Nvp это: Чистая приведенная стоимость (NPV): правильный подход к расчету и анализу важного показателя бизнес-управления

Nvp это: Чистая приведенная стоимость (NPV): правильный подход к расчету и анализу важного показателя бизнес-управления

Функция NPV

Возвращает значение типа double, указывающее чистую приведенную стоимость вложений на основе ряда периодических движений денежных средств (выплат и поступлений) и учетной ставки.

Синтаксис

ЧПС( ставка; значения ())

Функция NPV имеет следующие аргументы:

Аргумент	Описание
ставка	Обязательный аргумент. Значение типа double, задающее учетную ставку за период, выраженную в виде десятичного числа.
значения ()	Обязательный аргумент. Массив типа double, состоящий из значений движений денежных средств. Массив должен содержать по крайней мере одно отрицательное значение (выплата) и одно положительное значение (поступление).

Замечания

Чистой приведенной стоимостью инвестиции называется текущая стоимость ряда будущих выплат и поступлений.

Функция ЧПС определяет порядок выплат и поступлений на основе порядка значений в массиве. Убедитесь, что значения выплат и поступлений указаны в правильном порядке.

Инвестиция ЧПС начинается за один период до даты первого значения движения денежных средств и заканчивается на последнем значении движения денежных средств в массиве.

Расчет чистой приведенной стоимости основан на будущих движениях денежных средств. Если первое движение денежных средств приходится на начало первого периода, первое значение необходимо добавить к значению, возвращаемому ЧПС, и не включать в значения движений денежных средств, задаваемые массивом значения( ).

Функция ЧПС аналогична функции ПС (приведенная стоимость) за исключением того, что функция ПС поддерживает начало движений денежных средств как в начале, так и в конце периода. В отличие от переменных значений движений денежных средств, поддерживаемых функцией

Пример

Примечание: В примерах ниже показано, как использовать эту функцию в модуле Visual Basic для приложений (VBA). Чтобы получить дополнительные сведения о работе с VBA, выберите Справочник разработчика в раскрывающемся списке рядом с полем Поиск и введите одно или несколько слов в поле поиска.

В этом примере функция ЧПС возвращает чистую приведенную стоимость для ряда периодических движений денежных средств, содержащихся в массиве Values(). RetRate представляет собой фиксированную внутреннюю норму прибыли.

Dim Fmt, Guess, RetRate, NetPVal, Msg
Static Values(5) As Double    ' Set up array.
Fmt = "###,##0.00"    ' Define money format.
Guess = .1    ' Guess starts at 10 percent.
RetRate = .0625    ' Set fixed internal rate.
Values(0) = -70000    ' Business start-up costs.
' Positive cash flows reflecting income 
' for four successive years.
Values(1) = 22000 : Values(2) = 25000
Values(3) = 28000 : Values(4) = 31000
' Calculate net present value.
NetPVal = NPV(RetRate, Values())
Msg = "The net present value " & _
"of these cash flows is "
Msg = Msg & Format(NetPVal, Fmt) & ". "
' Display net present value.
MsgBox Msg 

Что такое irr и npv? —

Что такое IRR простыми словами?

Расчет IRR (внутренней нормы доходности)

IRR, внутренняя норма доходности (internal rate of return) — это такая ставка дисконтирования, при которой чистый дисконтированный доход (NPV) равен 0.27 июл.

2010 г.

Что такое NPV простыми словами?

Понятие дисконтирования и NPV. Простыми словами, NPV это доход, который получит владелец проекта за период планирования после того, как заплатит все налоги, выплатит заработную плату, оплатит все соответствующие текущие затраты и рассчитается с кредитором (инвестором), включая проценты (или с учетом дисконтирования).21 июл. 2011 г.

Что показывает IRR?

IRR или внутренняя норма доходности — это ставка процента, при которой приведенная стоимость всех денежных потоков инвестиционного проекта (т.е. NPV) равна нулю. Это означает, что при такой ставке процента инвестор сможет возместить свою первоначальную инвестицию, но не более того. 29 янв. 2015 г.

Что такое ставка дисконтирования?

Ставка дисконтирования — это процентная ставка, используемая для пересчёта будущих потоков доходов в единую величину текущей стоимости. Ставка дисконтирования применяется при расчёте дисконтированной стоимости будущих денежных потоков NPV.

Как считается внутренняя норма доходности?

Внутренняя норма доходности (англ. internal rate of return, общепринятое сокращение — IRR (ВНД)) — это процентная ставка, при которой чистая приведённая стоимость (чистый дисконтированный доход — NPV) равна 0. NPV рассчитывается на основании потока платежей, дисконтированного к сегодняшнему дню.

Как объяснить что такое дисконтирование?

ДИСКОНТИРОВАНИЕ — метод, применяемый при оценке и отборе инвестиционных программ. Суть его заключается в приведении разновременных инвестиций и денежных поступлений фирмы к определенному периоду времени и определению коэффициента окупаемости капиталовложения — «внутренней нормы доходности» . 15 сент. 2009 г.

Что такое NPV проекта?

Чистая приведённая стоимость (ЧПС, чистая текущая стоимость, чистый дисконтированный доход, ЧДД, англ. Net present value, принятое в международной практике для анализа инвестиционных проектов сокращение — NPV) — это сумма дисконтированных значений потока платежей, приведённых к сегодняшнему дню.

Что такое дисконтированный доход?

Чистый дисконтированный доход (ЧДД, NPV, Net Present Value) — сумма ожидаемого потока платежей, приведенная к стоимости на настоящий момент времени. Чаще всего ЧДД рассчитывается при оценке экономической эффективности инвестиций для потоков будущих платежей.30 апр. 2010 г.

Что такое NPV в экономике?

NPV. Формула расчета и экономический смысл NPV (Net Present Value), чистый дисконтированный доход — сумма предполагаемого потока платежей, приведенная к текущей (на настоящий момент времени) стоимости.

Влияние содержания кислорода на пределы взрываемости

При увеличении концентрации кислорода НПВ не изменится. Это подтверждают и многочисленные эксперименты.

При концентрации на уровне верхнего предела взрываемости (ВПВ) — противоположные условия: у нас избыток горючих веществ и недостаток кислорода.

Можно представить, что замена (инертного и только создающего помехи) азота в воздухе высокоактивным кислородом даже при концентрации НПВ означает, что возможность получения партнера по химической реакции здесь значительно выше, чем в воздухе. Это оказывает влияние на воспламеняемость: минимальная энергия искры для воспламенения горючих веществ в смеси с кислородом на несколько порядков меньше, чем для смеси горючих веществ в воздухе:

Температура воспламенения также значительно уменьшается с увеличением концентрации кислорода. Вы, вероятно, знаете, что некоторые материалы даже самопроизвольно возгораются в присутствии кислорода. Можно представить себе, что это сильно повлияло бы, прежде всего, на искробезопасные (“i”) и жароустойчивые (“d”) корпуса. 

Вот почему взрывозащита определяется лишь как защита при атмосферных условиях. Атмосферные условия предполагают наличие 21 объемн. % кислорода, температуру окружающей

среды -20 … +40 °C (если в документации не указано иное) и давление в диапазоне 800 — 1200 мбар.

Как правильно расшифровать УЗИ сердца

УЗИ сердца считается в кардиологии одним из эффективных и высокоинформативных методов диагностики. Эхокардиография позволяет выявить различные изменения, аномалии, сбои и нарушения в строении сердца и работе этого органа.

Многих пациентов интересует вопрос – как же правильно расшифровать показатели, полученные при эхокардиографии. Надо отметить, что самостоятельно это делать не рекомендуется. Люди других профессий, не имеющие отношения к медицине, не смогут самолично вынести заключение о состоянии своего здоровья. Правильный диагноз может поставить только врач-кардиолог.

Однако, если вас все-таки очень сильно интересует расшифровка данных обследования, можно воспользоваться материалами пособия «Нормы в медицине», изданном в Москве в 2001 году. Исходя из них, можно сравнить нормы с полученными показателями.

Итак, начнем с левого желудочка. По нормам масса миокарда левого желудочка должна быть у мужчин – от 135 до 182 г, у женщин – от 95 до 141 г. Индекс массы миокарда должен составлять 71-94 г/м2 у мужчин и 71-89 г/м2 у женщин. Конечно-диастолический объем равняется у мужчин – 112±27 (65-193) мл, у женщин — 89±20 (59-136) мл. Конечно-диастолический размер должен быть от 4,6 до 5,7 см. Конечный систолический размер должен составлять от 3,1 до 4,3 см. Толщина стенки в диастолу в норме равняется 1,1 см.

Увеличение данных показателей указывает на гипертрофию — утолщение стенки желудочка, обусловленную чрезмерной нагрузкой на сердце. Фракция выброса не должна превышать 55-60%. Уменьшение показателя ФВ свидетельствует о сердечной недостаточности. Ударный объем должен быть около 60-100 мл.

Что касается правого желудочка, то в идеале толщина стенки должна составлять 5 мл. А индекс размера в норме равняется 0,75-1,25 см/м2. Диастолический размер составляет от 0,95 до 2,05 см.

В норме диастолическая толщина межжелудочковой перегородки равняется 0,75-1,1 см. Экскурсия составляет от 0,5 до 0,95 см. Увеличение данного показателя указывает на пороки сердца.

Об уменьшении КДО правого предсердия говорят при показателях менее 20 мл, об увеличение КДО — при показателях более 100 мл. Что касается левого предсердия, то его размер должен равняться 1,85-3,3 см, а индекс размера составлять от 1,45 до 2,9 см/м2.

Это далеко не все показатели, которые получают при помощи УЗИ, мы привели лишь некоторые. Опять же повторимся, расшифровкой результатов такого исследования, как эхокардиография должен заниматься только профильный специалист.

Пациент не сможет правильно поставить себе диагноз, даже скрупулезно сравнив показатели обследования с нормой. Именно поэтому не стоит делать преждевременных и, скорее всего, неправильных и поспешных выводов о состоянии своего здоровья, нервничать и впадать в панику, получив на руки результаты обследования.

Еще по теме:

Главные метрики. ROI

Что такое ROI, какие существуют способы расчёта возврата инвестиций, как отслеживать скорость возврата и какие ещё существуют показатели, помогающие в оценке коммерческой успешности инвестиционного проекта?

Когда мы совершаем какие-либо покупки, мы хотим как можно быстрее получить от них полезный результат. Купив машину, мы с комфортом начинаем ездить на работу, с новой PlayStation получаем удовольствие от любимой игры, заплатив фитнес-инструктору, ожидаем получить подтянутое тело, а заплатив за ужин, весело проводим вечер пятницы с друзьями.

Аналогично, вкладывая деньги в какой-либо проект, инвестор хочет получить выгоду из этого вложения (только уже в денежном эквиваленте), причем, желательно, как можно быстрее.

Показателем того, как возвращаются вложенные деньги, является метрика ROI (Return On Investment) – возврат инвестиций.

Есть несколько вариантов расчета этого показателя. Первый выглядит следующим образом:

ROI = (Revenue – Investments ) / Investments

Из полученного от вложений дохода вычитается сумма инвестиций и делится на сумму инвестиций.

В этом случае, если ROI > 0, то можно считать, что вложенные инвестиции окупились.

Второй способ немного проще – полученный от вложений доход делится на сумму вложений.

ROI = Revenue / Investment * 100%

При таком расчете, соотношение ROI > 100% будет говорит об окупаемости.

Не менее важный вопрос, после факта окупаемости, это её срок – через какое время вернутся вложенные средства. Поэтому, чтобы контролировать процесс и скорость возврата инвестиций, ROI можно отслеживать уже в первую неделю и считать его в 7-й, 14-й, 30-й, 60-й, 90-й и остальные дни.

В тот момент, когда полученный доход станет равен сумме вложений и ROI будет равен 0 или 100% (в зависимости от способа расчета), их можно считать окупившимися. А весь последующий доход, который будет приносить проект, пойдет только в плюс.

Зная значения ROI в определенные дни, можно не только отслеживать, как возвращаются средства, но и сравнивать окупаемость вложений в различные проекты.

Рассмотрим это на примере.

Допустим, у нас есть 2 проекта: в первый вложили $500, во второй $1000. Теперь посмотрим как возвращаются потраченные деньги, используя вторую формулу:

Несмотря на то, что второй проект приносит больше денег, окупается быстрее первый.

Именно такой расчет ROI – в определенные дни – и позволяет сравнивать разные проекты, даже если вложения были сделаны не одновременно. Если учитывать только итоговый ROI, то можно ошибочно сравнить его показатель для проекта, который «прожил» 30 дней с тем, который на рынке полгода.

Частным случаем ROI является такой показатель как ROMI (return on marketing investment) – возврат инвестиций, вложенных в маркетинг. Фактически это тот же самый показатель, который просто подчеркивает, что ROI может использоваться применительно к маркетинговым кампаниям, наравне с другими сферами.

Довольно частым использованием ROI в маркетинге является анализ окупаемости вложений в трафик. В этом случае формулу можно немного модифицировать и считать как LTV (Lifetime value) за вычетом CPI (cost per install), деленное на CPI, то есть доход, который приносит пользователь за всю свою «жизнь» в проекте, уменьшенный на стоимость привлечения этого пользователя, делится на стоимость привлечения:

ROI = (LTV — CPI) / CPI

Или второй вариант формулы:

ROI = LTV / CPI * 100%

В этом случае ROI тоже может быть рассчитан в определенный день с момента установки приложения пользователем, только вместо LTV в таком расчете будет использоваться накопительный ARPU за нужный день.

ROI N day = (Cumulative ARPU N day — CPI) / CPI

или:

ROI N day = Cumulative ARPU N day / CPI * 100%

При анализе трафика не стоит останавливаться на одном лишь ROI, поскольку помимо перечисленных выше метрик, можно получить еще больше информации о пользователе – от ARPU до его поведенческих характеристик, которые также помогут оценить насколько трафик качественный и целевой, например:

• ARPU, конверсия в регистрацию или покупку;

• количество сессий, которое совершает один пользователь;

• Retention, который можно оценивать уже в первые дни с момента установки;

• выполнение определенных эвентов.

Все это поможет еще лучше понять, что за пользователи приходят в проект из определенного канала.

Небольшой пример, в котором, в отличие от первого, мы учтем еще несколько показателей. Допустим, у нас снова два проекта с такими параметрами:

Используя эти данные, можно посчитать не только ROI, но и ARPU – показатель, который учитывает платящих, и не платящих пользователей, и размер платежей – после чего второй проект выглядит еще более выгодным, так как быстрее окупает вложенные инвестиции и привлекает пользователей, которые в среднем платят больше.

Есть еще два показателя, которые помогут оценить успешность инвестиционного проекта – это NPV (net present value – чистый дисконтированный доход) и IRR (internal rate of return – внутренняя норма доходности). Рассмотрим их чуть подробнее.

Первый индикатор (NPV) позволяет учесть дисконтирование при расчете потенциальной прибыли от проекта.

Равен он сумме всех поступлений, умноженных на коэффициент дисконтирования:

Здесь r – ставка дисконтирования, t – временные интервалы, поступления которых мы суммируем.

Для удачных вложений этот показатель будет больше 0, причем чем он будет выше, тем прибыльнее проект.

Рассчитаем его для 2-х проектов, которые были рассмотрены в самом первом примере. Предположим, что ставка дисконтирования 10%, тогда для первого месяца и первого проекта расчет будет выглядеть так:

($450*1 / (1+10%)1 = $409 .

Аналогично можно сделать расчет для всех остальных периодов:

Просуммировав NPV с вложениями в проект, мы видим, что итоговый показатель обоих проектов больше нуля, что говорит о том, что они оба возместят инвестиции, но при этом первый выглядит более привлекательным, так как его NPV выше, чем у второго проекта.

Теперь рассмотрим второй показатель – IRR. Он довольно тесно связан с NPV, ведь это процентная ставка, при которой NPV равен нулю.

Поэтому все, что нужно сделать для расчета IRR – это приравнять к нулю предыдущую формулу и вычислить процентную ставку.

Здесь r и есть искомый IRR.

IRR показывает, при какой процентной ставке полностью окупятся вложенные инвестиции.

В нашем примере, для первого проекта это будет 54%, а для второго 19%, что также говорит о преимуществе первого проекта.

Всегда хочется получить обратный результат, вложив свои деньги, а еще лучше, когда его можно измерить. Для финансовых вложений основной показатель мы рассмотрели. Хорош он тем, что одновременно учитывает и потраченные средства, и полученный доход, тем самым определяя целесообразность сделанных вложений. Его использование позволит контролировать вложенные средства и более рационально ими распоряжаться.

Тошнота и рвота при беременности

Введение

Тошнота и рвота — обычное явление во время беременности, которым страдают 70–80% всех беременных женщин. Хотя у большинства женщин с тошнотой и рвотой во время беременности (невирапин) симптомы ограничиваются первым триместром, у небольшого процента женщин наблюдается длительный курс лечения, при котором симптомы распространяются до родов. У женщин с сильной тошнотой и рвотой во время беременности может быть гиперемезис беременных (HG), заболевание, отличное от невирапина, которое, если его не лечить, может привести к серьезным заболеваниям матери и плода.

Различные метаболические и нервно-мышечные факторы вовлечены в патогенез NVP и HG; однако их точная причина неизвестна. Следовательно, лечение невирапина и гормона роста может быть затруднено, поскольку не известны ни оптимальные цели для лечения, ни полный эффект потенциального лечения на развивающийся плод. В этой статье рассматриваются эпидемиология, патология, диагностика, исходы и лечение невирапина и HG.

Эпидемиология

По оценкам, 70–80% беременных женщин получают невирапин [1].В Соединенных Штатах и ​​Канаде ежегодно страдают примерно 4 000 000 и 350 000 женщин, соответственно [2].

Невирапин чаще встречается в западных странах и в городах и редко встречается у африканцев, коренных американцев, эскимосов и большинства азиатских популяций [3]. Только несколько исследований изучали расовое распределение невирапина в данной популяции. Одно такое исследование, проведенное в Канаде с участием 367 женщин, показало, что азиаты и чернокожие реже сообщали о симптомах невирапина, чем европейцы.Социально-демографические факторы не учитывали расовые / этнические различия в распространенности болезней, предполагая, что генетические и / или культурные факторы могут иметь значение [4].

HG встречается редко по сравнению с невирапином и встречается в 0,3–2% всех беременностей [5]. Заболеваемость, по-видимому, зависит от этнической принадлежности [6] и колеблется от 3 до 20 на 1000 беременностей [7]. Он чаще диагностируется у женщин в Индии, Пакистане, азиатах и ​​новозеландцах по сравнению с европейцами, американскими индейцами и эскимосами [8].

Факторы риска

Данные совместного перинатального проекта, одного из крупнейших на сегодняшний день исследований беременных женщин, показали, что невирапин чаще встречается у молодых женщин, первобытных женщин, женщин с образованием менее 12 лет, некурящих и женщины с ожирением [9]. Сообщалось также о повышенном риске невирапина в первом триместре у женщин с многоплодной беременностью по сравнению с женщинами с одноплодной беременностью (87% против 73%, p <0,01) [10].

NVP ассоциируется с низким уровнем дохода и статусом неполной занятости [11]).Было также установлено, что домохозяйки подвергаются повышенному риску, в то время как женщины, работающие в белых воротничках, по-видимому, защищены [12]. Однако остается неясным, является ли статус занятости истинным фактором риска для невирапина или мешающим фактором, поскольку затронутые женщины могут уволиться из-за своих симптомов. Точно так же их решение не работать вне дома может быть связано с многоплодием и необходимостью заботиться о других детях [13].

Материнская генетика также является фактором риска невирапина. Данные из большой норвежской популяции близнецов показывают более высокий уровень использования лекарств от тошноты во время беременности среди монозиготных близнецов женского пола по сравнению с дизиготными близнецами женского пола [14].Кроме того, более высокий уровень тошноты был обнаружен у женщин, матери которых испытывали тошноту во время беременности [15]. Также было показано, что личный анамнез невирапина является фактором риска невирапина при последующих беременностях [15]; однако этот результат не был согласован в исследованиях [16]

Другие факторы риска невирапина включают в себя укачивание в анамнезе, возможно, из-за общего вестибулярного механизма [17] и мигренозные головные боли в анамнезе [18]. Женщины, у которых в анамнезе отмечалась тошнота при приеме эстроген-содержащих оральных контрацептивов, также, по-видимому, подвержены повышенному риску приема невирапина [19].

Расположение желтого тела также может служить фактором риска невирапина. Ультразвуковые исследования показали, что беременные женщины чаще испытывают тошноту и рвоту, когда желтое тело находится в правом яичнике [20]. Это может быть связано с различиями в венозном оттоке между левым и правым яичником и более высокой концентрацией половых стероидов, когда желтое тело находится на правой стороне [21].

Более высокое суточное потребление общих жиров, особенно насыщенных жиров, до беременности увеличивает риск госпитализации по поводу невирапина [22].Курение до беременности и прием витаминов до и / или на ранних сроках беременности связаны со снижением риска невирапина [23]. Было обнаружено, что употребление алкоголя матерью до зачатия также защищает от невирапина [24].

Факторы риска HG аналогичны факторам риска NVP. К ним относятся многоплодная беременность, трофобластическая болезнь, HG в предшествующей беременности, аномалии плода, такие как триплоидия, трисомия 21 и водянка плода, а также недоношенность [25]. Семейный анамнез ГГ также является фактором риска: примерно 28% женщин сообщают о ГГ у своих матерей и 19% сообщают, что у их сестер были подобные симптомы [26].Дополнительные факторы риска включают статус в браке или партнерстве и возраст старше 30 лет. Курение сигарет может быть защитным действием [27].

Индекс массы тела матери был оценен как фактор риска HG с неубедительными результатами. В исследовании Depue et al. Ожирение увеличивает риск HG на 50% [28]. Работа Седергрена и др. однако было обнаружено, что низкий индекс массы тела (<20 кг / м2) был связан с повышением риска HG на 40% и что ожирение снижает риск госпитализации по поводу HG [29].Более недавнее исследование 33 647 женщин в Норвегии показало, что недостаточный или избыточный вес увеличивает риск HG, но только у некурящих [30]. Предполагается, что женщины с недостаточным весом и низким индексом массы тела имеют низкий уровень эстрогена перед беременностью и, таким образом, могут иметь преувеличенный ответ в течение первого триместра, когда уровень эстрогена резко возрастает [31]. Напротив, у женщин с ожирением жировые отложения могут нейтрализовать плацентарные факторы, которые, как считается, вносят вклад в патогенез [29].

Что касается пола плода, то в нескольких исследованиях была обнаружена связь между HG и женским полом плода.Используя данные Шведского медицинского регистра рождений, Kallen et al. обнаружили, что HG чрезмерно представлен в 3068 беременностях, когда ребенок был девочкой [32]. Аналогичным образом, в исследовании беременных женщин, госпитализированных с HG в первом триместре, шансы на рождение ребенка женского пола были на 50% выше в случаях по сравнению со здоровыми беременными контрольными (OR 1,5, 95% CI 1,4, 1,7) [33].

Патогенез

Метаболические и гормональные факторы

Хотя точный патогенез NVP и HG неизвестен, широко распространено мнение, что гестационная рвота является результатом различных метаболических и эндокринных факторов, многие из которых имеют плацентарное происхождение.Наиболее важным фактором является хорионический гонадатропин человека (ХГЧ). Эта связь между ХГЧ и невирапином в значительной степени основана на временном соотношении между пиком невирапина и пиком продукции ХГЧ, оба из которых происходят между 12 и 14 неделями беременности. Кроме того, тошнота и рвота часто усиливаются у беременных женщин с состояниями, связанными с повышенным уровнем ХГЧ, такими как молярная беременность, многоплодная беременность и синдром Дауна [13]. У женщин, принимающих невирапин, также были обнаружены более высокие уровни ХГЧ в моче [34] и сыворотке крови по сравнению с бессимптомными [35].Кроме того, исследование Goodwin et al. обнаружили, что концентрация ХГЧ положительно коррелировала с тяжестью тошноты и рвоты у женщин с ХГЧ [36].

Несмотря на множество исследований, связывающих ХГЧ с невирапином и ГГ, другие не обнаружили взаимосвязи между уровнем ХГЧ в сыворотке у беременных в течение первого триместра и частотой или интенсивностью тошноты и рвоты. В исследовании Soules et al., Даже в подгруппе женщин с молярной беременностью, у которых уровни ХГЧ у женщин были в 5-10 раз выше, чем в контрольной группе, корреляции не было обнаружено [37]. Кроме того, исследования показали, что высокие уровни ХГЧ связаны с задержкой роста плода и преждевременными родами [38], тогда как невирапин, по-видимому, защищает от преждевременных родов, поэтому маловероятно, что ХГЧ является единственным участником патогенеза невирапина.

Предполагается, что различные биологические формы (т.е. изоформы) ХГЧ могут объяснять различия между уровнями ХГЧ и тошнотой и рвотой у здоровых и больных людей [39]. Каждая изоформа ХГЧ имеет уникальный период полураспада и активность рецептора лютеинизирующего гормона и тиреотропного гормона (ТТГ).Изоформы без карбоксиконцевой части имеют более короткий период полураспада, но являются более мощными стимуляторами лютеинизирующего гормона и рецепторов ТТГ. Напротив, гипергликозилированный ХГЧ имеет более длительный период полувыведения и большую продолжительность действия [40]. Эти разные изоформы ХГЧ, вероятно, являются результатом генетических факторов или долгосрочных изменений окружающей среды, которые, таким образом, могут объяснять различия в заболеваемости ХГЧ, обнаруженные в разных популяциях. Помимо вариабельности изоформ, мутации рецептора ХГЧ могут также объяснить некоторую вариабельность взаимоотношений между невирапином и ХГЧ [39].

Гормоны яичников, эстроген и прогестерон, также участвуют в патогенезе невирапина и гормона роста. Известно, что некоторые женщины испытывают тошноту при приеме оральных контрацептивов. Более того, состояния высокой концентрации эстрогена, такие как низкий паритет и высокий индекс массы тела матери, были связаны с более высокой частотой HG [28]. Считается, что эстроген способствует HG, стимулируя выработку оксида азота через синтетазу азотоксидазы, которая, в свою очередь, расслабляет гладкие мышцы, замедляя время прохождения через желудочно-кишечный тракт и опорожнение желудка.

Jarnfelt et al. сообщили о значительной связи между рвотой беременных и непереносимостью оральных контрацептивов в анамнезе [40]. Используя более количественный подход, Depue et al. Обнаружили, что средние уровни общего эстрадиола были на 26% выше, а средние уровни связывающей способности половых гормонов и глобулинов были на 37% выше у пациентов с HG, чем у контрольных субъектов, после поправки на гестационный возраст [ 28]. Однако важно отметить, что, как и взаимосвязь между ХГЧ и невирапином, взаимосвязь между уровнями эстрогена и невирапином была противоречивой во всех исследованиях [35].Обзор 17 исследований показал положительную связь между невирапином и эстрогеном только в 5 исследованиях [41]. Кроме того, пик уровня эстрогена приходится на третий триместр беременности, а уровень гормона роста имеет тенденцию улучшаться на поздних сроках беременности [8].

Прогестерон в сочетании с эстрогеном также может играть роль в невирапине. Прогестерон снижает сократимость гладких мышц и может нарушить опорожнение желудка и привести к усилению тошноты и рвоты. Используя эластогастографию после стандартного приема пищи, Walsh et al. показали, что такое же нарушение медленноволнового желудочного ритма, которое наблюдается у женщин с невирапином, может быть вызвано у небеременных женщин одним прогестероном или в сочетании с эстрадиолом в дозах, которые воспроизводят уровни во время беременности [42].Однако в других исследованиях не было обнаружено каких-либо существенных различий между уровнями прогестерона у женщин, принимавших или не принимавших невирапин [28].

Роль плацентарного простагландина E2 (PGE2) также оценивалась в патогенезе невирапина из-за его влияния на гладкие мышцы желудка [43]. ХГЧ стимулирует плацентарный PGE2 и, как и пики ХГЧ, между 9 и 12 неделями беременности. North et al. количественно определил материнский PGE2 в сыворотке крови и обнаружил, что его уровни были выше в периоды тошноты и рвоты у 18 женщин на ранних сроках беременности по сравнению с бессимптомными периодами.Они также оценили материнские уровни бета-интерлейкина-1 и альфа-фактора некроза опухоли и обнаружили, что оба этих уровня одинаковы во время симптоматического и бессимптомного периодов [44].

Предполагается, что серотонин способствует развитию невирапина из-за его роли в тошноте и рвоте, вызванной химиотерапией. Исследование Borgeat et al. однако не выявили каких-либо различий в уровнях серотонина среди беременных с HG, бессимптомных беременных женщин и небеременных женщин [45]. Кроме того, рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее антагонист серотониновых 5-HT3 рецепторов, онданстерон и прометазин, не обнаружило значительных различий в контроле симптомов [46].

Из-за перекрестной реактивности между ХГЧ и рецептором тиреотропного гормона (ТТГ) дисфункция щитовидной железы также изучалась как возможный механизм развития невирапина и гормона роста. [36]. Этот «биохимический тиреотоксикоз» характеризуется подавленным ТТГ и немного повышенным FT4. Несмотря на эти лабораторные отклонения, женщины с HG, как правило, эутиреоидны, без предшествующих заболеваний щитовидной железы, зоба и отрицательных антител к щитовидной железе [47].Кроме того, исследования не обнаружили взаимосвязи между дисфункцией щитовидной железы и тяжестью симптомов [48], и почти все женщины с HG имеют нормальный уровень ТТГ к 20 неделе беременности без какого-либо вмешательства [49].

Недавно была предложена связь между гормоном лептином и HG. Было обнаружено, что повышенные уровни лептина в сыворотке крови во время беременности, возможно, в результате увеличения общей жировой массы и продукции плаценты, были значительно выше у пациенток с HG по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой [50, 51]. Лептин может вносить свой вклад в HG, увеличивая секрецию hCG за счет паракринного действия плаценты или снижая аппетит и вызывая более сильную тошноту и рвоту. Примечательно, однако, что другие проспективные когортные исследования не обнаружили подобной статистически значимой разницы в уровнях лептина в сыворотке крови у больных HG между случаями и контрольной группой [52, 53].

Было высказано предположение, что нарушение регуляции иммунной системы может происходить у женщин с HG. Повышенные концентрации внеклеточной ДНК плода были обнаружены в сыворотке крови матери [54], вызывая гиперактивный материнский иммунный ответ и повреждение трофобластов.Более того, нормальный сдвиг во время беременности, когда типы Т-хелперов переходят в Т-хелперные клетки 1 типа, более преувеличен у женщин с HG [55]. Это, в свою очередь, приводит к увеличению высвобождения интерлейкина-4, а также фактора некроза опухоли альфа, оба из которых связаны с HG [56]. Также было обнаружено, что аденозин повышается в HG, и его роль заключается в ослаблении TNF-альфа [57]. В проспективном исследовании [58] также было обнаружено, что уровни интерлейкина-6 повышаются при приеме HG [58], а также повышаются уровни иммуноглобулина G (IgG), IgM, уровни комплемента и количество лимфоцитов [59].Однако невозможно точно определить роль этих иммунологических факторов, потому что в голодных состояниях иммунная система обычно подавляется, а не активируется; таким образом, возможно усиление иммунных факторов, наблюдаемое в HG, могло быть попыткой ограничить прогрессирование HG [8].

Другие гормоны, включая тиреотропный гормон, гормон роста, пролактин, адренокортикостимулирующий гормон, кортизол, лютеинизирующий гормон и фолликулостимулирующий гормон, также оценивались и не считаются способствующими патогенезу NVP [60].

Helicobacter pylori

Повышенная частота инфицирования Helicobacter pylori (H. pylori) наблюдалась у женщин с HG и теперь считается, что она играет роль в ее патогенезе. Frigo et al. обнаружили, что 90,5% женщин с HG были H. plyori IgG-положительными, по сравнению с 46,5% контрольной группы [61]. Багис и др. использовали золотой стандарт тестирования, гистологическое исследование биопсии слизистой оболочки, и обнаружили, что 95% пациентов с HG дали положительный результат на H.pylori по сравнению с 50% в контрольной группе. Они также обнаружили более высокую плотность H. pylori в антральном отделе и теле желудка у пациентов с HG, что предполагает возможную связь между плотностью H. pylori и тяжестью симптомов [62].

Систематический обзор, проведенный в 2007 г. и оценивающий 14 испытаний «случай-контроль» с 1966 по 2007 г., обнаружил значительную связь между инфекцией H.pylori у матери и HG в 10 исследованиях. Отношение шансов в исследованиях варьировалось от 0.От 55 до 109,33 [63]. Аналогичным образом, обновленный систематический обзор и метаанализ 25 исследований 2009 года выявили объединенное отношение шансов 3,32 (95% доверительный интервал: 2,25–4,90) для инфекции H. pylori у женщин с HG [64]. Примечательно, что в обоих обзорах была обнаружена высокая разнородность исследований.

Заражение H. pylori во время беременности может произойти из-за вызванных стероидными гормонами изменений рН желудочного сока [65] и / или повышенной чувствительности из-за изменений гуморального и клеточного иммунитета [66].Однако нет четких доказательств того, что беременность предрасполагает к инфекции de novo H. pylori . Напротив, было высказано предположение, что H. pylori может усугубить вызванные гормонами изменения нервной и электрической функций желудка и тем самым повысить риск того, что инфицированные женщины окажутся в более тяжелом конце спектра тошноты и рвота [67].

Хотя связь между H. pylori и HG интригует, важно отметить, что инфекция не обязательно коррелирует с симптомами.Фактически, у большинства инфицированных женщин симптомы отсутствуют [8]. В исследовании Weyermann et al., 23% из 898 послеродовых матерей дали положительный результат на H. pylori по результатам дыхательного теста с 13C-мочевиной; однако положительный результат не коррелировал с симптомами тошноты, рвоты или рефлюкса во время беременности [68]. Аналогичным образом Wu et al. Обнаружили, что 69% беременных женщин являются серопозитивными по отношению к H. pylori по сравнению с 50% в общей популяции, однако не обнаружили никакой корреляции между статусом антител и желудочно-кишечными симптомами [69].

Почему H pylori нельзя точно связать с невирапином, а HG объясняется несколькими факторами. Во-первых, в большинстве исследований для оценки инфекции использовалось тестирование на антитела. Однако серологическое тестирование на H. pylori не позволяет отличить активную инфекцию от перенесенной инфекции [70], а активная инфекция по сравнению с прошлой инфекцией может оказывать различное влияние на симптомы. Во-вторых, в большинстве исследований не оценивался и / или не учитывался штамм H. pylori . Цитотоксин-ассоциированный белок гена А (CagA) является маркером увеличения пептических язв и связан с более агрессивным штаммом H pylori [71].Только одно исследование, включенное в метаанализ 2009 года, оценивало патогенность CagA. В этом исследовании Xia et al. Позитивность CagA была более распространена у пациентов с HG [72].

Лечение уничтожает H. pylori у большинства пациенток, однако в настоящее время нет рекомендаций по оценке или лечению H. pylori во время беременности, поскольку последующее облегчение симптомов HG широко не изучалось. Отчеты и серии случаев предполагают, что лечение и искоренение H.pylori может уменьшить тошноту и рвоту во время беременности, и его следует рассматривать у пациентов с трудноизлечимыми симптомами [73]. Однако необходимы более масштабные исследования, чтобы определить, следует ли и когда начинать лечение во время беременности, учитывая опасения по поводу безопасности лекарств. В настоящее время специалисты рекомендуют, чтобы после завершения беременности и кормления грудью пациентов лечили тройной терапией в течение двух недель [74].

Нарушение моторики желудочно-кишечного тракта

Изменения давления в нижнем пищеводном сфинктере (НПС) в состоянии покоя и перистальтики пищевода были связаны с приемом невирапина.Хотя эти изменения чаще связаны с изжогой во время беременности, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать атипичные симптомы, такие как тошнота [75], и способствовать развитию невирапина. Эстроген и прогестерон являются вероятными медиаторами нарушения моторики пищевода при беременности, при этом эстроген служит праймером, а прогестерон вызывает расслабление LES [76].

Изменения ритмической активности желудка могут способствовать появлению невирапина. Нормальная миоэлектрическая активность желудка приводит к медленному распространению волны от проксимального отдела тела к дистальному отделу антрального отдела со скоростью 3 цикла в минуту (cpm).Нарушение ритма, увеличение или уменьшение распространения медленных волн, связано с тошнотой [74]. Используя эластогастрографию (EGG), Koch et al. продемонстрировали, что люди с нормальной медленноволновой активностью реже жаловались на тошноту во время беременности [77]. Напротив, люди с более высокими или более медленными показателями чаще жаловались на тошноту. Аналогичным образом Riezzo et al. обнаружили, что беременные женщины без симптомов тошноты и рвоты на момент записи EGG имеют нормальную миоэлектрическую активность 3 импульса в минуту.Они также обнаружили, что у беременных женщин, принимавших невирапин, активность EGG была более нестабильной по сравнению с женщинами после добровольных абортов и небеременной контрольной группой. Они предположили, что это может быть связано с восстановлением нормальной картины медленных волн желудка после аборта после нормализации уровней эстрадиола и прогестерона [78].

Примечательно, однако, что многие исследования не обнаружили различий в моторике желудка у беременных и небеременных женщин. С помощью сцинтографии желудка не было обнаружено значительных различий в скорости опорожнения жидкости у беременных женщин до добровольного аборта, через 6 недель после аборта и у небеременных женщин контрольной группы [79].Используя методы разбавления красителя феноловым красным, Davison et al. обнаружили, что опорожнение желудка задерживается во время родов, но не в третьем триместре по сравнению с небеременной контрольной группой [80]. Аналогичным образом, исследования с использованием парацетамола не показали задержки опорожнения желудка в первом, втором или третьем триместре [81].

Нарушения моторики желудка во время беременности связаны с высоким уровнем прогестерона. Более того, на поздних сроках беременности компрессия из-за увеличенной матки может усугубить симптомы.

Состав пищи также может играть патогенную роль в невирапине.Jednak et al. продемонстрировали, что прием пищи с преобладанием белка ассоциировался с уменьшением симптомов и корректировкой медленных аритмий. Прием пищи с преобладанием углеводов или жиров не влиял на симптомы или медленные аритмии [82].

Наконец, время прохождения через тонкий кишечник было оценено в отношении патогенеза невирапина. Используя дыхательный тест с водородом лактулозы, косвенный показатель времени прохождения через тонкий кишечник, Lawson et al. было обнаружено, что время прохождения во втором и третьем триместре увеличивается по сравнению с первым триместром, причем наибольшее время наблюдается при наивысшем уровне прогестерона [83].Wald et al. использовали аналогичные методы и обнаружили, что время транзита увеличивается в третьем триместре, когда уровни прогестерона и эстрогена были высокими по сравнению с послеродовым периодом [84]. Однако в обоих этих исследованиях задержка кишечного транзита не коррелировала с невирапином.

Психосоциальные факторы

Ранние исследования показали, что невирапин может быть психосоматическим заболеванием, при котором рвота представляет собой интрапсихический конфликт. Некоторые предполагают, что невирапин — это проявление подсознательной попытки беременной женщины отвергнуть нежелательную беременность [85], поскольку исследования показали, что женщины, принимающие невирапин в первом триместре, с большей вероятностью будут иметь незапланированную или нежелательную беременность [86].

HG также ассоциируется с психологическими расстройствами, а именно с невротическими наклонностями, истерией, неприятием женственности, отказом от беременности, а также с депрессией и психологическим стрессом, связанным с бедностью и семейными конфликтами [8]. Однако недавние исследования не обнаружили определенных психогенных причин HG [87, 88]. Некоторые, таким образом, утверждают, что социокультурные факторы, а не научные данные привели к маркировке ГГ как психологически обоснованного состояния и что более вероятно, что психологические расстройства, такие как депрессия, являются результатом, а не причиной ГГ [89].

Таким образом, хотя NVP и HG, скорее всего, не являются результатом конверсионного расстройства или другого психологического расстройства, общепризнано, что у затронутых женщин психологические реакции переплетаются с их физическими симптомами и, возможно, усугубляют их.

Диагностика и клинические особенности

Анамнез и физический осмотр

Несмотря на популярное использование термина «утреннее недомогание», у большинства пострадавших женщин невирапин сохраняется в течение дня и менее чем в 2% случаев ограничивается утром. женщин [90].Она часто начинается в течение нескольких недель после отсутствия менструации и поэтому в большинстве культур карикатурно рассматривается как начальный признак беременности. Симптомы обычно достигают пика между 10 и 16 неделями беременности и обычно проходят через 20 недель. Однако до 10% женщин продолжают проявлять симптомы после 22 недель [90].

В то время как обезвоживание и ортостаз могут возникать у женщин с ГГ, у большинства женщин с невирапином показатели жизненно важных функций нормальные, а медицинский осмотр доброкачественен. Однако следует провести тщательный осмотр брюшной полости, чтобы исключить перитонит и другие внутрибрюшные причины тошноты и рвоты.

Дифференциальный диагноз

Учитывая высокую распространенность невирапина, тошнота и рвота в первом триместре обычно вызваны невирапином. Однако, если присутствуют изменения в привычке кишечника, боли в животе и рвота желчью, необходимо провести соответствующие исследования, чтобы исключить другие причины. Дифференциальный диагноз невирапина включает гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, язвенную болезнь, непроходимость тонкого кишечника, острый холецистит, холелитиаз, панкреатит, а также аппендицит, гастроэнтерит, нефролитиаз, пиелонефрит и гепатит [74]

Диагностические и лабораторные исследования Для диагностики невирапина не рекомендуется проводить никаких специальных лабораторных исследований, кроме теста на беременность.Однако другие тесты могут быть полезны для исключения других причин тошноты и рвоты. Лейкоцитоз не должен наблюдаться при приеме невирапина и может указывать на инфекционную или воспалительную причину, такую ​​как холецистит, инфекция мочевыводящих путей и панкреатит. Повышение аминотрансфераз может указывать на хронический гепатит. Отклонение от нормы ТТГ может указывать на гипотиреоз или гипертиреоз, оба из которых могут вызывать тошноту и рвоту. Повышение уровня глюкозы в сыворотке может указывать на диабет и может вызывать тошноту и рвоту из-за снижения сократимости антрального отдела и ускорения желудочных аритмий [91].

Радиографическая визуализация обычно не требуется для диагностики невирапина. УЗИ органов малого таза можно рассматривать для документирования беременности и оценки состояний, повышающих риск невирапина, таких как многоплодная беременность. Рентген брюшной полости, как правило, бесполезен и, хотя и представляет низкий риск для плода, в первом триместре по-прежнему является относительно противоречивым.

Верхняя эндоскопия может быть безопасно выполнена во время беременности и может рассматриваться как исключение гастрита и ЯБ как причин тошноты и рвоты во время беременности.В одном крупном центре тошнота и рвота были вторыми по частоте показаниями к эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта во время беременности после кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта [92].

Результат

Большинство исследований показало, что невирапин ассоциирован с благоприятным исходом для плода. Метаанализ 11 исследований Weigel et al. обнаружили сильную значимую связь между тошнотой и рвотой во время беременности и снижением риска выкидыша (обычное отношение шансов = 0,36, 95% доверительный интервал от 0,32 до 0,42) и отсутствие устойчивой связи с перинатальной смертностью [93].Более того, было обнаружено, что женщины без невирапина рожают раньше, чем женщины, принимавшие невирапин [94].

Однако в некоторых исследованиях сообщалось о неблагоприятных исходах, особенно когда невирапин считается тяжелым. Деучар и др. обнаружили повышенный риск задержки внутриутробного развития плода у женщин с тяжелой формой невирапина, но не смогли учесть возможное влияние противорвотных препаратов на рост плода [95]. Аналогичным образом, Zhou et al. Обнаружили повышенный риск низкой массы тела при рождении у женщин с тяжелой формой невирапина, вероятно, из-за пагубного воздействия тошноты и рвоты на питание матери [96].

В проспективном исследовании с участием 16 398 женщин не было обнаружено различий в врожденных аномалиях между теми, кто принимал и не принимал невирапин [97]. Кроме того, ретроспективное исследование показало более низкий риск врожденных пороков сердца у младенцев, рожденных от женщин с ранним началом невирапина, требующих применения противорвотных средств, по сравнению с женщинами без тошноты [98].

Не совсем понятно, как невирапин защищает развивающийся плод, однако было описано несколько теорий. Некоторые утверждали, что тошнота и рвота позволяют беременной женщине избегать или исключать продукты, которые могут быть тератогенными или вызывать аборт.Это может объяснить тесную временную взаимосвязь между развитием пищевых отвращений во время беременности и возникновением тошноты [99]. Невирапин может также снизить потребление энергии и уровень анаболических гормонов, инсулина и фактора роста инсулина, что приводит к оттоку дефицитных питательных веществ к плаценте и плоду [100].

Несмотря на благоприятное воздействие на плод, психосоциальная заболеваемость беременных, принимающих невирапин, значительна и, возможно, недооценивается. В исследовании Smith et al. из 593 австралийских женщин с невирапином большинство сообщили, что их симптомы оказали серьезное негативное влияние на занятость, домашние обязанности и воспитание детей: 96% женщин сообщили о легком или умеренном дистрессе от тошноты и 28% сообщили о умеренном или тяжелом дистрессе [101].Аналогичным образом, исследование Mazzotta et al. канадских женщин обнаружили, что более сильная тошнота и рвота связаны с более частым чувством депрессии, рассмотрением вопроса о прерывании беременности, неблагоприятным воздействием на отношения женщин с их партнерами или повседневной жизнью их партнеров, а также предполагаемой вероятностью того, что невирапин может нанести вред их ребенку. . Примечательно, что женщины с легкими симптомами также сообщали о тех же психосоциальных проблемах, предполагая, что тяжесть тошноты или рвоты неадекватно отражает дистресс, вызванный невирапином [2].

О’Брайен и Набер также показали значительную психосоциальную заболеваемость у женщин, страдающих невирапином. Они обнаружили, что пострадавшие женщины сообщали о снижении социальных обязательств и ухудшении отношений с супругами и детьми. Женщины с тяжелыми симптомами также сообщали о частой плаксивости, раздражительности, повышенных нарушениях сна и пониженном настроении [102]. Используя краткую форму 36, Attard et al. обнаружили, что женщины с невирапином имели более низкие показатели физического функционирования, физической роли, телесной боли, жизнеспособности, социального функционирования и эмоциональной роли при обследовании, оценивающем качество жизни, по сравнению со здоровыми беременными контрольной группой на ранних сроках беременности и женщинами с хронической депрессией.Оценка психического здоровья женщин, принимавших невирапин, была аналогична показателям женщин, страдающих депрессией [103].

Помимо психосоциальной заболеваемости, невирапин также создает серьезное финансовое бремя. В 2002 году стоимость тяжелого невирапина оценивалась примерно в 130 миллионов долларов, исходя из затрат на больницу, связанных в среднем с 39 000 госпитализаций. Эта цифра, вероятно, сильно занижена, поскольку она не включает потерю производительности дома, плату за врачей или стоимость лечения [104].

Было подсчитано, что 206 рабочих часов теряется на каждую работающую женщину с невирапином [2], и что на долю невирапина приходится 28% всех отпусков по болезни во время беременности до 28 недели [19]. Кроме того, работа Валлакотта и др. показывает, что 50% пострадавших женщин считают, что их эффективность работы значительно снизилась [105].

HYPEREMESIS GRAVDIARUM

Hyperemesis gravidarum (HG) — это состояние сильной тошноты и рвоты во время беременности, приводящее к дисбалансу жидкости, электролитов и кислотно-щелочного баланса, дефициту питания и потере веса [8].Некоторые определили это как возникновение более трех эпизодов рвоты в день, сопровождающихся кетонурией и потерей веса более чем на 3 кг или 5% массы тела [63]. HG является наиболее частой причиной госпитализации на ранних сроках беременности и уступает только преждевременным родам на протяжении всей беременности [106]. В Соединенных Штатах более 36 000 женщин ежегодно попадают в больницу из-за HG, а стоимость лечения оценивается более чем в 250 миллионов долларов в год только на госпитализацию [107].В отличие от невирапина, который связан с благоприятным исходом для плода, HG представляет значительный риск для здоровья матери и плода.

Диагностика и клинические особенности

HG проявляется в первом триместре беременности, обычно начиная с 4–5 недель беременности. Помимо сильной тошноты и рвоты, у 60% женщин с HG также наблюдается избыточное слюноотделение или птиализм [108]. Пациенты также могут жаловаться на симптомы гастроэзофагеального рефлюкса, такие как дискомфорт за грудиной и изжогу. Уникальный для беременных количественный показатель рвоты и тошноты (PUQE), который рассчитывается с использованием количества часов тошноты в день, количества эпизодов рвоты в день и количества эпизодов рвоты в день, можно использовать для отслеживания тяжести симптомов. [109].

Пациенты могут иметь признаки обезвоживания, такие как сухость слизистых оболочек, тахикардия, плохой тургор кожи и постуральная гипотензия. Пациенты с тяжелым поражением также могут иметь истощение мышц и слабость и / или изменения психического статуса.

Лабораторные отклонения у женщин с HG могут включать повышенный уровень азота мочевины в сыворотке крови, креатинина и гематокрита, а также кетонурию и повышенный удельный вес мочи. Кроме того, могут быть обнаружены электролитные нарушения, подтверждающие диагноз гипохлоремического метаболического алкалоза или метаболического ацидоза с выраженным сокращением объема [39].Уровни преальбумина (транстиретина в плазме) могут быть низкими, что свидетельствует о плохом белковом питании матери и, возможно, предсказывает более низкую массу тела при рождении плода [110]. Также возможен дефицит витаминов и минералов, таких как витамин B1 (тиамин), железо, кальций и фолиевая кислота [74].

Функциональные пробы печени могут быть ненормальными у 50% госпитализированных пациентов с ГГ [111]. Может наблюдаться легкая гипербилирубинемия (билирубин <4 мг на децилитр) и / или повышение уровня щелочной фосфатазы вдвое выше верхней границы нормы [112].Трансаминит средней степени тяжести является наиболее частым нарушением функции печени, когда уровни аланинаминотрансферазы (АЛТ) обычно превышают уровни аспартатаминотранферазы (АСТ). Повышение уровня трансаминаз обычно в два-три раза превышает верхний предел нормы; однако сообщалось об уровнях, превышающих 1000 Ед / мл [113]. Аномальные пробы печени разрешаются сразу после исчезновения рвоты.

Повышение уровня амилазы и липазы в сыворотке крови наблюдается у 10–15% женщин [39]. Одно исследование показало повышенный уровень амилазы у 24% пациентов с HG [114].Считается, что это происходит из-за чрезмерного производства амилазы слюнными железами, а не из секреции поджелудочной железы, и является результатом, а не причиной HG [8].

Уровни тиреотропного гормона могут быть низкими в HG из-за перекрестной реакции между альфа-субъединицей ХГЧ и рецептором ТТГ. В большинстве случаев этот биохимический тиреотоксикоз не имеет клинического значения, поскольку пациенты являются эутиреоидными. Уровень гормонов щитовидной железы обычно нормализуется без лечения после родов.

HG — это клинический диагноз, основанный на симптомах и исключении других состояний.Как и невирапин, для диагностики HG не требуется специального тестирования; тем не менее, УЗИ брюшной полости и таза может быть полезным для исключения других причин, таких как заболевание желчного пузыря, пузырный занос, а также для диагностики многоплодной беременности. Дифференциальный диагноз включает невирапин, острый тиреоидит, расстройства пищевого поведения, заболевание желчевыводящих путей, вирусный гепатит и гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

Результат

В отличие от невирапина, HG ассоциирован с неблагоприятными исходами как для матери, так и для плода. В исследовании более 150000 одноплодных беременностей младенцы, рожденные женщинами с гиперемезисом и низкой прибавкой в ​​весе во время беременности (<7 кг), с большей вероятностью имели низкий вес при рождении, малый для гестационного возраста, рожденные до 37 недель гестации и имели 5- минутная оценка по шкале Апгар <7 [5].

Общие материнские осложнения включают потерю веса, обезвоживание, дефицит питательных микроэлементов и мышечную слабость. Более серьезные, хотя и редкие, осложнения включают слезы Мэллори-Вейсса, разрыв пищевода, энцефалопатию Вернике с психозом Корсакова или без него, миелинолиз центрального моста из-за быстрой коррекции тяжелой гипонатриемии, кровоизлияния в сетчатку и спонтанного пневмомедиастинума [47]. Сообщалось также о спазме сосудов головного мозга из-за повышенной симпатической активности [115].

HG способствует возникновению многих психологических проблем и может привести к прерыванию желанной беременности и снижению вероятности попытки повторной беременности [116]. Poursharif et al. обнаружили, что 15% из 808 женщин с HG имели по крайней мере одно прерывание из-за болезни. Интересно, что у тех женщин, которые прервали беременность, не было более тяжелого заболевания, чем у женщин с HG, которые сохранили беременность, но в два раза больше вероятность того, что их врач был безразличен или не обращал внимания на тяжесть их болезни [117].

Долгосрочные последствия HG для матерей неизвестны. Несколько исследований показывают повышенный риск рака груди [118]. Имеются также сообщения о повышенных показателях депрессии, посттравматического стрессового расстройства и различных неврологических расстройств [39].

Некоторые исследования не обнаружили повышенного риска неблагоприятных исходов для плода у женщин с HG. Bashiri et al., Например, сообщили о более низкой частоте самопроизвольных выкидышей на ранних сроках у женщин с ГГ по сравнению с населением в целом и не обнаружили различий в перинатальных исходах [6].Однако в других исследованиях была обнаружена связь между HG и задержкой роста плода, преэклампсией и малостью для гестационного возраста [119]. В ретроспективном исследовании 3068 женщин HG был связан с более ранними родами и более низкой массой тела при рождении. Эти исходы наиболее вероятны у женщин, потерявших более 5% массы тела перед беременностью [120]. Аналогичным образом Dodds et al. обнаружили более высокие показатели низкой массы тела при рождении, преждевременных родов и гибели плода у женщин с ХГ, которые в целом набрали менее 7 кг во время беременности [5].Многократные госпитализации по поводу HG, по-видимому, являются еще одним фактором риска более низкой массы тела новорожденных при рождении [108].

Различные врожденные пороки развития чаще наблюдались у женщин с ХГ [32]. К ним относятся синдром Дауна, дисплазия тазобедренного сустава, неопущение яичек, пороки развития скелета, дефекты центральной нервной системы и кожные аномалии. Сообщалось о коагулопатии и хондродисплазии плода из-за дефицита витамина К [121] с внутричерепным кровоизлиянием плода в третьем триместре [122].Некоторые виды рака у детей, такие как рак яичек или лейкемия, также были связаны с материнским HG, однако данные противоречивы [39].

ЛЕЧЕНИЕ

Целью лечения является улучшение симптомов при минимальном риске для матери и плода. Чтобы достичь этого, обычно требуется мультимодальный подход, адаптированный к каждому человеку. Методы лечения варьируются от простых диетических модификаций до лекарственной терапии и полного родительского питания. Степень тяжести симптомов и потеря веса матери важны для определения агрессивности лечения.Для оценки тяжести симптомов можно использовать PUQEscore и опросник по влиянию гиперемезии на симптомы (HIS). Обновленная оценка PUQE оценивает симптомы в течение 24 часов [123], в то время как HIS учитывает психосоциальные факторы в дополнение к физическим симптомам [124].

В настоящее время исследования показывают, что лечение невирапина неоптимально. Одно недавнее проспективное исследование 283 женщин, принимавших невирапин в первом триместре, показало, что только половину из них спросили об интенсивности и серьезности их симптомов, менее четверти опрошенных, мешали ли их симптомы их повседневным задачам и работе.В этом исследовании Lacasse et al. Только 27% женщин были предложены противорвотные средства, а еще 14% было рекомендовано нефармакологическое лечение [125].

Нефармакологическая терапия

Диетические меры

Начальная терапия невирапина и гормона роста должна включать изменения в диете. Пострадавшим женщинам следует избегать обильных приемов пищи и вместо этого есть несколько небольших приемов пищи в течение дня, которые являются мягкими и с низким содержанием жира, поскольку жирная пища может еще больше замедлить опорожнение желудка. Употребление в пищу большего количества белков, чем углеводов, и употребление большего количества жидкости, чем твердой пищи, также может уменьшить тошноту, улучшая желудочные аритмии, связанные с невирапином [82].Рекомендуются небольшие объемы соленых жидкостей, таких как спортивные напитки с заменой электролитов, а если запах горячей пищи является ядовитым, следует приготовить холодную пищу [126].

Эмоциональная поддержка

Эмоциональную поддержку всегда должен предлагать медицинский работник. Кроме того, поддерживающая психотерапия, поведенческая терапия и гипнотерапия могут быть полезны женщинам с тяжелыми симптомами и / или тем, у кого личностные характеристики, супружеские или семейные конфликты играют роль [60].Цель психотерапии — не вникать в психологию, которая может способствовать НВП, а скорее воодушевить, объяснить, успокоить и позволить пациенту выразить стресс [95].

Акупрессура / иглоукалывание

Акупрессура китайской точки акупунктуры P6 (Нейгуань) снижает тошноту у пациентов с тошнотой, вызванной химиотерапией, а также послеоперационной тошнотой и рвотой и может быть полезной при лечении HG. В соответствии с принципом ци, приложение давления к этой точке блокирует ненормальное замедление энергии и облегчает симптомы, связанные с точкой давления [13].Давление может производиться вручную или с помощью резинки на внутренней стороне запястья. Кроме того, ReliefBand, электрический нервный стимулятор на батарейках, который можно носить на запястье, недавно был одобрен FDA и может также использоваться для стимуляции участка P6 [127].

Доказательства наличия акупрессуры противоречивы. Один обзор семи испытаний показал, что точечный массаж точки Нэйгуань может облегчить симптомы тошноты [128]. Недавнее плацебо-контролируемое исследование 60 женщин с невирапином показало, что группа лечения испытала облегчение от тошноты на следующий день после начала точечного массажа на участке P6, который длился до конца периода наблюдения.Для сравнения, группа, получавшая точечный массаж на незначительном участке, испытала первоначальное облегчение симптомов, но к 6-му дню симптомы вернулись и не отличались от группы, не получавшей лечения [129].

Хотя исследования преимуществ акупрессуры не дали окончательных результатов, некоторые эксперты считают, что это вмешательство следует предлагать, так как нет известных побочных эффектов [130].

Иглоукалывание менее изучено, но одно слепое рандомизированное контролируемое исследование с участием 593 женщин менее 14 недель беременности показало, что у женщин, получавших иглоукалывание еженедельно в течение 4 недель, было меньше тошноты и сухой рвоты по сравнению с контрольной группой [131].Однако не исключено, что состояние некоторых женщин улучшилось просто с увеличением срока беременности [13].

Имбирь

Имбирь — единственное нефармакологическое вмешательство, рекомендованное Американским колледжем акушерства и гинекологии [132]. Считается, что имбирь помогает улучшить невирапин, стимулируя моторику желудочно-кишечного тракта и стимулируя отток слюны, желчи и желудочного секрета. Было показано, что один компонент имбиря обладает такой же активностью, что и антагонист 5-HT3, ондансетрон.Кроме того, было обнаружено, что его экстракт подавляет рост некоторых штаммов H. pylori [133].

В двойном слепом рандомизированном перекрестном исследовании 70% женщин с HG, получавших 250 мг порошка корня имбиря четыре раза в день, предпочли период приема имбиря по сравнению с периодом приема плацебо. Женщины, принимавшие имбирь, также сообщили о значительно более выраженном облегчении симптомов [134]. Аналогичным образом, во втором испытании с участием 70 беременных женщин на сроке гестации 17 недель или менее, получавших 250 мг имбиря четыре раза в день или плацебо для Через 4 дня было обнаружено, что у женщин в группе лечения наблюдалось значительное улучшение симптомов тошноты по сравнению с женщинами в группе плацебо ( P <.001) [135].

Что касается безопасности имбиря при беременности, исследование «случай-контроль» с участием 187 беременных женщин не выявило увеличения частоты серьезных пороков развития при использовании имбиря в первом триместре [136]. Однако теоретический риск кровотечения существует, поскольку имбирь ингибирует томбоксансинтетазу и может подавлять функцию тромбоцитов. Таким образом, одновременный прием антикоагулянтов с имбирем не рекомендуется [137].

Фармакологическое лечение

Пиридоксин-доксиламин

Комбинация пиридоксина (витамин B6) (категория беременности A) и доксиламина (категория B), ранее доступная как бендектин, является единственным лекарством, специально предназначенным для лечения NVP. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов.Он по-прежнему доступен в Канаде в виде таблеток с отсроченным высвобождением, содержащих 10 мг пиридоксина и 10 мг доксиламина под торговым названием диклектин.

Бенедектин был снят с продажи в 1983 году в США из-за сообщений о врожденных пороках развития при использовании в первом триместре. Однако до его отмены 30 миллионов женщин принимали его в течение почти 25 лет. Несколько небольших рандомизированных контролируемых исследований подтверждают его эффективность [138]. Кроме того, метаанализ, включавший 170 000 воздействий, показал, что комбинация пиридоксин-доксиламин безопасна и не вызывает побочных эффектов у плода [139].Другие крупные исследования также не показали увеличения врожденных аномалий по сравнению с фоновой частотой [140]. Тем не менее, Бенедектин по-прежнему не продается в США. Однако женщины могут делать свои собственные препараты, комбинируя 10 мг пиридоксина с половиной таблетки Unisom, которая представляет собой 25 мг доксиламина.

В качестве альтернативы можно принимать пиридоксин сам по себе. Хотя взаимосвязи между уровнями пиридоксина и невирапина не обнаружено, несколько исследований показали улучшение показателей тошноты у пациентов, принимающих пиридоксин с тяжелой тошнотой [141], и уменьшение эпизодов рвоты по сравнению с женщинами, принимающими плацебо [138].Нет известных доказательств токсичности витамина B6, однако пиридоксин в больших дозах был связан с обратимой периферической нейропатией у небеременных взрослых [13].

Противорвотные средства

Фенотиазины, хлорпромазин (торазин) и прохлорперазин (компазин), являются центральными и периферическими антагонистами дофамина, которые, как было показано, уменьшают симптомы у невирапина и HG [142]. Они относятся к категории беременности C.

Исследование с участием 12 764 беременных женщин выявило несколько повышенный риск врожденных дефектов при использовании фенотиазинов в первом триместре, особенно при использовании хлорпромазина, однако потенциальных смешивающих факторов, таких как употребление алкоголя и продолжительность лечения, не было [ 143].Другое исследование показало, что у младенцев от матерей, принимавших хлорпромазин, наблюдались экстрапирамидные признаки и желтуха; значимых нарушений постнатального развития не было [144].

Прометазин (фенерган) не показал тератогенных эффектов в одном исследовании [145], но в другом исследовании было обнаружено усиление врожденного вывиха бедра [146].

Промоторные агенты

Метоклопрамид (Реглан) широко используется для лечения невирапина [147]. Это категория беременности B. Считается, что метоклопрамид улучшает симптомы за счет увеличения давления нижнего сфинктера пищевода и увеличения желудочного транзита.Он также корректирует желудочные аритмии, стимулируя антральные сокращения и стимулируя антродуоденальные сокращения. Недавнее исследование показало, что 10 мг метоклопрамида каждые 8 ​​часов так же эффективны для уменьшения количества эпизодов рвоты и улучшения самочувствия у женщин с HG во время их первой госпитализации, как и 25 мг прометазина, вводимого каждые 8 ​​часов в течение 24 часов. Профиль побочных эффектов был лучше в группе, получавшей метоклопрамид, с меньшей сонливостью, головокружением и дистонией [148].

Что касается безопасности, исследование 81703 родов в период с 1998 по 2007 год в Израиле, при котором метоклопрамид подвергался воздействию 4,2% женщин, не выявило повышенного риска серьезных врожденных пороков развития, низкой массы тела при рождении, преждевременных родов или перинатальной смерти при применении метаклопрамида. используйте [149]. Аналогичным образом, датское исследование 309 беременных женщин, принимающих метаклопрамид, не выявило повышенного риска [150].

Несмотря на свою эффективность, использование метоклопрамида ограничено профилем его побочных эффектов, который включает дистонию, беспокойство и сонливость.В 2009 году FDA добавило метоклопрамиду предупреждение в виде черного ящика из-за риска поздней дискинезии при хроническом применении.

Другие прокинетики, такие как домперидон и эритромицин, при невирапин не изучались [74].

Антигистаминные и антихолинергические препараты

Антигистаминные препараты косвенно влияют на вестибулярную систему, уменьшая стимуляцию центра рвоты [151]. Рандомизированные контролируемые исследования использования антигистаминных препаратов при невирапинах ограничены; однако было показано, что меклизин (анитверт), дименгирдинат (драмамин) и дифенгирамин (бенадрил) лучше контролируют симптомы, чем плацебо [142].Кроме того, объединенные данные семи испытаний с 1951 по 1975 год показали, что антигистаминные препараты эффективны [152]. Метаанализ более чем 24 контролируемых исследований с участием более 200 000 беременных женщин показал, что антигистаминные препараты (в частности, блокаторы h2), назначенные в течение первого триместра, не увеличивали тератогенный риск [153]. В то время как ранее считалось, что меклизин обладает тератогенным действием, теперь исследования показывают, что его безопасно использовать во время беременности [154]. Дименгидринат и дифенгидрамин имеют противоречивые результаты по безопасности [74].

В одном исследовании женщин, перенесших плановое кесарево сечение, трансдермальный скополамин оказался более эффективным при уменьшении тошноты, рвоты и рвоты из-за эпидуральной анальгезии морфином по сравнению с плацебо [155]. Однако исследований по применению скополамина в первом триместре нет, поскольку скополамин может вызывать хромосомные аберрации и обмены сестрин-хроматид в здоровых взрослых лимфоцитах, а также может приводить к врожденным порокам развития, включая деформации конечностей и туловища [156].

Другие агенты

Ондансетрон (Зофран) (категория беременности B) широко используется для лечения послеоперационной тошноты и рвоты, вызванных химиотерапией, и в настоящее время является одним из наиболее часто назначаемых противорвотных средств [157].Считается, что он действует как центрально, так и периферически, блокируя рецепторы серотонина в тонкой кишке и в медуллярном рвотном центре [151]. Его безопасность во время беременности была определена в недавнем исследовании, которое не показало значительного увеличения числа выкидышей, серьезных пороков развития или веса при рождении между младенцами, получавшими ондансетрон, и контрольной группой, не подвергавшейся воздействию [158].

Было проведено одно рандомизированное контролируемое исследование ондансетрона для лечения HG. В этом небольшом исследовании с участием 30 женщин не было обнаружено никакой пользы от ондансетрона 10 мг, вводимого внутривенно каждые 8 ​​часов по мере необходимости, по сравнению с прометазином 50 мг, вводимым внутривенно каждые 8 ​​часов с точки зрения тошноты, увеличения веса, количества дней госпитализации или общих доз лекарства [46]. .Однако было обнаружено, что прометазин вызывает большее седативное действие. Тем не менее, сообщения о клинических случаях и обширный клинический опыт подтверждают эффективность ондансетрона для лечения HG и его лучшую переносимость по сравнению с более старыми противорвотными средствами [159, 160].

Дроперидол (инапсин) — антагонист дофамина, который является эффективным противорвотным средством при послеоперационной тошноте и рвоте. Небольшое исследование женщин с ГГ показало, что сочетание непрерывной инфузии дроперидола и болюсного внутривенного введения дифенгидрамина привело к более коротким госпитализациям и меньшему количеству повторных госпитализаций по сравнению с исторической контрольной группой, которая получала другие формы парентеральной терапии.Кроме того, не было значительных различий в материнских или перинатальных исходах [161]. Однако следует отметить, что дроперидол является черным ящиком, поскольку он может вызывать удлинение интервала QT и сердечные аритмии [74].

Пероральные и внутривенные кортикостероиды использовались для резистентных случаев HG с различными результатами. Считается, что они оказывают противорвотное действие на триггерную зону хеморецепторов в стволе мозга, а также постулируют, что они корректируют «относительную надпочечниковую недостаточность», вызванную HG, при которой гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система неспособна реагировать на повышенные потребности кортизола. на ранних сроках беременности.

В рандомизированном контролируемом исследовании с участием 40 женщин с HG, получавших метилпреднизолон 16 мг перорально 3 раза в день в течение 3 дней с последующим снижением дозы на 2 недели по сравнению с 25 мг прометазина перорально 3 раза в день в течение 2 недель, более низкая частота повторных — госпитализация была обнаружена в группе, получавшей стероиды [162]. Другие исследования не показали статистически значимого преимущества кортикостероидов. Рандомизированное исследование Yost et al. не было обнаружено значительного уменьшения количества посещений скорой помощи или повторных госпитализаций при добавлении парентерального и перорального метилпреднизолона к режиму прометазина и метоклопрамида [163].

Нет установленных руководств по использованию кортикостероидов для HG. Однако возможный режим, который был предложен, состоит в том, чтобы 48 мг метилпреднизолона вводить перорально или внутривенно в три приема в течение двух-трех дней. Если в течение трех дней не наблюдается ответа, рекомендуется прекратить лечение, поскольку ответ после 72 часов маловероятен [151].

Что касается безопасности, недавний метаанализ показал небольшое увеличение основных пороков развития и 3,4-кратное увеличение расщелины ротовой полости у младенцев, матери которых принимали кортикостероиды в первом триместре [164].

В последнее время проявился интерес к препаратам, снижающим кислотность, для приема невирапина, поскольку одно недавнее когортное исследование показало, что у женщин с одновременно невирапином и изжогой и / или кислотным рефлюксом тошнота и рвота были тяжелее, чем у женщин без изжоги или кислотного рефлюкса [165]. Более того, последующие исследования показали, что лечение изжоги и / или рефлюкса приводит к улучшению показателей PUQE и качества жизни [166].

Антациды, содержащие алюминий или кальций, являются препаратами первой линии во время беременности при кислотном рефлюксе и изжоге и могут использоваться для лечения женщин с невирапином.Магнийсодержащие антациды вызывают нефролитиаз, гипотонию и респираторную недостаточность у плода и не рекомендуются во время беременности. Антациды, содержащие бикарбонаты, могут вызывать метаболический ацидоз плода и перегрузку жидкостью, поэтому их применение также не рекомендуется [167].