Форма наряда допуска: Наряд-допуск на выполнение работ | Образец — бланк — форма

Форма наряда допуска: Наряд-допуск на выполнение работ | Образец — бланк — форма

Форма наряда-допуска на производство работ…

Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности (рекомендуемая)

 

Приложение К к СТО 70238424.27.010.006-2009 (рекомендуемое)

ФОРМА НАРЯДА-ДОПУСКА НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ
___________________________________________________________________________
(наименование организации, предприятия)

Утверждаю:
Главный инженер __________________
__________________

НАРЯД-ДОПУСК
на производство работ повышенной опасности

от «__» __________ 200_ г.

I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ _______________________________________
с бригадой в составе ________ человек произвести следующие работы: ________
___________________________________________________________________________
(наименование работ, место проведения)
___________________________________________________________________________

2. Для производства работ необходимы:
материалы                             _____________________________________
инструменты                           _____________________________________
защитные средства                     _____________________________________
3. При   подготовке  и   выполнении   работ   обеспечить   следующие   меры
безопасности: _____________________________________________________________
(перечисляются основные мероприятия и средства
___________________________________________________________________________
по обеспечению безопасности труда)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Особые условия _________________________________________________________
5. Начало работы в ___ ч ___ мин. ___________ 20__ г.
Окончание работы в ___ ч ___ мин. ___________ 20__ г.
Режим работы ______________________________________________________________
(одно-, двух-, трехсменный)
6. Ответственным руководителем работ назначается __________________________
___________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.)
7. Наряд-допуск выдал _____________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Наряд-допуск принял
ответственный руководитель работ __________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
9. Мероприятия по обеспечению безопасности  труда  и  порядок  производства
работ согласованы  1  _____________________________________________________
(ответственное лицо действующего предприятия
___________________________________________________________________________
(подразделения, участка), Ф.И.О., должность, подпись)

II. ДОПУСК

10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с _____
___________________________________________________________________________
(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)
провели:
Ответственный руководитель работ         __________________________________
(дата, подпись)
Ответственный работник действующего
предприятия (подразделения, участка)  1  __________________________________
(дата, подпись)
11. Инструктаж прошли члены бригады:

—————————————————————————
¦Фамилия, имя, отчество¦  Профессия,   ¦Дата¦Подпись прошедшего инструктаж¦
¦                      ¦    разряд     ¦    ¦                             ¦
+———————-+—————+—-+——————————+
+———————-+—————+—-+——————————+

————————+—————+—-+——————————

12. Рабочее место и условия труда  проверены. Меры безопасности,  указанные
в наряде-допуске, обеспечены.
Разрешаю приступить к работам  1  _________________________________________
(должность, Ф.И.О. допускающего к работе
___________________________________________________________________________
представителя действующего предприятия, дата и подпись)

Ответственный руководитель работ      _____________________________________
(дата, подпись)
Ответственный исполнитель работ       _____________________________________
(дата, подпись)
13. Работы начаты в ___ ч ___ мин. ____________ 20__ г.

Ответственный руководитель работ      _____________________________________
(дата, подпись)

14. Работы  окончены,  рабочие  места   проверены  (материалы, инструменты,

приспособления и т.п. убраны), люди выведены.
Наряд закрыт в ___ ч ___ мин. ______________ 20__ г.

Ответственный исполнитель работ                 ___________________________
(дата, подпись)
Ответственный работник действующего предприятия  1  _______________________
(дата, подпись)

1 Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (подразделения, на участке) действующего предприятия.

Примечание:
Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (первый находится у работника, выдавшего наряд, второй — у руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (третий экземпляр выдается ответственному работнику действующего предприятия).

Источник — Приказ НП "ИНВЭЛ" от 26.08.2009 № 66

 

Наряд-допуск на выполнение работ на высоте

Правилами охраны труда при выполнении работ на высоте предусмотрена выдача наряда-допуска для выполнения работ на высоте. Об особенностях составления этого документа читайте в статье.

• Оформление наряда-допуска для выполнения работ на высоте
• Структура наряда-допуска для выполнения работ на высоте
• Срок хранения наряда-допуска для выполнения работ на высоте

К работам, выполняемым по наряду-допуску, относятся работы, связанные с повышенным производственным риском, и требующие предварительной подготовки рабочего места.

Наряд-допуск — изложенное на специальном бланке распоряжение на безопасное ведение работ.

На предприятии приказом руководителя утверждают:

• перечень лиц, имеющих право выдавать наряды-допуски и быть ответственными руководителями работ повышенной опасности;
• перечень работ, выполняемых по наряду-допуску (ежегодно пересматривается).

С приказами ознакамливают под роспись лиц, на которых возложены эти обязанности.

На какие виды работ с повышенной опасностью оформлять наряд-допуск

Оформление наряда-допуска для выполнения работ на высоте

Правилами охраны труда при выполнении работ на высоте, утвержденными приказом Госгорпромнадзора от 27.03.2007 № 62 (НПАОТ 0.00-1.15-07; далее — Правила № 62), предусмотрено, что на каждом предприятии в зависимости от местных условий и особенностей производства работодатель должен утвердить приказом перечень работ на высоте, выполняемых работниками по нарядам-допускам.

Однако не во всех нормативных актах, регламентирующих выдачу нарядов-допусков, упоминаются работы на высоте. К примеру, приложение К к ДБН А.3.2-2-2009 «Система стандартов безопасности труда. Охрана труда и промышленная безопасность в строительстве. Основные положения» (НПАОТ 45.2-7.02-12) содержит Ориентировочный перечень мест (условий) выполнения и видов работ, на выполнение которых необходимо выдавать наряд-допуск, в котором отсутствуют работы на высоте.

На какой срок выдают наряд-допуск

В соответствии с подпунктом 1.7.2 Правил № 62 наряд-допуск выдается на срок, необходимый для выполнения заданного объема работ, но не более чем на 15 календарных дней со дня начала работы, и может быть продлен 1 раз на срок не более 15 календарных дней со дня продления. То есть максимальный срок действия наряда-допуска — 30 календарных дней.

В случае возникновения в процессе выполнения работ опасных или вредных производственных факторов, не предусмотренных нарядом-допуском, работы необходимо прекратить, наряд-допуск аннулировать и восстановить работы только после выдачи нового наряда-допуска.

Консультируют эксперты:

• Как допустить исполнителей к работе по наряду-допуску
• Кто организует работы по наряду-допуску
• На основании каких документов утверждают перечень работ, выполняемых по наряду-допуску

Структура наряда-допуска для выполнения работ на высоте

Форма наряда-допуска для выполнения работ на высоте состоит из двух отдельных частей:

• наряд — определяет содержание задачи, место, время начала и окончания работы, необходимые меры безопасности и лиц, ответственных за безопасность проведения работ;
• допуск — определяет состав бригады, организационно-технические мероприятия, которые гарантируют правильность подготовки рабочего места, достаточность принятых мер безопасности, после выполнения которых члены бригады имеют право начать работы.

Итак, наряд определяет конкретный объем выполняемых работ и указывает на организационно-технические мероприятия по их выполнению, а допуск является неотъемлемой частью наряда-допуска, определяющего человеческий фактор в выполняемых видах работ.

Допуск к работам может оформляться как на общий срок проведения работ, так и на ежедневное выполнение работ. Так, ежедневный допуск характерен для проведения работ в условиях, когда возникает необходимость временного отключения оборудование и принятия мер, необходимых для предотвращения ошибочного включения, появления напряжения или давления в инженерных коммуникациях и воздействия вредных веществ в рабочей зоне.

Срок хранения наряда-допуска для выполнения работ на высоте

Срок хранения наряда-допуска зависит от видов выполняемых работ. Выдача и возврат нарядов-допусков регистрируется в Журнале учета работ, выполняемых по нарядам и распоряжениям.

Наряд-допуск может оформляться как на выполнение работ в одном рабочем месте, так и на последовательное выполнение однотипных работ в нескольких рабочих местах.

Однотипные работы, выполняемые работниками соответствующей квалификации (специализированная бригада) и не требующие подготовки рабочей зоны, допускается выполнять без наряда-допуска (по распоряжению или в порядке текущей эксплуатации). Кроме того, по распоряжению без оформления наряда-допуска работники могут выполнять неотложные работы в случае аварийной ситуации, ликвидации последствий стихийного бедствия, катастрофы или аварии. Но обязательное условие — они должны соблюдать меры безопасности под непосредственным наблюдением ответственного должностного лица.

30 стандартных приказов о госпитализации

Этот обновленный и расширенный набор заказов поможет вам принимать пациентов более эффективно и результативно .

РОБЕРТ ВИПРУД, MD

Fam Pract Manag. 2001;8(9):49-51

В 1999 году 17 семейных врачей клиники «Скотт энд Уайт» в Колледж-Стейшн, штат Техас, разработали набор стандартных приказов для госпитализации пациентов. За год до этого мы открыли больничную службу, состоящую из одного из наших старших штатных врачей, работающего с резидентом второго года обучения в местной ординатуре по семейной медицине. В конце концов, все наши врачи стали делить эту ответственность на одну неделю, в результате чего каждый из наших врачей имел довольно интенсивный стационарный опыт каждые три-четыре месяца. Благодаря широкому спектру семейной медицины мы лечили пациентов с самыми разными заболеваниями. Многие из проблем этих пациентов были относительно рутинными, в то время как другие были менее распространенными или более сложными, и поэтому нашим лечащим врачам было труднее с ними справиться.

Мы разработали стандартизированный порядок приема по трем причинам.

Во-первых, мы чувствовали, что можем уменьшить ненужную изменчивость в подходах врачей к сходным заболеваниям и тем самым улучшить качество нашего лечения. Как и многие врачи, мы иногда основывали свою помощь на том, чему научились в процессе обучения или от коллег, а не на текущих данных. Во-вторых, мы чувствовали, что, уменьшая вариативность, заказы также могут помочь снизить затраты. В нашей практике примерно от 70 до 75 процентов подушного персонала, поэтому снижение затрат является для нас серьезной проблемой. Когда мы создавали заказы на госпитализацию, мы просматривали их с местными специалистами в соответствующих областях, а также с нашей основной больницей, чтобы помочь определить наиболее экономически эффективные методы лечения для нашей конкретной больничной практики. Например, при лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта многие наши врачи применяли внутривенно H ₂ -блокаторы для начального лечения, хотя пероральные препараты были столь же эффективны, но менее дорогостоящи у пациентов без активной рвоты.

Третьей причиной для разработки приказов было просто удобство и эффективность врача. В 2 часа ночи найти правильную дозу ацетилцистеина для передозировки ацетаминофена, используя наши стандартные инструкции, намного проще, чем пытаться найти ее в учебнике.

Процесс

После того, как мы решили, для каких состояний мы хотим разработать стандартные приказы, мы поручили каждому из наших врачей по одному или двум исследователям и составлению. Мы призвали врачей применять подход, основанный на фактических данных, и обратились за помощью к соответствующим специалистам. Затем заказы были отформатированы с использованием стандартного шаблона, чтобы обеспечить охват таких рутинных вопросов, как диета, активность, прием лекарств и т. д. Персонал больничной информационной системы затем помог нам сделать формы легкодоступными с любого компьютерного рабочего места в больнице. Мы также можем получить доступ к формам в нашей клинике и в нашем отделении неотложной помощи, где происходят многие из наших госпитализаций. Кроме того, сейчас мы работаем над форматированием заказов для использования на карманных компьютерах.

Опыт

Наш опыт использования стандартных приказов о допуске за последние два года был очень положительным. Мы считаем, что заказы действительно помогли нам с точки зрения стоимости, качества и удобства. Важно понимать, что эти приказы предназначены только в качестве основы для помощи врачам и ординаторам, когда они начинают обследование и лечение пациентов. Мы не требуем от врачей или резидентов использовать стандартные приказы, но обнаружили, что большинство предпочитает это делать. Мы просим жителей написать свои собственные приказы для образовательных целей, но мы просим их использовать наши стандартные приказы в больнице для целей контроля качества. Мы также понимаем, что не все пациенты должны лечиться одинаково, и мы призываем наших врачей предоставлять индивидуальный уход за пациентами, который они считают целесообразным.

Обновление

В апреле этого года мы пересмотрели наши стандартные заказы, чтобы обновить и обновить их. [Приказы клиники были первоначально опубликованы в выпуске FPM за ноябрь/декабрь 1999 года. См. «Использование стандартных приказов о госпитализации для улучшения стационарного лечения» на странице 30 этого выпуска.] Распоряжения снова были назначены каждому из наших врачей, которые исследовали и пересматривали их. Их редактировал директор отделения клиники.

Некоторыми примерами обновлений, внесенных в заказы, являются добавление тропонина I для оценки боли в груди и использование ингибиторов протонной помпы вместо H ₂ — блокаторы кровотечений из ВЖК. Мы также добавили возможность профилактики ТГВ у пациентов с ограниченной подвижностью.

Мы надеемся, что эти приказы помогут вам в вашей практике.

ОБРАЗЕЦ ПРИКАЗОВ О ПРИЕМЕ

Все 30 стандартных приказов о приеме, разработанных клиникой Scott & White Clinic в Колледж-Стейшн, штат Техас, можно загрузить ниже. Приказы могут потребовать некоторых изменений перед использованием в вашей практике.

ПРИМЕЧАНИЕ. Приказы о допуске были обновлены с момента их публикации в этом выпуске ФПМ . Вы будете скачивать самую последнюю версию.

Приказы о поступлении охватывают следующие условия:

• Острый эпиглаттит

• Астма

• Менингитит

  5151515.

• 9005. 9005.
• 9005.

• 9000.

• .

  CVA

• Деменция

• Диабетический кетоацидоз

• DVT

• DVT discharge orders

• DVT home health care orders

• DVT (Lovenox therapy)

• GI bleed

• Hepatic encephalopathy

• HIV pneumonia

• Гиперкалиемия

• Гипернатриемия

• Гипокалиемия

• Гипонатриемия

• Кровотечение из LGI

  4
  5

  0051

  Overdose, acetaminophen

  • Overdose, ASA

  • Partial small-bowel obstruction

  • Pediatric vomiting/diarrhea/dehydration

  • Pelvic inflammatory disease

  • Postpartum endometritis

  • Pyelonephritis

  • Судороги

  • Обморок

  • Кровотечение из ВГИ

  Имеет ли значение дизайн бланка приказа о допуске? Снижение уровня мочевины в крови при заказе

  BMJ Open Qual. 2021; 10(3): e001330.

  Published online 2021 Jul 1. doi: 10.1136/bmjoq-2020-001330

  , ¹ , ² , ³ , ⁴ and ⁵

  Author information Article notes Copyright and License информация Отказ от ответственности

  Дополнительные материалы

  Введение

  Лабораторный анализ крови является одной из самых массовых медицинских процедур, и число случаев ненадлежащего тестирования продолжает неуклонно увеличиваться, что приводит к значительным финансовым последствиям. Исследования показали, что дизайн стандартной формы приказа о приеме в больницу и формы запроса лаборатории влияет на поведение врача при заказе анализов, уменьшая количество ненадлежащих заказов и способствуя рациональному использованию ресурсов.

  Цель/метод

  Изменить стандартную форму приказа о приеме лекарств — раздел лабораторного запроса, чтобы сократить количество неуместных анализов азота мочевины в крови (АМК).

  Результаты

  Редизайн стандартной формы приказа о госпитализации, используемой врачами общей терапии и резидентами в двух крупных учебных больницах в одной медицинской зоне в Альберте, Канада, привел к значительному сокращению количества шагов в заказе теста BUN при поступлении в больницу. .

  Выводы

  Редизайн стандартного бланка заказа на прием лекарственных средств — раздела лабораторного запроса может оказать благотворное влияние на сокращение количества заказов АМК, изменяя модели и поведение врачей.

  Ключевые слова: улучшение качества, постоянное улучшение качества, анализ затрат и результатов, эффективность, организационная

  Перед канадской системой здравоохранения стоит задача обеспечения эффективной помощи, ориентированной на пациента, при сохранении экономической устойчивости. Лабораторный анализ крови является одной из самых массовых медицинских процедур, и количество случаев ненадлежащего тестирования продолжает неуклонно расти. ^1–3 По оценкам, от 16% до 56% лабораторных исследований не имеют клинической ценности. ² На сбор и обработку лабораторных анализов уходит примерно 4% бюджета государственного здравоохранения Канады. ³ Несоответствующие лабораторные исследования включают все назначенные исследования, которые, независимо от результата, не меняют тактику ухода за пациентом. ⁴ В больницах практика ежедневного забора крови стала нормой и стала возможной благодаря объединению тестов и наборов заказов. ⁵

  Чрезмерное использование лабораторных тестов, хотя и сильно различающихся по масштабам, присутствует в различных клинических условиях и чаще всего начинается во время первого медицинского осмотра. ² Более того, многие лабораторные исследования все чаще назначаются без четких клинических показаний из анамнеза и целенаправленного медицинского осмотра. ⁶ Это чрезмерное использование в еще большей степени проявляется в учебных больницах, поскольку распоряжения в основном пишутся ординаторами, которые, как было установлено, заказывают ненужные лабораторные исследования чаще, чем штатные врачи. ⁷ Это не только дорого обходится с финансовой точки зрения, но и может привести к негативным ощущениям пациента, таким как дискомфорт, дальнейшее ненужное обследование и анемия. ^{8 9}

  Сообщалось о значительном сокращении заказов на лабораторные исследования благодаря вмешательству работников образования и помощников по работе, изменению стандартных наборов заказов на прием, лабораторных форм или программного обеспечения, а также мультимодальным подходам. ^10–17 Могут быть риски, связанные с этими вмешательствами, направленными на сокращение количества заказов на лабораторные анализы, например, назначение врачей по клиническим показаниям и отсутствие возможно значимой информации для диагностики или лечения пациентов. ¹⁸ Тест на азот мочевины в крови (АМК) или тест на мочевину обычно назначают с креатинином, что часто мало что дает для лечения пациентов при значительных затратах. ¹⁹ Проблема, вызвавшая необходимость этого исследования по улучшению качества (QI), заключалась в отчете об использовании провинциальных лабораторных тестов, в котором было указано, что один регион здравоохранения в провинции Альберта, Канада, имеет самый высокий общий ежегодный анализ BUN, который составляет 48% (672 000 тестов или 3,6 миллиона долларов США). долларов) из провинциального объема BUN, который составлял примерно 1,4 млн тестов при стоимости примерно 7,1 млн долларов (оценочная стоимость BUN на тест — 5,00 долларов США9).0179 20 Этот регион здравоохранения работал на бумажной основе, использовал форму заказа на прием лекарств с общими лабораторными тестами (электролиты, азот мочевины и креатинин), объединенными в один флажок, и не предоставлял вариантов частоты заказа тестов. Каждый лабораторный тест связан с затратами в нашей системе на реагенты, рабочую силу, калибровку оборудования и, таким образом, объединение этих общих тестов с BUN, которое часто не имело существенной клинической ценности ¹⁹ , увеличивало расходы напрасно.

  Кроме того, в этом медицинском регионе одна больница А за год до этого начала проект по обеспечению качества, направленный на сокращение количества заказов на лабораторные анализы в отделениях общей терапии (GIM). Вмешательства в больнице А включали целевые обучающие занятия для резидентов перед ротацией отделений, помощь помощника по работе, излагающую общие клинические показания для заказа теста на мочевину с участием как лечащих врачей, так и врачей-резидентов, а также повышение осведомленности врачей о частоте заказов лабораторных анализов при поступлении, были внесены некоторые корректировки процесса отделения. (т. е. выделить лабораторный Kardex и поместить лабораторный Kardex в буфер обмена врачей), чтобы при необходимости своевременно вносить коррективы. ²⁰

  Цель этого исследования состояла в том, чтобы оценить снижение количества тестов на мочевину из-за изменения дизайна формы приказа о госпитализации в отделениях GIM двух клинических больниц в одном медицинском регионе. Мы ожидали, что редизайн формы заказа на госпитализацию выделит факторы, влияющие на практику врачебных назначений, и поощрит будущую культуру врачебных назначений в учебных больницах для устойчивого сокращения ненужных заказов АМК.

  Настройка

  Этот проект был реализован в двух учебных больницах A и B в западной Канаде в рамках подразделений GIM. Две больницы расположены в одном и том же медицинском регионе и городе, имеют одинаковую популяцию пациентов, а количество единиц GIM на больницу составляло 5 и 6 единиц. В дополнение к штатным врачам в этих больницах меняются студенты-медики и резиденты с 8-недельной и 4-недельной ротацией соответственно. Обе больницы во время этого исследования использовали бумажные заказы, диаграммы и использовали одну и ту же форму заказа на прием лекарств. При принятии решения о приеме пациента штатный врач или ординатор заполняет форму приказа о приеме лекарств в отделении неотложной помощи (ED), а секретарь ED обрабатывает заказы. После того, как пациент находится в приемном отделении, служащий просматривает приказы о приеме и продолжит заказы на лабораторные анализы, как указано в бланке приказа о приеме.

  Первоначальная оценка

  Проспективные аудиты карт (N = 50) для оценки исходного заказа лабораторных тестов на единицы GIM показали, что заказы тестов BUN были частыми (76%-38/50) и часто продолжались как ежедневный заказ, несмотря на нормальные результаты . Эта частота заказов на мочевину часто не соответствовала 13 клиническим показаниям, для которых анализы крови на мочевину считались подходящими на основании обзора литературы, ^{21 22} местных специалистов и провинциальной лаборатории, что побудило к дальнейшему расследованию (см. вставку 1).

  Box 1

  Приемлемые показания для заказа анализа крови на булочки

  Список был составлен после изучения литературы и консультаций с местными экспертами, чтобы помочь обдуманно оформить заказ на булочки. Он не претендует на то, чтобы быть исчерпывающим или заменять индивидуальное клиническое суждение.

  • При поступлении госпитализированных больных внебольничной пневмонией.

  • Надпочечниковая недостаточность.

  • Гемолитический уремический синдром.

  • Метаболический ацидоз.

  • Серповидноклеточная анемия.

  • Подозрение на синдром токсического шока.

  • Предполагаемая или известная острая или хроническая почечная недостаточность.

  • Анализ клиренса азота мочевины крови для диализа.

  • Тяжелый сепсис или шок.

  • Перикардит.

  • Острый панкреатит.

  • Желудочно-кишечные кровотечения.

  • Острая интоксикация.

  После более тщательного анализа было установлено, что неправильный дизайн бланка заказа на госпитализацию был фактором, способствующим увеличению количества несоответствующих заказов на анализы крови на мочевину.

  Вмешательство

  На основании этих результатов лабораторный раздел формы заказа на прием лекарств был обновлен: разделены все лабораторные тесты, удален тест BUN, добавлены варианты частоты и раздел свободного текста для врачей, чтобы заказать любой лабораторный тест, если это необходимо, при поступлении в больницу (). Внедрение обновленной формы приказа о госпитализации было распределено между двумя больницами: больницей А в апреле 2018 г. и больницей Б в сентябре 2018 г. Обоснование подхода поэтапного внедрения заключалось в том, чтобы определить особый эффект изменения формы формы приказа в больнице Б. Поскольку были другие В течение этого периода исследования в больнице А проводились вмешательства по обеспечению качества, в то время как в больнице B не было никаких вмешательств, кроме переработанной формы приказа о госпитализации. В обеих больницах руководители отделений GIM информировали свои команды о причинах улучшения, а также о дате начала внедрения измененной формы.

  Открыть в отдельном окне

  Бланк приказа о приеме ЛС-лабораторный отдел. Первоначальная форма приказа о приеме — лабораторный раздел по сравнению с переработанным лабораторным разделом формы приказа о приеме. Измененная форма, тест на азот/мочевину мочевины в крови удалены, включены параметры частоты и раздел свободного текста, позволяющий врачу заказывать любые необходимые лабораторные тесты.

  Меры

  Концептуальная система оценки Донабедиана использовалась для изучения эффекта изменения формы заказа, когда желаемый результат достигается за счет развития структуры и процесса. ²³ Мерой результата был ежемесячный подсчет анализов крови на мочевину, заказанных для отделений GIM в двух больницах. Показателем процесса был процент использованных обновленных форм приказа о приеме лекарств, а уравновешивающими показателями были количество «дополнительных» тестов на мочевину, количество статистически заказанных тестов на мочевину после поступления в отделение приема лекарств, смертность и частота повторных госпитализаций. Эти уравновешивающие меры были выбраны, чтобы гарантировать, что предлагаемое изменение не окажет неблагоприятного влияния на лабораторную нагрузку и уход за пациентами.

  Совокупный ежемесячный объем заказов на анализ мочевины для испытуемых единиц был предоставлен провинциальной лабораторией и помещен в электронную таблицу Excel для облегчения анализа данных. Ежемесячный объем BUN для больницы A представляет собой общий объем для пяти единиц GIM, а для больницы B представляет собой общий объем для шести единиц GIM. Чтобы определить использование обновленной формы приема лекарств (заполненная форма приема находится в карте пациента), был проведен проспективный аудит 50 карт в каждом отделении GIM больницы. Лаборатория предоставила данные для определения количества дополнительных или статистических тестов BUN. Кроме того, для определения показателей реадмиссии и смертности данные были предоставлены местной организацией здравоохранения.

  Анализ

  Чтобы проанализировать результаты для каждой изучаемой больницы, было выполнено сравнение среднего объема заказа BUN до и после вмешательства, а также развивающихся и прерванных временных рядов (ITS). ²⁴ ITS позволит провести серию наблюдений за одним и тем же исходом до и после введения вмешательства, чтобы определить немедленные и постепенные эффекты вмешательства, введенного в определенный момент времени. ²⁵ Расчет мощности выполнить сложно, поэтому был использован расчет мощности с помощью моделирования. ²⁶ По этой причине в общей сложности 30 месяцев (точки данных) с минимум 12 месяцами до вмешательства данные об объемах заказов на мочевину для каждой лекарственной единицы для взрослых в больнице были собраны до вмешательства, одновременно и после вмешательства. Мы основываем ITS на Linden, ²⁷ Ramsay ²⁸ и на лучших практиках Кокрановского обзора. ²⁹ Статистический анализ выполнен с использованием STATA V.15. ³⁰ Основная стратегия заключалась в том, чтобы продемонстрировать наличие автокорреляции во временном ряду, а затем смоделировать этот временной ряд с потенциальными изменениями точки пересечения, а затем точки пересечения и наклона до и после вмешательства. Если изменения статистически значимы, временной ряд был прерван в момент вмешательства, и структурное изменение интерпретировалось бы либо как падение, либо падение с измененным наклоном соответственно.

  Среднее количество ежемесячных заказов на анализ мочевины уменьшилось для больницы А с 1221 до 448 и аналогично для больницы В с 1660 до 736 за 17 месяцев (). Ежегодная сметная стоимость сбора и обработки тестов на мочевину для больницы А снизилась с 73 260,00 долларов США до 26 880,00 долларов США, что позволило избежать затрат на 46 380,00 долларов США. Аналогичным образом, для больницы B сметная стоимость была снижена с 99 600,00 долларов США до 44 160,00 долларов США, что позволило избежать затрат на 55 440,00 долларов США. Оценки затрат были основаны на указанной средней стоимости в размере 5,00 долларов США за тест BUN. ²⁰

  Открыть в отдельном окне

  Графики прерванных временных рядов (ПВР) для больниц А и Б и график сравнения. Графики ITS для больниц A и B иллюстрируют среднее значение общего азота мочевины крови (BUN) в ежемесячном объеме заказов до и после заказа, реализация редизайна форм. Для больницы А общий средний объем заказов снизился с 1221 до 448 тестов на мочевину, а для больницы В общий средний объем заказов снизился с 1660 до 736 тестов на мочевину. На сравнительном графике показаны аналогичные тенденции к снижению для обеих больниц в течение этого периода времени и то, что, когда больница А внедрила дизайн формы, эффект вмешательства был также отмечен в больнице В, где все еще использовался первоначальный дизайн формы. Сокрытие распределения было невозможно, так как резиденты и лечащие врачи чередуются между больницами А и Б.

  Имеются данные об автокорреляции для больниц А и В, основанные на статистическом тесте Бреуша-Годфри. Как для больниц A, так и для больниц B, используя стандартные ошибки Ньюи-Уэста для коэффициентов, оцененных регрессией по методу наименьших квадратов (OLS), падение точки пересечения является статистически значимым (больница A, значение p <0,001  и больница B, значение p = 0,005), но изменение наклона не было статистически значимым для обеих больниц (значение p = 0,696  и значение p = 0,456). Данные обеспечивают значительную поддержку гипотезы о том, что изменение дизайна формы заказа на прием совпало с однократным падением ежемесячных тестовых заказов BUN, за которым последовало продолжение долгосрочной тенденции. Статистический анализ представлен в дополнительном онлайн-файле.

  Дополнительные данные

  bmjoq-2020-001330supp001.pdf

  Уровень использования измененной формы приказа о госпитализации составил 100 % после случайной проверки карт для отделений GIM обеих больниц, что позволило продолжить выполнение врачебных лабораторных тестов. практиковать изменения в этих бумажных средствах. За период времени вмешательства, о котором сообщала лаборатория, не было запросов на дополнительные или статистические тесты BUN, и не было никаких изменений в показателях смертности и повторной госпитализации.

  Несмотря на сдвинутое время начала вмешательства, в обеих больницах наблюдались одинаковые тенденции к снижению, что свидетельствует о непреднамеренном распространении вмешательства. При более тщательном изучении проверенных карт для больницы B, после начала вмешательства в больнице A, тест BUN был вручную вычеркнут из исходной формы заказа на госпитализацию, а частота заказа лабораторных тестов стала ограниченной по времени (т. е. один раз или ежедневно × 3) по сравнению с до вмешательства частота ежедневно. Это может свидетельствовать о том, что чередующиеся резиденты и лечащие врачи меняли поведение при назначении индивидуальных лабораторных анализов от одной больницы к другой, несмотря на отсутствие обновленной формы. Кроме того, подразумевается, что предыдущие вмешательства в больнице А в некоторой степени повлияли на снижение частоты заказов на мочевину и лабораторные анализы. Кроме того, это может свидетельствовать о передаче знаний от резидентов и лечащих врачей, что еще больше повлияет на других врачей в больнице B, чтобы они изменили свое поведение при заказе лабораторных анализов.

  Мероприятие по обеспечению качества, состоящее из изменения дизайна формы заказа на прием лекарств, было реализовано с целью сокращения количества анализов крови на мочевину, которые назначаются в отделениях GIM в двух учебных больницах Канады. Преимущество этого вмешательства заключалось в простоте его реализации и применимости ко всем врачам отделений GIM. Обновленная форма приказа о госпитализации также требовала минимального образования, чтобы повлиять на практику врачебных назначений. Мы обнаружили, что обновленная форма приема позволяет устойчиво сократить количество лабораторных тестов, наблюдаемых в предыдущих исследованиях, переведенных на анализы крови BUN в этих канадских учебных больницах. ^11–17 Кроме того, из-за простоты реализации вмешательства, когда руководители врачей сообщают обоснование для обновления формы, распространенные ловушки при выполнении проекта QI под руководством врача, который требует от врачей нескольких часов специального времени для изучения недостатков текущих процессов при одновременном сосредоточении внимания на своих клинических обязанностях удалось избежать. ³¹

  Большее сокращение в больнице А по сравнению с больницей В указывает на то, что дополнительные вмешательства, такие как целевое обучение резидентов, изменения процессов в отделении, предупреждающие врачей о частоте заказов на лабораторные анализы, и размещенные помощники по работе с клиническими показаниями BUN, которые были на месте больница А имела комбинированный эффект. Это совпадает с предыдущими знаниями о том, что на поведение врача лучше всего влияет мультимодальный подход. ¹⁰ Таким образом, в ближайшем будущем больница B будет включать те же дополнительные компоненты вмешательства, чтобы способствовать устойчивому сокращению количества заказов на анализы мочевины мочевины и частоту заказов на лабораторные анализы. Основной вывод из этого исследования заключается в том, что дизайн формы заказа на госпитализацию играет решающую роль в привычном чрезмерном заказе теста BUN при поступлении в больницу в соответствии с местными врачебными нормами.

  Ограничения

  При ротации ординаторов и студентов-медиков между больницами не было возможности сокрытия размещения актуализированного бланка приказа о приеме, поэтому контаминация была неизбежна. Кроме того, исследование проводилось в одном и том же городе, что дает ему единый местный контекст, и его следует воспроизвести в другом месте, чтобы определить переносимость. Это было проведено не только в одном городе, но и в обоих случаях в клинической больнице, жители которой, как известно, делают ненужные заказы чаще, чем госпиталисты. ⁷ Следовательно, результаты могут отличаться, или методы могут потребовать изменений, если они выполняются в разных условиях.

  Согласно нашим выводам, дизайн бланка заказа на госпитализацию может иметь огромное влияние на изменение поведения врачей при заказе лабораторных анализов. Таким образом, следует уделить особое внимание дизайну бланка приказа о допуске, чтобы избежать ненужных чрезмерных заказов. Поскольку наша система здравоохранения постоянно работает на пределе своих финансовых возможностей, изменение формы заказа может стать быстрым и эффективным способом поддержания рентабельности лечения. Кроме того, несмотря на то, что дизайн бланков заказов имеет значение, его можно усилить добавлением помощников по работе, которые излагают клинические показания для конкретных лабораторных тестов, обучения или других конкретных вмешательств, которые повышают осведомленность врачей о частоте заказов на лабораторные тесты в послебольничном отделении. допуск.

  Последствия

  Представление о том, что дизайн бланка заказа может влиять на поведение врачей при оформлении заказов, побуждает к действенным действиям в интересах устойчивого здравоохранения. Наиболее эффективно это происходит при сотрудничестве между врачами, администраторами больниц, организациями здравоохранения и руководителями лабораторий. Как бумажные формы заказов, так и компьютеризированные системы заказов могут способствовать чрезмерному использованию ресурсов и рациональному использованию ресурсов, поэтому их дизайн следует тщательно продумать. При малоценном анализе крови, разработке концепций вполне возможно достижение финансовой отчетности и рационального использования ресурсов.

  Авторы выражают признательность Alberta Precision Laboratory (APL) и аналитику данных APL Бренту Кнорру, чья поддержка данных позволила команде завершить исследование. Наряду со Службой здравоохранения Альберты, больницей Университета Альберты и медицинскими программами больницы Королевской Александры.

  Авторы: PM отвечал за концепцию и дизайн исследования, руководил сбором данных, анализом и составлением рукописи. CB участвовал в составлении рукописи. RH провела анализ и интерпретацию статистических данных. Ю.С. и Н.К. ответственны за критическую проверку рукописи на предмет важного интеллектуального содержания. Все авторы одобрили версию рукописи для публикации.

  Финансирование: Авторы не объявили конкретный грант для этого исследования от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом или некоммерческом секторах.

  Конкурирующие интересы: Не заявлено.

  Происхождение и экспертная оценка: Не введен в эксплуатацию; рецензируется внешними экспертами.

  Дополнительный материал: Содержание предоставлено автором(ами). Он не был проверен BMJ Publishing Group Limited (BMJ) и, возможно, не прошел рецензирование. Любые обсуждаемые мнения или рекомендации принадлежат исключительно авторам и не поддерживаются BMJ. BMJ отказывается от любой ответственности и обязательств, возникающих в связи с любым доверием к содержанию. Если контент включает какой-либо переведенный материал, BMJ не гарантирует точность и надежность перевода (включая, помимо прочего, местные нормативные акты, клинические руководства, терминологию, названия и дозировки лекарств) и не несет ответственности за какие-либо ошибки и/или упущения, возникающие в результате перевода и адаптации или иным образом.

  Согласие пациента на публикацию

  Не требуется.

  Одобрение этики

  Полное одобрение совета по этике не требовалось, поскольку наш проект проводился не в исследовательских целях, а для повышения качества организации.

  1. ван Уолравен С., Нейлор К.Д., Уолравен Кван. Знаем ли мы, что такое ненадлежащее использование лаборатории? ДЖАМА 1998; 280:550–8. 10.1001/jama.280.6.550 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  2. Zhi M, Ding EL, Theisen-Toupal J, et al. Ландшафт несоответствующих лабораторных испытаний: 15-летний метаанализ . PLoS Один 2013;8:e78962. 10.1371/journal.pone.0078962 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  3. Naugler C, Wyonch R. Что доктор прописал: улучшение использования и ценность лабораторных исследований, 2019. Доступно: https://www.cdhowe.org/public-policy-research/what-doctor-ordered-improving-use-and-value-laboratory-testing

  4. Седрак М.С., Патель М.С., Зиемба Дж.Б. и др. .. Самоотчет жителей о том, почему они заказывают ненужные стационарные лабораторные анализы. Джей Хосп Мед 2016; 11: 869–72. 10.1002/jhm.2645 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  5. Канада CW . Необязательно: политические идеи по ограничению недорогих медицинских услуг в Канаде. Toronto ON, 2020. [Google Scholar]

  6. Фолкнер А., Рейди М., Макгоуэн Дж. Должны ли мы отказаться от рутинных анализов крови? БМЖ 2017: j2091. 10.1136/bmj.j2091 [CrossRef] [Google Scholar]

  7. Элленбоген М.И., Ма М., Кристенсен Н.П. и др.. Различия в рутинных лабораторных заказах между преподавательской службой и госпитальной службой в одном академическом медицинском центре. Южный Мед J 2017;110:25–30. 10. 14423/SMJ.0000000000000592 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  8. Thavendiranathan P, Bagai A, Ebidia A и др. Вызывают ли анализы крови анемию у госпитализированных пациентов? J Gen Intern Med 2005; 20: 520–4. 10.1111/j.1525-1497.2005.0094.x [PMC бесплатная статья] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  -приобретенная анемия при остром инфаркте миокарда. Arch Intern Med 2011; 171:1646–53. 10.1001/archinternmed.2011.361 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  10. Каннингем Б., Баккер С., Парих Х. Изменение поведения врачей. J ортопедическая травма 2019;33:S62–72. [PubMed] [Google Scholar]

  11. Ballard DJ, Ogola G, Fleming NS. Влияние стандартизированных наборов заказов на качество и финансовые результаты. В: Хенриксен К., Баттлс Дж. Б., Киз М. А., ред. Достижения в области безопасности пациентов: новые направления и альтернативные подходы (Том 2: культура и модернизация. Роквилл (Мэриленд): Агентство медицинских исследований и качества (США), 2008 г. https://www. ncbi.nlm.nih.gov/ книги/NBK43723/ [Google Scholar]

  12. Лейс Б., Фрост А., Брайс Р. и др.. Изменение стандартных наборов порядков госпитализации для содействия руководству клинической лабораторией: когортное исследование по улучшению качества. BMJ Квал Саф 2019; 28: 846–52. 10.1136/bmjqs-2018-008995 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  13. Кахан Н.Р., Уэйтман Д.А., Варди Д.А. PSY45 сокращает заказ лабораторных анализов в условиях регулируемой медицинской помощи за счет изменения дизайна компьютеризированной формы заказа. Значение для здоровья 2009;12:А138. 10.1016/S1098-3015(10)73755-4 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  14. Cadogan SL, Browne JP, Bradley CP, et al.. Эффективность вмешательств по улучшению моделей лабораторных запросов среди врачей первичного звена: систематический обзор. Внедрить науку 2015;10:167. 10.1186/s13012-015-0356-4 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  15. Larochelle MR, Knight AM, Pantle H, et al.. Сокращение избыточного тестирования сердечных биомаркеров в академическом медицинском центр. J Gen Intern Med 2014;29:1468–74. 10.1007/s11606-014-2919-5 [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  16. Шалев В., Ходик Г., Хейманн А.Д. Изменение формата бланка заказа лабораторного исследования влияет на поведение врача. Int J Med Информ 2009; 78: 639–44. 10.1016/j.ijmedinf.2009.04.011 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  17. Bailey J, Jennings A, Parapia L. Изменение форм запросов на патологию может уменьшить количество нежелательных запросов и тестов. Джей Клин Патол 2005; 58: 853–5. 10.1136/jcp.2004.023101 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  18. Агарвал Р. Меры по улучшению качества как эффективные способы предотвращения лабораторных ошибок. Лаборатория Мед 2014;45:e80–8. 10.1309/LMD0YIFPTOWZONAD [CrossRef] [Google Scholar]

  19. Strauss R, Cressman A, Cheung M, et al. Значительное сокращение ненужных тестов на аспартатаминотрансферазу и азот мочевины крови благодаря инициативе по улучшению качества. BMJ Квал Саф 2019;28:809–16. 10.1136/bmjqs-2018-008991 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  20. Ma I, Lau CK, Ramdas Z, et al. Ориентировочная стоимость 51 часто заказываемого лабораторного теста в Канаде. Клин Биохим 2019;65:58–60. 10.1016/j.clinbiochem.2018.12.013 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  21. Томан И., Матхура П., Кассам Н. Многогранная инициатива по улучшению качества для сокращения ненужных лабораторных анализов в стационарных отделениях внутренних болезней. Канадский журнал общей внутренней медицины 2020;15:30–7. 10.22374/cjgim.v15i2.357 [CrossRef] [Google Scholar]

  22. Амбаста А., Панчич С., Вонг Б.М. и др.. Рекомендации экспертов по частоте использования обычных лабораторных тестов у стационарных больных: канадское консенсусное исследование. J Gen Intern Med 2019;34:2786–95. 10.1007/с11606-019-05196-z [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  23. Донабедян А. Качество медицинской помощи. Наука 1978; 200: 856–64. 10.1126/science.417400 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  24. Taljaard M, McKenzie JE, Ramsay CR, et al.. Использование сегментированной регрессии в анализе прерванных исследований временных рядов: пример на догоспитальном этапе скорая помощь. Внедрить науку 2014;9:77. 10.1186/1748-5908-9-77 [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  25. Роттер Т., Плишка С., Хансия М.Р. и др.. Разработка, внедрение и оценка клинических путей хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в Саскачеване: протокол для оценки прерванных временных рядов. BMC Health Serv Res 2017;17:782. 10.1186/s12913-017-2750-x [бесплатная статья PMC] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  26. Wagner AK, Soumerai SB, Zhang F, et al. Сегментированный регрессионный анализ прерванных исследований временных рядов в исследование использования лекарств. Джей Клин Фарм Тер 2002;27:299–309. 10.1046/j.1365-2710.2002.00430.x [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]

  27. Zhang F, Wagner AK, Ross-Degnan D. Расчет мощности на основе моделирования для разработки анализа прерывистых временных рядов политики здравоохранения вмешательства.