госпитализациях по программе Medicare и не применяются к дополнительным корректировкам оплаты, таким как выплаты за высшее медицинское образование.
ИСТОЧНИК: Анализ Kaiser Family Foundation окончательных правил CMS и файлов воздействия для больницы IPPS; Расчет CMS SSI основан на исчерпании заявок на 2014 год.
Показатели повторной госпитализации пациентов по программе Medicare начали снижаться в 2012 году - когда CMS начала измерять их для программы штрафов - и продолжали снижаться с

CMS публикует индивидуальные показатели повторной госпитализации на своем веб-сайте Hospital Compare в дополнение к другим показателям качества и удовлетворенности пациентов с 2009 года.Этот веб-сайт, созданный для потребителей Medicare и исследователей, также обеспечивает сравнение показателей повторной госпитализации в каждую больницу со средним национальным показателем, указывая, является ли больница «лучше / хуже / не отличается» от национального показателя США. Помимо повторных госпитализаций после госпитализаций с определенными диагнозами, веб-сайт Hospital Compare начал сообщать общие показатели повторной госпитализации в каждую больницу по программе Medicare.

Анализ этой базы данных показывает, что 2012 год знаменует собой первое измеримое снижение числа повторных госпитализаций (, рис. 2, ).В частности, когда началось трехлетнее скользящее среднее количество повторных госпитализаций, включая данные за 2012 год, показатели упали по всем трем диагностическим категориям и продолжались в последующие периоды измерения. Это заметное снижение началось после того, как Конгресс ввел в действие HRRP в ACA, предполагая, что больницы могли инициировать новые меры по снижению показателей повторной госпитализации в течение периода измерения, предшествовавшего штрафам, которые начались в 2013 году. Кроме того, другие клинические действия вне больниц могут способствовали снижению числа повторных госпитализаций.По оценкам Министерства здравоохранения и социальных служб, в связи со снижением количества повторных госпитализаций с апреля 2010 года по май 2015 года количество повторных госпитализаций пациентов по программе Medicare снизилось на 565 000.

Рисунок 2: В 2012 году национальные показатели реадмиссии по программе Medicare начали снижаться

Несмотря на снижение количества повторных госпитализаций, средние штрафы HRRP не снизились, как показано ранее в таблице 1. Основная причина того, что снижение национальных показателей реадмиссии не обязательно приводит к более низким штрафам, заключается в том, что расчеты штрафов основаны на средней производительности больницы, а чем по фиксированным целям, как того требует закон.Другими словами, CMS должна оценивать штрафы больниц на основе кривой, в результате чего определенный процент больниц всегда подвергается штрафам, независимо от улучшения национальных показателей повторной госпитализации. Преимущества и недостатки изменения этой формулы обсуждаются ниже.

Текущие вопросы политики

Обеспокоенность, высказанная исследователями и представителями больниц, побудила политиков рассмотреть возможность усовершенствования реализации HRRP и поиск путей привлечения других поставщиков медицинских услуг и пациентов.Некоторые из обсуждаемых уточнений включают изменения в способах корректировки показателей больниц с учетом рисков, установление целевых показателей эффективности больниц и привлечение других поставщиков.

  • Риск-корректировка. В то время как меры по повторной госпитализации в Medicare скорректированы с учетом демографических характеристик, связанных с более высокими показателями повторной госпитализации (например, возраста), первоначальный статут HRRP не допускал корректировок расчетов штрафов на основе социально-экономических факторов или факторов на уровне общины.Однако после рекомендаций Национального форума по качеству (NQF) и Консультативной комиссии по оплате Medicare (MedPAC) по корректировке социально-экономического статуса Конгресс недавно изменил метод, который CMS будет использовать для оценки работы больниц, как указано в недавно принятом 21 st Закон о лечении веков. В частности, новый закон предписывает министру здравоохранения и социальных служб разделить больницы на группы сверстников на основе одинаковых долей стационарных пациентов, которые имеют право как на Medicare, так и на полную Medicaid, а затем определить эффективность каждой больницы при повторной госпитализации относительно группы сверстников.Это изменение вступит в силу в 2019 финансовом году, но закон также позволяет секретарю рассмотреть возможность внесения дополнительных корректировок рисков в будущем.
    CMS ранее высказывала озабоченность по поводу социально-экономической адаптации, а именно возможности того, что смягчение штрафов для больниц с пациентами с низкими доходами может привести к снижению стандартов в этих больницах и непреднамеренно ослабить стимулы для улучшения результатов в отношении здоровья пациентов из неблагополучных семей. Частично методология группы сверстников может решить некоторые из этих проблем.Однако, в зависимости от того, как группы сверстников больницы разделены в новой методологии корректировки, могут возникнуть дополнительные осложняющие вопросы из-за различий в критериях права на участие в программе Medicaid среди пожилых людей и людей с ограниченными возможностями.
  • Подвижные стойки ворот для нескольких измерений. Эффективность работы больницы в HRRP по существу оценивается по кривой, потому что расчеты для определения штрафов основаны на сравнении со средним по стране, с будущими модификациями, основанными на группах сверстников больниц, как описано выше.Следовательно, по каждому показателю, если национальный показатель повторных госпитализаций в Medicare снижается - основная цель HRRP - тогда больницы могут улучшить свои показатели повторной госпитализации, но все равно будут наказаны. Кроме того, смещение штрафов не учитывает эффективность больницы по всем первоначальным диагнозам госпитализации - иногда это называется мерой повторной госпитализации в масштабах всей больницы или для всех состояний.
    С одной стороны, некоторые предполагают, что если Medicare установит фиксированные целевые ставки для меры повторной госпитализации при всех состояниях, больницам будет легче понять HRRP, принять меры для достижения этих целей и не будет рисковать, что некоторые повторные госпитализации будут учтены дважды. (например, в случае АКШ и сердечной недостаточности).С другой стороны, другие могут утверждать, что фиксированная цель для всех состояний может снизить уровень улучшения работы больницы, потому что она установит минимальную производительность, а не побудит больницы не отставать от среднего значения по каждому из выбранных диагнозов, особенно актуально, когда в среднем улучшается.
  • Другие провайдеры играют роль. Администрация больниц и политики отметили, что стимулы для сокращения повторной госпитализации не должны опираться только на больницы, потому что другие поставщики медицинских услуг и сами пациенты могут играть важную роль в этих усилиях.Кроме того, больницы могут практически не контролировать лечение, которое получают пациенты после выписки из стационара. Хотя исследователи с готовностью признают, что многие повторные госпитализации нельзя предотвратить, исследования показывают, что больницы могут участвовать в совместных мероприятиях, чтобы снизить количество повторных госпитализаций, таких как разъяснение инструкций по выписке пациентов, координация с поставщиками пост-неотложной помощи и уменьшение медицинских осложнений во время лечения пациентов. первоначальное пребывание в больнице.
Обсуждение

Наш анализ показывает, что большая часть госпитализаций по программе Medicare (78%) в 2017 году будет происходить в больницах, не получивших штрафов за повторную госпитализацию или штрафов в размере менее 1 процента от их доходов от лечения в стационаре. Учитывая стресс и проблемы, с которыми пациенты сталкиваются при повторной госпитализации, обнадеживает тот факт, что большинство пациентов остаются в больницах с относительно более низкими показателями повторной госпитализации. В то время как на больницы с более высокими ставками штрафов приходится значительно меньшая доля пациентов, находящихся в стационаре, в той степени, в которой более высокие показатели повторной госпитализации сигнализируют об опасениях по поводу качества медицинской помощи и планирования выписки, пациенты, обращающиеся в больницы с более высокими штрафами, могут подвергаться большему риску возникновения связанных проблем.

В целом, национальные показатели повторной госпитализации в рамках традиционной программы Medicare начали снижаться в 2012 году и продолжали идти по этому пути в последующие годы. Это время предполагает, что больницы, возможно, начали внедрять стратегии по снижению количества повторных госпитализаций в ответ на введение в действие HRRP, с пониманием того, что финансовые штрафы (начиная с 2013 года) будут основаны на результатах работы в предыдущие годы. Кроме того, поскольку снижение наблюдается для нескольких состояний, вероятны многосторонние и системные усилия по сокращению повторной госпитализации, а не ограниченное улучшение выбранных клинических методов лечения.Более того, тот факт, что более низкие показатели повторной госпитализации сохранялись на протяжении нескольких лет, также предполагает, что общесистемные улучшения сыграли свою роль. Одновременно другие поставщики в сообществе, возможно, также начали уделять больше внимания способам снижения повторной госпитализации своих пациентов.

Несмотря на это снижение, наше исследование показывает, что уровень повторной госпитализации и штрафы продолжают быть выше среди больниц, в которых больше пациентов с низким доходом по программе Medicare, что согласуется с исследованиями, проведенными MedPAC, NQF и другими.Медицинские работники и разработчики политики отмечают, что социально-экономические факторы часто могут играть роль в доступе к службам поддержки на дому и в общине, способствуя выздоровлению пациента после госпитализации. Например, общины и семьи с низкими доходами могут иметь ограниченные ресурсы для надежного транспорта, чтобы отвезти пациентов на последующие медицинские приемы, помощи с мобильностью пациентов и повседневных потребностей во время выздоровления, а также доступа к продуктам питания, которые удовлетворяют особые диетические потребности пациентов. Дальнейшее изучение способов удовлетворения потребностей пациентов и общества в регионах с низким доходом может дать представление о способах снижения повторной госпитализации пациентов в больницах с более высокой долей пациентов с низким доходом.

В свете социально-экономических вопросов, которые были подняты в связи с HRRP, Конгресс недавно потребовал новый метод «группы сверстников» для оценки работы больниц, который классифицирует больницы на основе их доли стационарных пациентов, которые имеют двойное право на Medicare и полную Medicaid. Хотя этот новый метод направлен на выявление больниц, обслуживающих пациентов с низким уровнем дохода по программе Medicare, значительные различия между штатами в критериях участия в программе Medicaid (таких как пороговые значения доходов и лимиты активов) вызывают ряд проблем.Например, больницы в штатах с относительно более строгими критериями права на участие в программе Medicaid для пожилых людей и людей с ограниченными возможностями, вероятно, будут иметь более низкий средний доход среди пациентов, слабо охваченных программами Medicare и Medicaid, и потенциально более высокие показатели повторной госпитализации, чем больницы в штатах с более широким правом на участие в программе Medicaid. критерии. Следовательно, штрафы, основанные на показателях повторной госпитализации в группах сверстников, могут не учитывать доход пациента, если группы сверстников охватывают разные штаты.

Аналогичным образом, любые будущие изменения в структурном финансировании программы Medicaid, такие как предложения о блочных грантах, недавно обсуждавшиеся в Конгрессе, могут по-разному повлиять на способность штатов предоставлять покрытие Medicaid малообеспеченным пожилым людям и людям с ограниченными возможностями.Это может еще больше усложнить способность HRRP определять сопоставимые группы сверстников в больницах, если они основаны исключительно на их доле стационарных пациентов, имеющих право на участие в программах Medicare и Medicaid.

Наконец, поскольку HRRP влияет на выплаты Medicare больницам, его влияние на пациентов Medicare, как правило, является косвенным. В той мере, в какой финансовые штрафы побуждают больницы к осуществлению мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи и снижение количества предотвратимых повторных госпитализаций, программа штрафов может быть полезна пациентам Medicare и программе Medicare.С другой стороны, некоторые отмечают, что сокращение финансовых ресурсов для менее эффективных больниц может отрицательно сказаться на оказании ими помощи пациентам. Что касается личных расходов бенефициаров, статус штрафа больницы не оказывает прямого влияния на распределение расходов бенефициаров во время пребывания в стационаре. В частности, при повторной госпитализации не взимается франшиза в стационаре (1316 долларов США в 2017 году), но получатели помощи несут и другие выплаты из собственного кармана - в основном в форме совместного страхования за услуги врача, оплачиваемые отдельно во время их пребывания, - как и во всех случаях. стационарное пребывание.

В ближайшие годы

С введением в действие HRRP в ACA цель по сокращению предотвратимых повторных госпитализаций стала популярной среди поставщиков медицинских услуг и политиков. Более того, ключевые программы, такие как организации подотчетной медицинской помощи (ACO), инициативы по пакетным платежам и программы медицинского обслуживания на дому, включают в себя стимулы для поставщиков к сокращению количества повторных госпитализаций, прямо или косвенно. Описание этих моделей и краткое изложение имеющихся данных о расходах и качестве результатов см. В разделе «Реформа системы оплаты и доставки в Medicare: учебник по медицинским домам, организациям подотчетной помощи и пакетным платежам».Кроме того, Программа перехода на медицинское обслуживание на уровне сообществ, также принятая ACA, предназначена для оценки того, как местные организации могут сотрудничать с больницами для улучшения условий перехода пациентов в другие учреждения, такие как учреждения квалифицированного сестринского ухода или дома для пациентов. Кроме того, в традиционной программе Medicare CMS недавно начала разрешать врачам выставлять счет Medicare за «временное управление уходом» после выписки получателя из больницы или другого медицинского учреждения, чтобы компенсировать врачам последующие действия, которые могут снизить повторную госпитализацию и другие осложнения.

По мере того, как реформа системы оплаты и предоставления медицинской помощи Medicare становится все больше, ключевой вопрос по-прежнему заключается в том, будет ли и как улучшаться уход для пациентов с наибольшими потребностями в медицинской помощи - часто тех, кто был госпитализирован один или несколько раз в течение года. Снижение количества повторных госпитализаций может быть вероятным результатом, на котором следует сосредоточиться, и может помочь политикам определить, какие модели следует использовать в более широком смысле. Продолжающееся снижение показателей предотвратимой повторной госпитализации поможет замедлить рост расходов на Medicare и может также сигнализировать об улучшении ухода за пациентами во время и после их госпитализации.

судорог у детей | Симптомы и причины

Каковы симптомы припадка?

У ребенка могут быть самые разные симптомы в зависимости от типа припадков. Некоторые приступы легко распознать по таким признакам, как дрожь или временная потеря сознания. Другие припадки настолько легкие, что вы можете даже не распознать их как припадки: они могут быть связаны только с визуальной галлюцинацией, например, или моментом очень сильных эмоций.В некоторых случаях судороги вообще не имеют внешних признаков.

Некоторые признаки того, что у вашего ребенка могут быть судороги, включают:

  • смотрит
  • тремор, судороги или рывки в руках и ногах
  • жесткость кузова
  • потеря сознания
  • проблемы с дыханием
  • потеря контроля над кишечником или мочевым пузырем
  • внезапное падение без видимой причины
  • не реагирует на шум или слова в течение короткого периода времени
  • в замешательстве или в тумане
  • Сильная сонливость и раздражительность при пробуждении утром
  • кивает головой
  • периодов быстрого моргания и пристального взгляда
  • рвота
  • Изменения зрения, речи или того и другого

Иногда эти симптомы могут иметь другую причину, кроме судорог.Дальнейшее обследование поможет врачам подтвердить подозрение на судороги или найти другое заболевание, вызывающее симптомы.

Судорожные припадки не обязательно наносят вред мозгу, но некоторые припадки вызывают повреждение. Побочные эффекты судорог, такие как резкие изменения в поведении и личности, могут сохраняться даже тогда, когда у вашего ребенка на самом деле нет приступов. В некоторых случаях судороги связаны с хроническими неврологическими состояниями и проблемами с обучением и поведением.

Во время самого припадка дети могут упасть или получить травмы.Во время припадка важно оставаться с ребенком. Осторожно опустите ребенка на пол, если он сидит или стоит, переверните его на бок в случае рвоты и удалите все окружающие твердые предметы. Судороги могут привести к истощению вашего ребенка. К сожалению, судороги, не менее неприятные, чем физические осложнения, также могут вызвать смущение и социальную изоляцию.

Какие типы припадков бывают?

У детей бывает много разных типов припадков.

Фокусные припадки

Фокальные припадки, ранее называемые парциальными припадками, случаются, когда аномальная электрическая активность возникает в определенной области мозга, известной как «фокус припадка».«Они могут возникать в любой доле мозга. Перед фокальным припадком у вашего ребенка может возникнуть аура - странное ощущение, которое связано с изменениями слуха, зрения или обоняния.

Фокальные припадки могут длиться менее минуты и иметь разные симптомы в зависимости от того, какая область мозга поражена. Обычно они поражают мышцы, вызывая множество аномальных движений, которые ограничиваются одной группой мышц, например пальцами или более крупными мышцами рук и ног. Если аномальная активность наблюдается в затылочной доле мозга, у вашего ребенка могут наблюдаться изменения зрения.Ваш ребенок может почувствовать потливость, тошноту или побледнеть, но не потеряет сознание.

Фокусные припадки могут быть связаны с изменением сознания. Ваш ребенок может испытывать различные виды поведения, например, давиться рвотой, чмокать губами, бегать, кричать, плакать или смеяться. После приступа, во время так называемого постиктального периода, ваш ребенок может чувствовать усталость.

Генерализованные припадки

Генерализованные судороги поражают оба полушария головного мозга. Дети теряют сознание и у них наступает постиктальный период (фаза восстановления) после приступа.Типы генерализованных приступов включают:

  • Припадки отсутствия (также называемые припадками petit mal ) включают эпизоды пристального взгляда и измененное состояние сознания. Обычно они длятся не более 30 секунд, но могут происходить несколько раз в день. Рот или лицо вашего ребенка могут шевелиться, а глаза - мигать. После этого ваш ребенок может не вспомнить приступ и может вести себя так, как будто ничего не произошло. Приступы абсанса почти всегда начинаются в возрасте от 4 до 12 лет и иногда ошибочно принимаются за проблему обучения или поведения.
  • Атонические припадки включают внезапную потерю мышечного тонуса и могут вызывать приступы падения: ваш ребенок может упасть из положения стоя или внезапно уронить голову. Во время припадка ваш ребенок вялый и не отвечает.
  • Тонические приступы включают внезапное окоченение частей тела или всего тела. Кратковременные тонизирующие судороги также могут вызывать дроп-атаки.
  • Генерализованные тонико-клонические приступы (также называемые GTC или grand mal seizures ) характеризуются пятью отдельными фазами:
  1. сгибание тела, рук и ног вашего ребенка
  2. выпрямление тела
  3. толчки (толчки)
  4. сокращение и расслабление мышц (клонический период)
  5. постиктальный период, в течение которого ваш ребенок может быть усталым и сонным, иметь проблемы со зрением или речью, или иметь сильную головную боль или ломоту тела

Миоклонические припадки

При миоклонических припадках возникают внезапные подергивания группы мышц.Эти припадки, как правило, возникают группами, происходящими несколько раз в день или несколько дней подряд.

Детские спазмы

Детские спазмы - это редкий тип судорожного расстройства, которое возникает на первом году жизни. Обычно они связаны с короткими периодами движения в шее, туловище или ногах, часто когда ребенок просыпается или пытается заснуть. Обычно они длятся всего несколько секунд, но у младенцев могут быть сотни таких припадков в день. Это может быть серьезной проблемой и может быть связано с долгосрочными осложнениями.Спазмы также могут возникать на протяжении всей жизни, а также могут вызывать приступы падения.

Эпилептический статус

Эпилептический статус - это ситуация, при которой припадки перерастают в продолжительные припадки продолжительностью 30 минут или более. Это состояние требует неотложной медицинской помощи и может потребовать госпитализации.

Фебрильные изъятия

Лихорадочные припадки вызываются лихорадкой и обычно случаются у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Они связаны с сокращениями мышц - легкими (например, жесткость конечностей) или тяжелыми (судороги).Лихорадочные припадки довольно распространены, им страдают от 2 до 5 процентов детей в США и часто передаются в семьях. Лихорадочные припадки, которые длятся менее 15 минут, называются «простыми»; те, которые длятся дольше, называются «сложными».

Что вызывает судороги?

Судороги могут принимать самые разные формы, отчасти в зависимости от того, в какой части мозга наблюдается аномальная электрическая активность. Многие различные заболевания и травмы могут вызвать судороги у детей. К ним относятся:

  • травмы головы
  • родовая травма
  • врожденные заболевания (состояния, с которыми родился ваш ребенок)
  • отравление
  • лихорадка или инфекция
  • Опухоли головного мозга
  • Заболевания матери во время беременности
  • наследственность
  • дегенеративные заболевания головного мозга
  • ход
  • Проблемы с обменом веществ и химический дисбаланс в организме
  • алкоголь или наркотики
  • лекарства

Однако зачастую точную причину припадков определить невозможно.

«Цифры низкие, пока это не ваш ребенок»: коронавирус может быть смертельным и для детей.

Смерть Скайлар является душераздирающим исключением в пандемии, которая в значительной степени спасла детей, даже когда она разрушает пожилые люди и людей с сопутствующими заболеваниями. Она была молода и не имела известных заболеваний. Ее смерть служит напоминанием о том, что коронавирус может представлять опасность для людей в любом возрасте.

По данным государственной статистики, в Мичигане около 1 процента из 32 967 зарегистрированных случаев заболевания COVID-19 были у пациентов моложе 20 лет.Средний возраст пациентов с коронавирусом, которые умирают в Мичигане, составляет 74 года.

Ее история опровергает «миф о том, что дети не могут этого заразить», - сказал ее отец Эбби Герберт. По словам ее матери, семья согласилась, что больница может использовать ткани Скайлар для исследования COVID-19.

Бостонская детская больница, один из крупнейших педиатрических медицинских центров страны, на прошлой неделе сообщила о резком росте госпитализаций в связи с коронавирусом, когда сразу 13 пациентов были госпитализированы с этим заболеванием.«За время пандемии Boston Children’s приняла 25 детей», - сказал Майкл Агус, начальник отделения реанимации больницы. К понедельнику количество пациентов Boston Children’s с covid-19 упало до 11, из них трое находятся в отделении интенсивной терапии.

Детская национальная больница в округе сообщила о стабильном росте случаев заболевания, как и Детская больница Филадельфии. Врачи обеих больниц говорят, что, по их мнению, это увеличение коррелирует с ростом заболеваемости среди более широких слоев населения этих городов, хотя количество инфицированных взрослых по-прежнему значительно превышает количество детей с положительным результатом теста.

Джулия Саммонс, медицинский директор Департамента профилактики и контроля инфекций больницы Филадельфии, сказала, что менее 10 процентов детей с положительным результатом теста в больнице нуждаются в стационарном лечении. По ее словам, из госпитализированных пациентов только около 5 процентов испытали тяжелые симптомы. В детской больнице Сиэтла, которая отслеживает вирус с конца февраля, 1 процент детей, прошедших тестирование, заражены вирусом. По словам специалиста по инфекционным заболеваниям Джанет А., у немногих из них наблюдались тяжелые симптомы.Englund.

«Цифры низкие, - сказал Энглунд. «Пока это не твой ребенок».

Данные Центров по контролю и профилактике заболеваний и эмпирические данные врачей нескольких ведущих педиатрических больниц страны позволяют предположить, что дети в целом менее серьезно поражены вирусом.

Дети с положительным результатом теста, по-видимому, испытывают серьезные симптомы гораздо реже, чем взрослые.

«Относительно немного детей с COVID-19 госпитализированы, и меньше детей, чем взрослые, страдают лихорадкой, кашлем или одышкой», - написал CDC в своем исследовании от 6 апреля, в котором также четко указано, что «тяжелые исходы были зарегистрированы в дети.По состоянию на вторник данные CDC включали две смерти детей в возрасте от 1 до 4 лет, одну смерть ребенка в возрасте от 5 до 14 лет и 17 смертей людей в возрасте от 15 до 24 лет.

В то время как средства отслеживания болезней сообщили они считают, что этим вирусом заражено больше людей в Соединенных Штатах, чем показывают данные, специалисты говорят, что данные о детской смертности, вероятно, являются истинным отражением самых серьезных потерь среди детей.

«Я думаю, мы видим детей, которые заболевают.Я не думаю, что есть много больных детей, которые остаются дома и остаются незамеченными системой здравоохранения », - сказал Агус. «Есть ли дети, которые легко переносят эту инфекцию? Точно. Это кажется очень вероятным, и так было в других странах ».

Роберт Посада, доцент отделения инфекционных заболеваний и медицинского образования детской больницы Mount Sinai Kravis в Нью-Йорке, сказал, что в больницу поступило около 20 детей с covid-19, причем в последние дни не было значительного роста.Он сказал, что большинство из тех детей, которые достаточно больны, чтобы нуждаться в стационарном лечении, страдают основными заболеваниями, что подтверждают врачи педиатрических отделений в других местах. В Детской больнице Филадельфии Сэммонс сказал, что около 25 процентов пациентов с положительным результатом на covid-19 страдают астмой. На горе Синай цифры были похожи.

«Я бы сказал, что более половины этих пациентов страдали каким-либо основным заболеванием. Некоторые из них больные раком, пара больных диабетом.Один пациент, по крайней мере, один или два, которые являются реципиентами трансплантата », - сказал Посада.

Тем не менее, некоторых детей сложно или четко отследить. По состоянию на понедельник в Мичигане было 266 подтвержденных случаев заболевания COVID-19 среди детей и молодежи. Из них 147 остались в своих домах, 23 были госпитализированы, а статус 96 детей был неизвестен, сказал Боб Уитон, представитель Министерства здравоохранения и социальных служб штата Мичиган.

Хотя Скайлар не страдала от основных заболеваний, она попала в другие категории, что означало, что она подвергалась более высокому риску заражения вирусом.Скайлар была афроамериканкой, и данные CDC показывают, что на чернокожих пациентов приходится 33 процента зарегистрированных случаев, хотя данные переписи показывают, что чернокожие составляют 13,4 процента от общей численности населения США. А у родителей Скайлар есть работа, которая вынуждает их продолжать работать вне дома во время пандемии.

Скайлар жила со своей матерью ЛаВондрией Герберт, офицером полиции Детройта в течение 25 лет, и отцом, Эбби Гербертом, пожарным в течение 18 лет, в районе Детройта с одним из самых высоких показателей коронавируса.

«Когда я говорю об истории Скайлар - она ​​мне очень близка, - ее родители первыми откликнулись. И первые респонденты опасаются заразить людей в своей семье », - сказал губернатор Мичигана Гарлин Гилкрист (D), который возглавляет новую целевую группу штата по расовому неравенству, связанному с covid-19. Эта целевая группа будет посвящена памяти Скайлар, сказал он на брифинге в понедельник.

«Они были на передовой и служили честно и честно», - сказала губернатор Мичигана Гретхен Уитмер (D).«Они не заслужили потерять своего ребенка из-за этого вируса. Никто не делает."

Смерть Скайлара оплакивали в Детройте на Facebook, в домах и на пожарных станциях.

«Скайлар тронула наши сердца своим бодрым духом и украсила наши воскресенья своей улыбкой», - написала Церковь Божья Метрополитен в своем сообщении на Facebook, которым к вечеру понедельника поделились более 120 раз.

«Моя дочь дарила солнечный свет и свет. Она отдала бы все, что у нее было, присоску прямо изо рта », - сказала ее мать ЛаВондрия Герберт.Ее отец, Эбби Герберт, добавил: «Наша дочь неожиданно выходила и говорила, что я люблю тебя».

Ее родители потратили вторник, пытаясь понять, как похороны яркой девушки могут пройти в Детройте в условиях пандемии.

Об авторе

alexxlab administrator

Оставить ответ