Ограничения усн: УСН в 2021 году: какие лимиты, как считать и платить налоги

Ограничения усн: УСН в 2021 году: какие лимиты, как считать и платить налоги

Содержание

УСН или ОСН

Если у вас нет возможности использовать режимы налогообложения ЕНВД (единый налог на вмененный доход) или ЕСХН (единый сельскохозяйственный налог), то у вас остается только два варианта — УСН (упрощенная система) или ОСН (основная система).

Рассказываем какие налоги и ограничения вас ждут на ОСН и УСН.

 Общая система налогообложения (ОСН) 

ОСН — самая сложная в учете и самая большая в размере выплачиваемых налогов. Но есть компании, для которых ОСН — единственный вариант.

Налоги, которые вам предстоит платить:

  • НДС — 20% от суммы реализованного товара или оказанных услуг
  • налог на прибыль — 20% от разницы между доходами и расходами
  • налог на имущество организации — не более 2,2% от среднегодовой стоимости помещения, которое числится за вашей компанией

Преимущества ОСН:

  • нанимайте неограниченное количество людей
  • занимайтесь любой деятельностью
  • возмещайте НДС с бюджета, если занимаетесь экспортной деятельностью
  • не платите налог на прибыль, если подтвердите убытки

 Упрощённая система налогообложения (УСН) 

При такой системе налогообложения вы платите один налог, вид которого зависит от себестоимости ваших доходов. Остается выбрать между УСН “Доходы” и УСН “Доходы минус расходы”.

УСН «Доходы»

Платим налог только с дохода. Ставка — 6%, но может быть меньше в зависимости от региона или вида деятельности.

Преимущества — упрощенный документооборот, вам не нужно подтверждать свои расходы.

Ограничения:

  • невыгодно для компании с высокими затратами и небольшой наценкой на товар
  • вы обязаны платить налог, даже если расходы превысят доходы
  • вы не можете нанять больше 100 сотрудников и иметь доход больше 150 млн руб в год
  • нельзя открывать представительства или филиалы
  • клиентам на ОСН невыгодно покупать у поставщиков на УСН, так как они не смогут предъявить налоговой НДС к возмещению

УСН «Доходы минус расходы»

Платим налог с разницы между доходами и расходами. Ставка — 15%, но может быть меньше в зависимости от региона или вида бизнеса.

Вам выгодно работать по этой системе, если ваши расходы составляют более 60% от доходов.

Система повторяет ограничения УСН «Доходы» — по выручке, количеству сотрудников, филиалам и другие.

  • На ОСН вы будут платить платить 20% НДС, 20% налог на прибыль и 2,2% налог на имущество. Подходит компаниям с долгой окупаемостью и крупными клиентами, которым важно возмещать НДС
  • На УСН «Доходы» вы будете платить в среднем 6% с доходов. Подходит высокомаржинальному бизнесу
  • На УСН «Доходы минус расходы» вы будете платить в среднем 15% от разницы между доходами и расходами.Подходит компаниям с крупными расходами и убыточным организациям

1С онлайн

Аренда 1С или загрузка своей базы

Обновления 1С включены в стоимость

Ежедневное резервное копирование баз

Консультации по 1С и 24/7 техподдержка

Попробовать бесплатно

Документы

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 27 марта 2020 года №51-09-211
«О соблюдении мер по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19)»
Документ:  Загрузить

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 21 ноябрь 2020 года №51-09-520
Документ:  Загрузить

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 09 февраля 2021 года № 51-09-66
«Об утверждении методики рейтингования деятельности управляющих компаний Приморского края»
Документ:  Загрузить

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 17 апреля 2020 года № 51-09-250
Документ:  Загрузить

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 16 января 2020 года № 51-09-21
Документ:  Загрузить

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 30 марта 2020 года № 51-09-234
Документ:  Загрузить

Решение оперативного штаба Приморского края
Документ:  Загрузить

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 13 апреля 2020 года № 51-09-248
Документ:  Загрузить

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 21 февраля 2019 года №51-09-105
«О внесении изменений в приказ отдела по государственному контролю  в области жилищных отношений — Государственная жилищная инспекция Приморского края от 31 мая 2011 года №72-11-6 «Об утверждении учетной политики отдела по государственному  контролю  в области жилищных отношений — Государственная жилищная инспекция Приморского края»

Документ:  Загрузить

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 25 декабря 2018 года №51-09-931
«О внесении изменений в приказ отдела по государственному контролю  в области жилищных отношений — Государственная жилищная инспекция Приморского края от 31 мая 2011 года №72-11-6 «Об утверждении учетной политики отдела по государственному  контролю  в области жилищных отношений — Государственная жилищная инспекция Приморского края»
Документ:  Загрузить

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 08 февраля 2017 года № 51-09-54
«Об утверждении порядка оформления и содержании зданий, а также результатов мероприятия по контролю без взаимодействия с юридическими лицами, индивидуальными предпринимателями»

Документ:  Загрузить

Приказ государственной жилищной инспекции Приморского края от 25 мая 2017 года № 51-09-299

Об утверждении правовых актов, содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при проведении надзорных мероприятий в сфере регионального государственного жилищного надзора, а так же лицензионного контроля предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами


Документ:  Загрузить

Письмо МИНСТРОЯ РОССИИ высшим должностным лицам субъектов Российской Федерации
Об отдельных вопросах, возникающих в связи с введением лицензирования предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами.
Документ:  Загрузить


Соглашение о взаимодействии
«О взаимодействии Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Приморскому краю и Государственной жилищной инспекции Приморского края в вопросах защиты прав и законных интересов потребителей  жилищно-коммунальных услуг.
Документ:  Загрузить

Первые вентили на стояках являются общим имуществом — решение Верховного суда РФ от 30.11.2011 г. №ГКПИ11-1787
Документ:  Загрузить

Постановление Государственного комитета Российской Федерации по строительству и жилищно-коммунальному комплексу от 27 сентября 2003 г. № 170
«Об утверждении правил и норм технической эксплуатации жилищного фонда»
Документ:  Загрузить

Примерный проект договора управления многоквартирным домом


Документ:  Загрузить


Экспертный взгляд Натальи Дикусаровой на УСН и патент

Чемоданное настроение одолевает некоторых предпринимателей Приангарья. Есть мнение, будто наш регион не бьется за свой бизнес, что у соседей лучше, например, ставки налоговые меньше. Так ли это на самом деле? В интервью газете «Областная» своим экспертным взглядом поделилась Наталья Дикусарова, председатель комитета по бюджету, ценообразованию, финансово-экономическому и налоговому законодательству Законодательного Собрания.

 

– Наталья Игоревна, налоги – не простая тема. С одной стороны, предприниматели просят снизить налоговое бремя, с другой – территории не могут потерять свои доходы, им важно выполнять социальные обязательства. Что делать?

– В нашей стране налоговое законодательство построено таким образом, что отдельные виды налогов можно регулировать на уровне субъекта. Сегодня у всех на слуху два таких налога – это патент и упрощенная система налогообложения. Каждый регион может устанавливать свои особенности для этих налогов, но в рамках, заданных федеральным центром. У нас есть возможность самостоятельно определять льготные категории налогоплательщиков УСН.

Но и в этой части федеральные органы власти ввели некоторые ограничения. Мы не можем полностью освободить налогоплательщиков от этого налога. Например, УСН с объектом налогообложения «доходы» не может быть ниже 1%, а с объектом налогообложения «доходы минус расходы» – меньше 5%. То же самое касается и патента, общие правила расчета которого устанавливает Налоговый кодекс РФ.

Если говорить о том, в какие бюджеты поступают эти налоги, то отчисления от патента направляются в муниципальные бюджеты. По УСН 70% – это поступления в областной бюджет, 30% уходит в муниципалитеты. При таком распределении налогов правительство региона и депутаты областного парламенты обязаны учитывать мнение территорий, у которых есть свои планы и задачи, обязательства по развитию. Что делать? Надо искать баланс. И разговор о налоговой поддержке начинать не с того, сколько недополучит бюджет, а определиться вместе с предпринимательским сообществом, кому сегодня, в этом налоговом периоде, необходимы пониженные налоговые ставки.

И считать возможности бюджета. Это дорога с двухсторонним движением.

 

– Почему переход с ЕНВД на патент и УСН вызвал волну негодования у предпринимателей? Многие жалуются на возросшую налоговую нагрузку.

– Мы переживаем сейчас серьезные изменения налогового законодательства, когда многие моменты приходится регулировать в ручном режиме. Об отмене ЕНВД говорили три года. Это был своего рода переходный период. Наш регион выходил с инициативой установить переходный период и на 2021 год, но на федеральном уровне приняли другое решение. Бизнесу, который работал с ЕНВД, надо было выбрать новый налоговый режим – патент, УСН или общую систему налогообложения, последняя для малого и среднего бизнеса является очень сложной.

ЕНВД учитывал территориальные особенности ведения бизнеса, вид деятельности, число работников, сезонность и т.д. Использовались коэффициенты, которые позволяли уменьшать налог, исходя их этих особенностей. Такой специфики нет ни в патенте, ни в УСН. При этом, только в патенте могут хотя бы приблизительно быть учтены эти особенности ведения бизнеса. Поэтому областной закон о патенте мы планируем существенно переформатировать под новые реалии. Такая работа уже началась. Мы внесли поправки в закон о патенте, которыми снизили стоимость патента в два раза для предпринимателей в сфере общепита и розничной торговли. Дальше работаем над рядом иных, точечных предложений.

 

– Прочитав закон о патенте, предприниматели, что называется, прослезились. Их расходы по этому налогу выросли в разы. Почему?

– В налоговый кодекс были внесены изменения, и, согласно формулировкам, патент рассчитывается исходя из квадрата общей площади помещения, в котором осуществляется предпринимательская деятельность. Уже в декабре возникла проблема, что на арендуемое количество квадратных метров не могут рассчитать патент. Эту проблему мы сняли в рабочем порядке во взаимодействии с Федеральной налоговой службой. Тем, у кого помещения в аренде, патент рассчитывается исходя из квадратных метров, которые прописаны в договоре аренды или субаренды.

Также оперативно в начале года были внесены поправки в закон о патенте, по которому было много обращений от предпринимателей в сфере розницы и общепита, и которые раньше применяли ЕНВД. Патент для них был уменьшен в два раза. Это изменение принято и действует, распространяется на 2021 год, с начала года.

Мы продолжаем искать варианты решения вопроса для тех, у кого торговая деятельность ведется на объектах с большой общей площадью, но с небольшими торговыми залами, в основном это магазины в сельской местности. Сделали запрос в Министерство финансов РФ, ждем ответ. Ждем толкование нормы закона, где нам предписано считать патент из общей площади. От ответа будет зависеть дальнейший порядок наших действий.

 

– Много разговоров, будто наши предприниматели готовятся к массовому переезду, потому что в соседних регионах низкие налоговые ставки. Это правда или фейк?

– Я внимательно изучила законы наших соседей. Могу точно сказать, что ни в Республике Бурятия, ни в Забайкалье законодатель не установил минимальные налоговые ставки по УСН для всех предпринимателей без исключения. И сделать это невозможно. Ставки такие же, как и у нас, – 5% и 15%. Да, есть льготные категории налогоплательщиков. Для вновь зарегистрированных ИП и организаций, применяющих УСН, вводятся налоговые льготы – 1% и 5%, но они будут действовать всего два года, а дальше – все как у всех. При этом, есть правила ведения предпринимательской деятельности и уплаты налогов при ведении деятельности в другом регионе. Льгота предусмотрена и для тех предпринимателей, которые перешли с ЕНВД, но при выполнении сразу нескольких условий. Т.е. не все, кто перешел с ЕНВД на УСН, смогут воспользоваться льготой.

 

– Наш регион будет вводить такие преференции, чтобы привлечь новых предпринимателей?

– Вместе с коллегами по депутатскому корпусу мы смотрим такие варианты. Отмечу, что у нас в регионе уже есть пониженные налоговые ставки по УСН для бизнеса. На территории Иркутской области действует закон «Об особенностях налогообложения при применении упрощенной системы налогообложения», принятый в ноябре 2015 года. В областном законе минимальная ставка налога по УСН с объектом налогообложения «доходы минус расходы» (5%) установлена для тех, кто занимается растениеводством, животноводством, охотой, образованием, здравоохранением, оказанием социальных услуг, деятельностью домашних хозяйств. Ставка в размере 7,5% установлена для обрабатывающего производства, строительной отрасли, гостиниц и предприятий общественного питания, тех, кто занимается разработкой компьютерного программного обеспечения, ремонтом компьютеров, научными исследованиями и разработками.

 

– Могут ли рассчитывать на помощь те, кто перешел в этом году с ЕНВД на УСН и патент? Все-таки не все ограничения из-за пандемии сняты…

– Есть субъекты РФ, где снизили налоговые ставки для тех, кто перешел на новые налоговые режимы с ЕНВД. У всех по-разному: кто-то снизил на 50%, кто-то на 30%. Мы обсуждаем применение данной меры поддержки в Приангарье, обсуждаем продление льгот для отраслей, пострадавших от пандемии. Идет кропотливая работа. Важно понимать, что налоговые преференции – не только помощь тем, кто находится в тяжелой ситуации в данный момент. Это еще и импульс к развитию определенных отраслей.

 

– Налоговые льготы – единственные меры поддержки для предпринимателей?

– Могу сказать, что у малого и среднего бизнеса есть свои инструменты для сокращения расходов по налогам. Из патента можно вычитать страховые взносы. Это поможет сократить объем налога для тех, у кого есть наемные работники, на 50%, у кого нет – на 100%. Из УСН также вычитаются страховые взносы. В регионе работают институты поддержки бизнеса. Здесь важно, чтобы была возможность выбора.

 

– То есть нашим предпринимателям не стоит переживать, что они останутся один на один со своими проблемами? Их мнения действительно будут учтены в новых законах?

– Ни одно из принятых решений у нас не состоялось без участия предпринимательского сообщества. Порой бизнес на наших совещаниях выступает в роли третейского судьи. И наш бизнес очень ответственный. Приведу пример. В прошлом году, когда принимали льготу по налогу на имущество для тех, кто ведет деятельность в пострадавших от пандемии отраслях, шло обсуждение – предоставить льготу в 100% или в 50%. Именно предприниматели тогда предложили 50% – они сказали, что так будет честно, поскольку не работали только часть года. По УСН нам также нужно вместе принять консолидированное решение.

Какие ограничения по численности работников установлены для работодателей — ИП, применяющих спецрежимы налогообложения?

Какие ограничения по численности работников установлены для работодателей — ИП, применяющих спецрежимы налогообложения?

Какие ограничения по численности работников установлены для работодателей — ИП, применяющих спецрежимы налогообложения?

Индивидуальный предприниматель может принять на работу любое количество работников. Трудовой кодекс РФ не ограничивает его в этом праве.

Но если индивидуальный предприниматель перейдет с общего режима налогообложения на применение УСН, ЕНВД или Патентной системы налогообложения то для сохранения права находиться на этих спережимах налогообложения ИП необходимо соблюдать установленные ограничения по численности работающих у него людей.

Так, индивидуальный предприниматель вправе применять УСН, если средняя численность его работников за налоговый (отчетный) период не превышает 100 человек.

На уплату ЕНВД не переводятся индивидуальные предприниматели, средняя численность работников которых за предшествующий календарный год превышает 100 человек.

При применении Патентной системы налогообложения (ПСН) индивидуальный предприниматель вправе привлекать наемных работников, в том числе по договорам гражданско-правового характера. При этом средняя численность наемных работников не должна превышать за налоговый период 15 человек по всем видам предпринимательской деятельности, осуществляемым ИП.

Во всех вышеуказанных случаях средняя численность работников определяется по правилам, установленным Указаниями по заполнению форм федерального статистического наблюдения N П-1 «Сведения о производстве и отгрузке товаров и услуг», N П-2 «Сведения об инвестициях в нефинансовые активы», N П-3 «Сведения о финансовом состоянии организации», N П-4 «Сведения о численности и заработной плате работников», N П-5(м) «Основные сведения о деятельности организации (утверждены Приказом Росстата от 28.10.2013 N 428).

В соответствии с п. 77 вышеуказанных Указаний, средняя численность работников организации включает:

а) среднесписочную численность работников;

б) среднюю численность внешних совместителей;

в) среднюю численность работников, выполнявших работы по договорам гражданско-правового характера.

Но индивидуальный предприниматель вправе применять не один спецрежим налогообложения, а совмещать их применение. Например, Налоговый кодекс РФ не содержит запрета на совмещение применения индивидуальными предпринимателями ПСН с иными режимами налогообложения, в том числе УСН и системой налогообложения в виде ЕНВД в отношении отдельных видов предпринимательской деятельности.

Как в таком случае соблюдать ограничения по численности работников?

Чиновники Минфина РФ разъясняют, что индивидуальный предприниматель, совмещающий ПСН и УСН, вправе иметь наемных работников, средняя численность которых не превышает за налоговый период 100 человек, при условии, что средняя численность привлекаемых наемных работников, занятых в предпринимательской деятельности, облагаемой в соответствии с ПСН, за налоговый период не превышает 15 человек (письмо Минфина России от 20.03.2015 N 03-11-11/15437).

Аналогичное правило применяется при совмещении предпринимателем ПСН и ЕНВД. Так, при совмещении ЕНВД и ПСН предприниматель вправе иметь до 100 наемных работников. Но при этом численность наемных работников, занятых в деятельности, переведенной на ПСН, не должна превышать 15 человек (Письма Минфина России от 22.08.2014 N 03-11-11/42180, от 01.09.2014 N 03-11-12/43538).

ИП, совмещающий вышеуказанные налоговые режимы, должен вести раздельный учет средней численности работников как в целях применения ПСН, так и в целях применения УСН и (или) ЕНВД.

Ограничение сна и CBTI | Стэнфордское здравоохранение

Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBTI): ограничение сна

Эта процедура, разработанная Артуром Спилманом, предназначена для устранения продолжительных пробуждений посреди ночи. Он не направлен на ограничение фактического времени сна, а, скорее, на первоначальное ограничение времени, проведенного в постели. Последующие шаги заключаются в постепенном увеличении времени, проведенного в постели. Первым временем отхода ко сну обычно является среднее время сна за ночь за последнюю неделю.Однако время, разрешенное в постели, не должно быть менее 5,5 часов, даже для людей, которые спят менее 5,5 часов в сутки.

Например, рассмотрим человека, который ложится спать в 23:00. и встает с постели в 8:00, но спит в среднем всего 6 часов за ночь. На первом этапе этой процедуры этот человек будет находиться в постели только 6 часов (например, с 12:00 до 6:00). Это звучит жестко, но примерно через неделю будет заметное уменьшение времени, проведенного без сна посреди ночи.

Обычно люди испытывают заметное улучшение качества сна после недели ограниченного времени в постели, но они также понимают, что не высыпаются. В этом случае следующим шагом будет постепенное продление времени, проведенного в постели, на 15–30 минут, при условии, что бодрствование посреди ночи остается минимальным.

За каждым новым продлением времени нахождения в постели следят как минимум в течение недели перед переходом к следующему продлению. Решение о том, когда продлить время в постели, основывается на процентном соотношении времени сна по сравнению со временем, проведенным в постели.Это называется эффективностью сна. Если средняя эффективность сна составляет 85% и более, время в постели увеличивается. Если оно ниже 80%, время сна дополнительно ограничивается. В противном случае время в постели остается неизменным. Существует несколько вариантов этой процедуры, и терапевт выбирает тот, который лучше всего подходит индивидуальному пациенту. Во всех вариантах процедура продолжается до тех пор, пока не будет достигнута точка, после которой дальнейшее продление не требуется, поскольку полученного количества сна достаточно для оптимальной дневной функции.

Что такое ограничивающая сон терапия при бессоннице?

  • [Рекомендации] Schutte-Rodin S, Broch L, Buysse D, Dorsey C, Sateia M. Клинические рекомендации по оценке и лечению хронической бессонницы у взрослых. Дж. Клин Сон Мед . 2008 15 октября. 4 (5): 487-504. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Montagna P, Gambetti P, Cortelli P, Lugaresi E. Семейная и спорадическая фатальная бессонница. Ланцет Нейрол . 2003 марта 2 (3): 167-76.[Медлайн].

  • Edinger JD, Средство МК. Когнитивно-поведенческая терапия первичной бессонницы. Clin Psychol Ред. . 2005 июл.25 (5): 539-58. [Медлайн].

  • Чессон А.Л. младший, Андерсон В.М., Литтнер М., Давила Д., Харце К., Джонсон С. и др. Параметры практики нефармакологического лечения хронической бессонницы. Отчет Американской академии медицины сна. Комитет по стандартам практики Американской академии медицины сна. Сон .1999 15 декабря. 22 (8): 1128-33. [Медлайн].

  • Моргенталер Т., Крамер М., Алесси С., Фридман Л., Бёлеке Б., Браун Т. и др. Параметры практики психологического и поведенческого лечения бессонницы: обновленная информация. Отчет американской академии медицины сна. Сон . 2006 г., 1. 29 (11): 1415-9. [Медлайн].

  • Сатейя MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Руководство по клинической практике фармакологического лечения хронической бессонницы у взрослых: Руководство по клинической практике Американской академии медицины сна. Дж. Клин Сон Мед . 2017 15 февраля. 13 (2): 307-349. [Медлайн].

  • Американская академия медицины сна. ICSD2 — Международная классификация нарушений сна. Руководство по диагностике и кодированию . 2-й. Вестчестер, штат Иллинойс: Американская академия медицины сна; 2005. 1-32.

  • Купить DJ. Диагностика и классификация расстройств бессонницы. В кн .: Бессонница: принципы и управление. Szuba MP, Kloss JD, Dinges DF, Eds. Издательство Кембриджского университета, Кембридж, Великобритания, 2003 г., и др.

  • Чокроверты С. Медицина расстройств сна: фундаментальные науки, технические аспекты и клинические аспекты, 3-е издание, стр. 361. У. Б. Сондерс, Филадельфия и др.

  • Организация Gallup. Исследование привычек сна, проведенное Институтом Гэллапа . Принстон, штат Нью-Джерси: Организация Гэллапа; 1979.

  • Американская психиатрическая ассоциация. Диагностическое и статистическое руководство психических расстройств . Пятое. Арлингтон, Вирджиния: Американская психиатрическая ассоциация; 2013.

  • Эдингер Дж. Д., Средство МК, Карни CE, Кристал AD. Нарушения психомоторных функций и их связь с предыдущим ночным сном у людей с первичной бессонницей. Сон . 2008 г., 1. 31 (5): 599-607. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Zammit GK, Weiner J, Damato N, Sillup GP, McMillan CA. Качество жизни людей с бессонницей. Сон . 1999 г. 1. 22 Прил. 2: С379-85. [Медлайн].

  • Дейли М., Морен С.М., Леблан М., Грегуар Дж. П., Савар Дж.Экономическое бремя бессонницы: прямые и косвенные затраты для людей с синдромом бессонницы, симптомами бессонницы и хорошим сном. Сон . 2009 г. 1. 32 (1): 55-64. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Национальные институты здравоохранения Заявление на научной конференции о проявлениях и лечении хронической бессонницы у взрослых, 13-15 июня 2005 г. Сон . 2005 г., 1. 28 (9): 1049-57. [Медлайн].

  • Смит М.Т., Хуанг М.И., Манбер Р.Когнитивно-поведенческая терапия хронической бессонницы, возникающей в контексте медицинских и психических расстройств. Clin Psychol Ред. . 2005 25 июля (5): 559-92. [Медлайн].

  • Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Психологическое и поведенческое лечение бессонницы: обновление последних данных (1998-2004). Сон . 2006 г., 1. 29 (11): 1398-414. [Медлайн].

  • Cheisler CA, Cajochen C, Turek FW. Мелатонин в регуляции сна и циркадных ритмов. Kryger MH, Roth T, Dement WC, ред. Принципы и практика медицины сна . Нью-Йорк: Макгроу-Хилл; 2000. 400-6.

  • Сапер CB, Скаммелл TE, Лу Дж. Гипоталамическая регуляция сна и циркадных ритмов. Природа . 2005 27 октября. 437 (7063): 1257-63. [Медлайн].

  • Saper CB, Chou TC, Scammell TE. Переключатель сна: гипоталамический контроль сна и бодрствования. Trends Neurosci . 2001 24 декабря (12): 726-31. [Медлайн].

  • Baumann CR, Bassetti CL. Гипокретины (орексины) и нарушения сна. Ланцет Нейрол . 2005 г., 4 (10): 673-82. [Медлайн].

  • Лу Дж., Греко Массачусетс. Схема сна и снотворный механизм препаратов ГАМК. Дж. Клин Сон Мед . 2006 15 апр. 2 (2): S19-26. [Медлайн].

  • Nutt D. GABAA рецепторы: подтипы, региональное распределение и функции. Дж. Клин Сон Мед . 2006 15 апреля. 2 (2): S7-11. [Медлайн].

  • Кристал А. Фармакологическое лечение: другие лекарства. Kryger MH, Roth T, Dement WC, ред. Принципы и практика медицины сна . 5-е изд. Сент-Луис, Миссури: Эльзевьер Сондерс; 2010. 916-30.

  • Дрейк CL и Рот Т. Предрасположенность к развитию бессонницы: доказательства, потенциальные механизмы и направления на будущее. Сон Мед Клин . 2006 г.1 (3): 333-350.

  • Нофцингер EA, Buysse DJ, Germain A, Price JC, Miewald JM, Kupfer DJ. Функциональные нейровизуализационные доказательства гипервозбуждения при бессоннице. Ам Дж. Психиатрия . 2004 ноябрь 161 (11): 2126-8. [Медлайн].

  • Капот MH, Arand DL. Использование кофеина как модели острой и хронической бессонницы. Сон . 1992 15 декабря (6): 526-36. [Медлайн].

  • Вгонцас А.Н., Бикслер Е.О., Лин Х.М., Проло П., Масторакос Г., Вела-Буэно А. и др. Хроническая бессонница связана с никогемерной активацией оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники: клинические последствия. Дж Клин Эндокринол Метаб . 2001 август 86 (8): 3787-94. [Медлайн].

  • Lack LC, Gradisar M, Van Someren EJ, Wright HR, Lushington K. Связь между бессонницей и температурой тела. Sleep Med Ред. . 2008 12 августа (4): 307-17. [Медлайн].

  • Шпильман А. Дж., Карузо Л.С., Гловинский ПБ. Поведенческий взгляд на лечение бессонницы. Психиатрическая клиника North Am . 1987 декабрь 10 (4): 541-53. [Медлайн].

  • Крокер А., Сегал А. Генетический анализ сна. Genes Dev . 2010 15 июня. 24 (12): 1220-35. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Rétey JV, Adam M, Khatami R, Luhmann UF, Jung HH, Berger W и др.Генетическая изменчивость гена рецептора аденозина A2A (ADORA2A) способствует индивидуальной чувствительности к влиянию кофеина на сон. Clin Pharmacol Ther . 2007 май. 81 (5): 692-8. [Медлайн].

  • Hamet P, Tremblay J. Генетика цикла сна-бодрствования и его нарушений. Метаболизм . 2006 Oct.55 (10 Suppl 2): ​​S7-12. [Медлайн].

  • Buhr A, Bianchi MT, Baur R, Courtet P, Pignay V, Boulenger JP, et al. Функциональная характеристика новой мутации человеческого рецептора GABA (A) beta3 (R192H). Хум Генет . 2002 августа 111 (2): 154-60. [Медлайн].

  • Монтанья П., Кортелли П., Тинупер П. и др. Смертельная семейная бессонница. Гийемино С., Монтанья П., Лугарези Е., Гамбетти П., редакторы. Смертельная семейная бессонница: наследственная прионная болезнь, сон и таламус . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Raven Press; 1994. 1–14.

  • Гамбетти О., Медори П., Манетто В. и др. Семейная бессонница со смертельным исходом: прионная болезнь S с характерными гистопатологическими и генотипическими особенностями.Гийемино С., Монтанья П., Лугарези Е., Гамбетти П., редакторы. Смертельная семейная бессонница, наследуемая прионными болезнями, сон и таламус . Нью-Йорк, Нью-Йорк: Raven Press; 1994. 7–32.

  • Montagna P, Cortelli P, Avoni P, Tinuper P, Plazzi G, Gallassi R и др. Клинические особенности фатальной семейной бессонницы: фенотипическая изменчивость в зависимости от полиморфизма кодона 129 гена прионного белка. Мозговой патолог . 1998 июл.8 (3): 515-20. [Медлайн].

  • Goldfarb LG, Petersen RB, Tabaton M, Brown P, LeBlanc AC, Montagna P и др.Смертельная семейная бессонница и семейная болезнь Крейтцфельдта-Якоба: фенотип заболевания, определяемый полиморфизмом ДНК. Наука . 1992 30 октября, 258 (5083): 806-8. [Медлайн].

  • Скаравилли Ф., Кордери Р.Дж., Кретчмар Х., Гамбетти П., Бринк Б., Фриц В. и др. Спорадическая бессонница со смертельным исходом: тематическое исследование. Энн Нейрол . 2000 Октябрь, 48 (4): 665-8. [Медлайн].

  • Morin CM, Rodrigue S, Ivers H. Роль стресса, возбуждения и навыков совладания с первичной бессонницей. Психосом Мед . 2003 март-апрель. 65 (2): 259-67. [Медлайн].

  • Ford DE, Камеров DB. Эпидемиологическое исследование нарушений сна и психических расстройств. Возможность для профилактики ?. ЯМА . 1989 15 сентября. 262 (11): 1479-84. [Медлайн].

  • Бессонница. Американская академия медицины сна. Международная классификация нарушений сна . 2-е изд. Вестчестер, Иллинойс: Американская академия медицины сна; 2005 г.1-31.

  • Тейлор Д.Дж., Мэллори Л.Дж., Лихштейн К.Л., Дурренс Х.Х., Ридель Б.В., Буш А.Дж. Коморбидность хронической бессонницы с проблемами со здоровьем. Сон . 2007 г., 1 февраля. 30 (2): 213-8. [Медлайн].

  • Джонсон Е.О., Рот Т., Шульц Л., Бреслау Н. Эпидемиология бессонницы по DSM-IV в подростковом возрасте: распространенность в течение жизни, хроничность и возникающие гендерные различия. Педиатрия . 2006, февраль, 117 (2): e247-56. [Медлайн].

  • Охайон ММ.Эпидемиология бессонницы: что мы знаем и что нам еще предстоит узнать. Sleep Med Ред. . 2002 Апрель 6 (2): 97-111. [Медлайн].

  • Лю И, Уитон АГ, Чепмен Д.П., Каннингем Т.Дж., Лу Х., Крофт Дж.Б. Распространенность здоровой продолжительности сна среди взрослых — США, 2014 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2016 19 февраля. 65 (6): 137-41. [Медлайн].

  • Morin CM, LeBlanc M, Daley M, Gregoire JP, Mérette C. Эпидемиология бессонницы: распространенность, методы самопомощи, консультации и детерминанты обращения за помощью. Мед для сна . 2006 марта 7 (2): 123-30. [Медлайн].

  • Калем М., Бисла Дж., Бегум А., Дьюи М., Беббингтон П. Е., Бругха Т. и др. Повышенная распространенность бессонницы и изменения в использовании снотворных в Англии за 15 лет: анализ национальных обследований психиатрической заболеваемости 1993, 2000 и 2007 годов. Сон . 2012 г. 1. 35 (3): 377-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Zhang B, Wing YK. Половые различия при бессоннице: метаанализ. Сон .2006 г., 1. 29 (1): 85-93. [Медлайн].

  • Kravitz HM, Ganz PA, Bromberger J, Powell LH, Sutton-Tyrrell K, Meyer PM. Проблемы со сном у женщин среднего возраста: общественное обследование сна и менопаузального перехода. Менопауза . 2003 янв-фев. 10 (1): 19-28. [Медлайн].

  • Strine TW, Chapman DP, Ahluwalia IB. Проблемы, связанные с менструацией, и психологический стресс среди женщин в Соединенных Штатах. J Женское здоровье (Larchmt) .2005 Май. 14 (4): 316-23. [Медлайн].

  • Ruiter ME, DeCoster J, Jacobs L, Lichstein KL. Расстройства сна у афроамериканцев и кавказских американцев: метаанализ. Behav Sleep Med . 2010. 8 (4): 246-59. [Медлайн].

  • Monane M. Бессонница у пожилых людей. Дж. Клиническая психиатрия . 1992 июн 53 Дополнение: 23-8. [Медлайн].

  • Кристалл AD. Лечение бессонницы для здоровья, качества жизни и функциональных нарушений. Дж. Клин Сон Мед . 2007 15 февраля. 3 (1): 63-72. [Медлайн].

  • Chien KL, Chen PC, Hsu HC, Su TC, Sung FC, Chen MF и др. Привычная продолжительность сна и бессонница, а также риск сердечно-сосудистых событий и смерти от всех причин: отчет когорты на уровне сообщества. Сон . 2010 г., 1. 33 (2): 177-84. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Филлипс Б., Бузкова П., Энрайт П. Бессонница в исследовании сердечно-сосудистой системы не прогнозировала случайную гипертензию у пожилых людей. Сон . 2009 г. 1. 32 (1): 65-72. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Gangwisch JE, Heymsfield SB, Boden-Albala B, Buijs RM, Kreier F, Pickering TG, et al. Короткая продолжительность сна как фактор риска гипертонии: анализ первого Национального исследования здоровья и питания. Гипертония . 2006 май. 47 (5): 833-9. [Медлайн].

  • Gottlieb DJ, Redline S, Nieto FJ, Baldwin CM, Newman AB, Resnick HE и др. Связь обычной продолжительности сна с гипертонией: исследование здоровья сердца во сне. Сон . 2006 1 августа 2006 г. 29 (8): 1009-14. [Медлайн].

  • Вгонцас А.Н., Ляо Д., Бикслер Э.О., Хрусос Г.П., Вела-Буэно А. Бессонница с объективной короткой продолжительностью сна связана с высоким риском гипертонии. Сон . 2009 г. 1. 32 (4): 491-7. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Кнутсон К.Л., Ван Каутер Э., Ратуз П.Дж., Ян Л.Л., Халли С.Б., Лю К. и др. Связь между сном и артериальным давлением в среднем возрасте: исследование сна CARDIA. Arch Intern Med . 2009 г. 8 июня. 169 (11): 1055-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Баглиони С., Баттальезе Г., Фейге Б., Шпигельхальдер К., Ниссен С., Водерхольцер У. и др. Бессонница как предиктор депрессии: метааналитическая оценка продольных эпидемиологических исследований. J Влияет на Disord . 2011 декабрь 135 (1-3): 10-9. [Медлайн].

  • Охайон М. М., Рот Т. Место хронической бессонницы в течении депрессивных и тревожных расстройств. J Psychiatr Res . 2003 янв-фев. 37 (1): 9-15. [Медлайн].

  • Чессон А. Младший, Харце К., Андерсон В. М., Давила Д., Джонсон С., Литтнер М. и др. Параметры практики для оценки хронической бессонницы. Отчет Американской академии медицины сна. Комитет по стандартам практики Американской академии медицины сна. Сон . 2000 15 марта. 23 (2): 237-41. [Медлайн].

  • Натале В., Плацци Г., Мартони М. Актиграфия в оценке бессонницы: количественный подход. Сон . 1 июня 2009 г. 32 (6): 767-71. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Нефармакологическое лечение хронической бессонницы. Обзор Американской академии медицины сна. Сон . 1999 15 декабря. 22 (8): 1134-56.[Медлайн].

  • Якобс Г.Д., Пейс-Шотт Э.Ф., Стикголд Р., Отто М.В. Когнитивно-поведенческая терапия и фармакотерапия бессонницы: рандомизированное контролируемое исследование и прямое сравнение. Arch Intern Med . 2004, 27 сентября. 164 (17): 1888-96. [Медлайн].

  • Ирвин MR, Коул JC, Nicassio PM. Сравнительный метаанализ поведенческих вмешательств при бессоннице и их эффективности у взрослых среднего возраста и у пожилых людей старше 55 лет. Психология здоровья .2006 25 января (1): 3-14. [Медлайн].

  • Manber R, Edinger JD, Gress JL, San Pedro-Salcedo MG, Kuo TF, Kalista T. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы улучшает исход депрессии у пациентов с сопутствующим большим депрессивным расстройством и бессонницей. Сон . 2008 г., 1. 31 (4): 489-95. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Эдингер Д.Д., Вольгемут В.К., Радтке Р.А., Коффман С.Дж., Карни К.Э. Доза-ответ эффекты когнитивно-поведенческой терапии бессонницы: рандомизированное клиническое испытание. Сон . 2007, 1 февраля. 30 (2): 203-12. [Медлайн].

  • Buysse DJ, Germain A, Moul DE, et al. Эффективность краткосрочного поведенческого лечения хронической бессонницы у пожилых людей. Arch Intern Med . 2011 г. 23 мая. 171 (10): 887-95. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Morin CM, Beaulieu-Bonneau S, LeBlanc M, Savard J. Самопомощь при бессоннице: рандомизированное контролируемое исследование. Сон . 2005 г., 1. 28 (10): 1319-27. [Медлайн].

  • Sivertsen B, Omvik S, Pallesen S, Bjorvatn B, Havik OE, Kvale G и др. Когнитивно-поведенческая терапия против зопиклона для лечения хронической первичной бессонницы у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование. ЯМА . 2006, 28 июня. 295 (24): 2851-8. [Медлайн].

  • Morin CM, Vallieres A, Guay B, Ivers H, Savard J, Merette C и др. Когнитивно-поведенческая терапия при стойкой бессоннице, отдельно или в сочетании с лекарствами. ЯМА .20 мая 2009. 301 (19): 2005-15.

  • Krystal AD, Walsh JK, Laska E, Caron J, Amato DA, Wessel TC и др. Устойчивая эффективность эзопиклона в течение 6 месяцев ночного лечения: результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования у взрослых с хронической бессонницей. Сон . 2003 г., 1. 26 (7): 793-9. [Медлайн].

  • Уолш Дж. К., Кристал А. Д., Амато Д. А., Рубенс Р., Карон Дж., Вессел Т. К. и др. Ночное лечение первичной бессонницы эзопиклоном в течение шести месяцев: влияние на сон, качество жизни и ограничения в работе. Сон . 2007, 1 августа, 30 (8): 959-68. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Рот Т., Уолш Дж. К., Кристал А., Вессель Т., Рорс Т. А.. Оценка эффективности и безопасности эзопиклона в течение 12 месяцев у пациентов с хронической первичной бессонницей. Мед для сна . 2005 г., 6 (6): 487-95. [Медлайн].

  • Krystal AD, Erman M, Zammit GK, Soubrane C, Roth T. Долгосрочная эффективность и безопасность золпидема с пролонгированным высвобождением 12,5 мг, вводимого от 3 до 7 ночей в неделю в течение 24 недель, у пациентов с хронической первичной бессонницей: a 6-месячное рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование в параллельных группах. Сон . 2008 г., 1. 31 (1): 79-90. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Джеффри С. FDA рекомендует снизить дозу золпидема перед сном. Медицинские новости Medscape. 10 января 2013 г. Доступно по адресу http://www.medscape.com/viewarticle/777431. Доступ: 16 января 2013 г.

  • Сообщение FDA по безопасности лекарств: Риск ухудшения состояния на следующее утро после использования лекарств от бессонницы; FDA требует более низких рекомендуемых доз для некоторых препаратов, содержащих золпидем (Ambien, Ambien CR, Edluar и ZolpiMist).Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США. Доступно на http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm334033.htm. Доступ: 10 января 2013 г.

  • Джеффри С. Изменения на этикетке FDA для продуктов золпидема. Медицинские новости Медкап . 14 мая 2013 г. [Полный текст].

  • Моргенталер Т.И., Зильбер М.Х. Расстройство пищевого поведения, связанное с амнестическим сном, связанное с золпидемом. Мед для сна . 2002 июл.3 (4): 323-7. [Медлайн].

  • Чанг А., Кристал А.Отчет о двух случаях, когда пищевое поведение, связанное со сном, имело место при использовании препарата с пролонгированным высвобождением, но не препарата с немедленным высвобождением седативно-снотворного средства. Дж. Клин Сон Мед . 2008 15 апреля. 4 (2): 155-6. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Roehrs TA, Randall S, Harris E, Maan R, Roth T. Двенадцать месяцев ночного приема золпидема не приводят к увеличению дозы: проспективное плацебо-контролируемое исследование. Сон . 2011 г. 1. 34 (2): 207-12. [Медлайн].[Полный текст].

  • Zammit G, Erman M, Wang-Weigand S, Sainati S, Zhang J, Roth T. Оценка эффективности и безопасности рамелтеона у субъектов с хронической бессонницей. Дж. Клин Сон Мед . 2007 15 августа. 3 (5): 495-504. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Zammit G, Wang-Weigand S, Rosenthal M, Peng X. Влияние рамелтеона на ночной баланс у пожилых людей с хронической бессонницей. Дж. Клин Сон Мед . 2009 15 февраля. 5 (1): 34-40.[Медлайн]. [Полный текст].

  • Mayer G, Wang-Weigand S, Roth-Schechter B, Lehmann R, Staner C, Partinen M. Эффективность и безопасность 6-месячного ночного введения рамелтеона у взрослых с хронической первичной бессонницей. Сон . 2009 г. 1. 32 (3): 351-60. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Рот Т., Хейт Дурренс Х, Йохельсон П., Петерсон Г., Лудингтон Е., Роговски Р. и др. Эффективность и безопасность доксепина 6 мг на модели преходящей бессонницы. Мед для сна .2010 октября, 11 (9): 843-7. [Медлайн].

  • Krystal AD, Durrence HH, Scharf M, Jochelson P, Rogowski R, Ludington E, et al. Эффективность и безопасность доксепина 1 мг и 3 мг в 12-недельной лаборатории сна и амбулаторных испытаниях пожилых людей с хронической первичной бессонницей. Сон . 2010 ноябрь 33 (11): 1553-61. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Чжан Д., Таширо М., Сибуя К. и др. Остаточный седативный эффект на следующий день после ночного приема безрецептурного антигистаминного средства для сна, дифенгидрамина, измеренный с помощью позитронно-эмиссионной томографии.J Clin Psychopharmacol. 2010 Dec; 30 (6): 694 … Чжан Д., Таширо М., Сибуя К. и др. Остаточный седативный эффект на следующий день после ночного приема безрецептурного антигистаминного средства для сна, дифенгидрамина, измеренный с помощью позитронно-эмиссионной томографии. J Clin Psychopharmacol. 2010 декабрь; 30 (6): 694-701.

  • Бжезинский А., Вангель М.Г., Вуртман Р.Дж., Норри Г., Жданова И., Бен-Шушан А. и др. Влияние экзогенного мелатонина на сон: метаанализ. Sleep Med Ред. .2005 Февраль 9 (1): 41-50. [Медлайн].

  • Бушеми Н., Вандермейер Б., Хутон Н., Пандья Р., Тьосволд Л., Хартлинг Л. и др. Эффективность и безопасность экзогенного мелатонина при вторичных нарушениях сна и нарушениях сна, сопровождающих ограничение сна: метаанализ. BMJ . 2006 18 февраля. 332 (7538): 385-93. [Медлайн]. [Полный текст].

  • Wade AG, Ford I, Crawford G и др. Ночное лечение первичной бессонницы мелатонином с пролонгированным высвобождением в течение 6 месяцев: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование возраста и эндогенного мелатонина как предикторов эффективности и безопасности.BMC Med. 2010 16 августа; 8 … Wade AG, Ford I, Crawford G и др. Ночное лечение первичной бессонницы мелатонином с пролонгированным высвобождением в течение 6 месяцев: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование возраста и эндогенного мелатонина как предикторов эффективности и безопасности. BMC Med. 2010 16 августа; 8:51. Полный текст: http://www.biomedcentral.com/1741-7015/8/51.

  • Ронданелли М., Опицци А., Монтеферрарио Ф, Антониелло Н., Манни Р., Клерси С. Влияние мелатонина, магния и цинка на первичную бессонницу у пациентов учреждений длительного ухода в Италии: двойной слепой, плацебо-контролируемый клиническое испытание. Дж. Ам Гериатр Соц . 2011 Январь 59 (1): 82-90. [Медлайн].

  • Бент С., Падула А., Мур Д. Валериан для сна: систематический обзор и метаанализ. Ам Дж. Мед. . Декабрь 2006. 119 (12): 1005-12.

  • Фернандес-Сан-Мартин М.И., Маса-Фонт Р., Паласиос-Солер Л., Санчо-Гомес П., Кальбо-Кальдентей С., Флорес-Матео Г. Эффективность валерианы при бессоннице: метаанализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований . Мед для сна .2010 июн.11 (6): 505-11. [Медлайн].

  • Таавони С., Экбатани Н., Кашаниян М., Хагани Х. Влияние валерианы на качество сна у женщин в постменопаузе: рандомизированное плацебо-контролируемое клиническое исследование. Менопауза . 2011 Сентябрь 18 (9): 951-5. [Медлайн].

  • Meolie AL, Rosen C, Kristo D, Kohrman M, Gooneratne N, Aguillard RN, et al. Пероральное безрецептурное лечение бессонницы: оценка продуктов с ограниченными доказательствами. Дж. Клин Сон Мед .2005 15 апреля. 1 (2): 173-87. [Медлайн].

  • Sun JL, Sung MS, Huang MY, Cheng GC, Lin CC. Эффективность точечного массажа для пациентов учреждений длительного ухода с бессонницей: рандомизированное контролируемое исследование. Интер Дж. Нурс Стад . 2010 Июль 47 (7): 798-805. [Медлайн].

  • Андерсон, П. FDA одобрило новое устройство от бессонницы. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/864509. 8 июня 2016 г .; Доступ: 9 июня 2016 г.

  • Анколи-Исраэль С., Мартин JL. Бессонница и дневной сон у пожилых людей. Дж. Клин Сон Мед . 15 июля 2006 г. 2 (3): 333-42. [Медлайн].

  • Kryger M, Monjan A, Bliwise D, Ancoli-Israel S. Сон, здоровье и старение. Преодоление разрыва между наукой и клинической практикой. Гериатрия . 2004 г., январь 59 (1): 24-6, 29-30. [Медлайн].

  • Лю Л. и Анколи-Исраэль С. Бессонница у пожилых людей. Сон Мед Клин . 2006. 1 (3): 409-422.

  • Рейд К.Дж., Барон К.Г., Лу Б., Нейлор Э., Вулф Л., Зи П.С. Аэробные упражнения улучшают сон и качество жизни пожилых людей, страдающих бессонницей. Мед для сна . 2010 Октябрь 11 (9): 934-40. [Медлайн]. [Полный текст].

  • [Рекомендации] Американская академия медицины сна. Пять вещей, о которых должны спрашивать врачи и пациенты. Мудрый выбор. Доступно по адресу http://www.aabb.org/pbm/Documents/Choosing-Wisely-Five-Things-PhysICAL-and-Patients-Should-Question.pdf. 2 декабря 2014 г .; Доступ: 1 августа 2016 г.

  • Mukherjee S, Patel SR, Kales SN, Ayas NT, Strohl KP, Gozal D, et al. Официальное заявление Американского торакального общества: важность здорового сна. Рекомендации и приоритеты на будущее. Am J Respir Crit Care Med . 2015 15 июня. 191 (12): 1450-8. [Медлайн].

  • Lowes, R. FDA одобряет новый вид снотворного суворексанта (Belsomra). Медицинские новости Medscape. Доступно по адресу http: // www.medscape.com/viewarticle/829893. Доступ: 16 августа 2014 г.

  • Brooks M. FDA снизило начальную дозу эзопиклона (Lunesta) вдвое. Медицинские новости Medscape . 15 мая 2014 г. [Полный текст].

  • Сатейя MJ, Buysse DJ, Krystal AD, Neubauer DN, Heald JL. Руководство по клинической практике фармакологического лечения хронической бессонницы у взрослых: Руководство по клинической практике Американской академии медицины сна. Дж. Клин Сон Мед .2017 15 февраля. 13 (2): 307-349. [Медлайн].

  • Терапия ограничения сна, как она работает.

    Недавние исследования показывают, что бессонница поражает до 40% взрослых и может быть хронической у 22% населения . Это означает, что многие люди спят фрагментированно и некачественно.

    Учитывая, насколько важен сон для общего здоровья, неудивительно, что плохой сон может приводить к таким вещам, как:

    • Снижение производительности при выполнении ряда задач, таких как вождение или работа,
    • Общий психологический дистресс,
    • Обострение депрессивных или тревожных чувств.

    С подобными симптомами многие люди пытаются лучше спать с помощью повышенного потребления алкоголя, лекарств, отпускаемых по рецепту, или безрецептурных средств .

    Хотя эти стратегии могут работать в краткосрочной перспективе, они не являются постоянными решениями и имеют свои собственные проблемы, то есть побочные эффекты и риск зависимости.

    Что было бы лучше, так это долгосрочный немедикаментозный подход, адаптированный для каждого отдельного пациента.

    Один из наиболее эффективных нефармакологических методов улучшения сна с течением времени называется терапией ограничения сна и обычно предлагается как часть программы КПТ при бессоннице (КПТ).Давайте посмотрим, что это такое.

    Теория, лежащая в основе терапии с ограничением сна

    Терапия с ограничением сна основана на идее о том, что время, которое человек, страдающий бессонницей, бодрствует в постели, приводит к формированию негативного набора убеждений относительно того, как заснуть (например, что они никогда не смогут уснуть). чтобы заснуть, или что их сон «нарушен») и что наличие этих убеждений затрудняет засыпание и засыпание.

    Это связано с тем, что больной ложится спать, опасаясь того времени, которое они проведут, лежа без сна, оказавшись там, а это значит, что он:

    • Не сможет заснуть из-за возникшего беспокойства
    • Будет укреплено их негативное мнение о собственном сне.

    Этот «паттерн беспокойства» затрудняет засыпание, заставляет их больше беспокоиться, что, в свою очередь, затрудняет засыпание и так далее. Обращение к этим убеждениям может помочь избавиться от бессонницы.

    Умышленно ограничивая время в постели и вызывая легкое недосыпание, происходят две вещи:

    • Человек с бессонницей быстрее засыпает в постели, потому что лишение сна приводит к более глубокому сну с более быстрым наступлением сна ,
    • Высококачественный сон, который в результате дает возможность бросить вызов негативным убеждениям, связанным со сном.

    В конечном итоге это приводит к изменению мышления, при котором укладывание спать больше не ассоциируется с борьбой за засыпание .

    Как это работает на практике

    Поскольку терапия ограничения сна назначается по-разному в зависимости от индивидуальных обстоятельств , то, как именно выглядит лечение, будет зависеть от ряда вещей, например:

    • возраст человека,
    • ранее существовавших заболеваний,
    • история лекарств,
    • выбор образа жизни и другие факторы.

    Следовательно, важно работать с хорошим терапевтом по сну лично или через Интернет , используя такую ​​услугу, как Sleepstation, чтобы получить наилучший возможный результат.

    Процедура начала терапии ограничения сна обычно следующая:

    • Будет проведено клиническое интервью, чтобы узнать, может ли вам помочь ограничивающая сон терапия.

    • Затем вас попросят заполнить дневник сна за несколько недель, содержащий оценки:

      • Если у вас проблемы с засыпанием, вам, вероятно, будет порекомендовать более позднее время отхода ко сну.
      • Если вы можете легко заснуть, но просыпаетесь слишком рано, время отхода ко сну не изменится, но будет установлено более раннее время, чтобы встать с постели .

      Затем вы следуете расписанию до тех пор, пока вы и терапевт не придете к согласию, что время, проведенное во сне, будет постоянно увеличиваться по сравнению с общим временем, проведенным вами в постели. На этом этапе будет разрешено больше времени в постели.

      Выйдя из постели на весь день, вы не должны ложиться, спать или ложиться спать до следующего запланированного времени отхода ко сну.

      На протяжении всего процесса вы будете регулярно контролироваться, чтобы можно было легко вносить изменения в график сна.Лечение обычно завершается в течение нескольких месяцев.

      Первые несколько недель

      Учитывая довольно резкие изменения в привычке сна, которых требует терапия ограничения сна, вероятно, первые несколько недель терапии ограничения сна будут для вас несколько трудными.

      Вы можете испытывать дневную сонливость, снижение активности, нарушение настроения и ухудшение работы или общения. . Если вы испытываете дневную сонливость, не садитесь за руль и не работайте с механизмами.

      Хотя некоторые из этих эффектов могут быть связаны с вашей бессонницей в большей степени, чем с лечением , мы понимаем, что они могут быть довольно обескураживающими.

      Следовательно, важно, чтобы вам была доступна поддержка в течение всего курса терапии ограничения сна.

      Вот почему мы в Sleepstation предоставляем доступ к команде тренеров по сну и терапевтов. Наша команда может предоставить перспективу и мотивацию, чтобы увидеть вас через и , чтобы помочь определить способы сделать терапию ограничения сна более совместимой с вашим образом жизни.

      Какие преимущества?

      В отличие от курса снотворного, улучшение сна после курса терапии ограничения сна сохраняется в течение нескольких месяцев после лечения, при этом исследования сообщают о последовательном увеличении времени нахождения в постели во сне и меньшем количестве пробуждений в постели .

      После тяжелого начального периода многие люди сообщают, что их отношение ко сну и отходу ко сну изменилось из-за длительного улучшения сна в результате терапии ограничением сна .

      Возможно, неудивительно, что сканирование мозга некоторых страдающих бессонницей, прошедших терапию ограничения сна, показывает активность мозга , которая ближе к активности у людей, хорошо спящих в глубоком сне. физиологические изменения.

      Кроме того, пациенты, которые прошли терапию ограничения сна, сообщают об улучшении настроения, снижении дневной усталости, меньшем беспокойстве по поводу сна и склонности к дневному сну по сравнению с тем, когда они не получали лечения .

      Что наиболее важно, терапия ограничения сна может быть успешно реализована как часть более широкого спектра нефармакологических методов лечения для самых разных людей.

      Сюда входят люди, которые несколько лет жили с бессонницей , люди со сложными психическими расстройствами и пожилые люди .

      Итак, независимо от того, насколько тяжелыми могут быть ваши индивидуальные обстоятельства, если у вас бессонница, ограничивающая сон терапия как часть курса CBTi, скорее всего, вам поможет.

      Вкратце:

      • До 40% взрослых страдают бессонницей.
      • Считается, что отрицательные представления о сне и нахождении в постели усугубляют бессонницу.
      • Ограничение сна можно использовать, чтобы бросить вызов этим убеждениям, улучшив качество сна.
      • Это разрывает связь между негативными убеждениями и плохим сном, что приводит к длительным улучшениям сна.
      • Ограничение сна может применяться в случаях бессонницы у самых разных людей.

      Если вы хотите, чтобы мы разработали для вас индивидуальный план сна и поддержали вас в эти тяжелые первые несколько недель терапии с ограничением сна, вы можете записаться сегодня. Просто ответьте на несколько коротких вопросов, чтобы узнать, какой пакет лучше всего подходит для вас.

      Список литературы

      Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-I)

      Жизнь с бессонницей может быть проблемой.К счастью, существуют эффективные методы лечения, которые могут помочь людям быстрее засыпать, дольше спать и чувствовать себя более отдохнувшими в течение дня.

      Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (CBT-I или CBTI) — это краткий, структурированный и основанный на фактических данных подход к борьбе с неприятными симптомами бессонницы.

      Как работает CBT-I?

      CBT-I фокусируется на изучении связи между тем, как мы думаем, тем, что мы делаем, и тем, как мы спим. Во время лечения обученный провайдер КПТ-I помогает определить мысли, чувства и поведение, которые способствуют возникновению симптомов бессонницы.

      Мысли и чувства по поводу сна исследуются и проверяются, чтобы убедиться, что они верны, а поведение исследуется, чтобы определить, способствуют ли они засыпанию. Затем поставщик разъясняет или переосмысливает неправильные представления и проблемы таким образом, чтобы это более способствовало спокойному сну.

      Лечение часто занимает от 6-8 сеансов, хотя продолжительность может варьироваться в зависимости от потребностей человека. Лечение может длиться всего два сеанса, если его проводит врач первичной медико-санитарной помощи.

      CBT-I часто называют многокомпонентным лечением, потому что он сочетает в себе несколько различных подходов.Сеансы могут включать когнитивные, поведенческие и образовательные компоненты.

      • Когнитивные вмешательства: Когнитивная реструктуризация пытается изменить неточные или бесполезные мысли о сне.
      • Поведенческие вмешательства: Тренировка релаксации, контроль стимулов и ограничение сна способствуют расслаблению и помогают выработать здоровые привычки сна.
      • Психообразовательные вмешательства: Предоставление информации о связи между мыслями, чувствами, поведением и сном является центральным для КПТ-I.

      Порядок и поток каждого компонента может варьироваться в зависимости от подхода поставщика и уникальных потребностей каждого человека. Вот несколько общих техник, используемых в CBT-I.

      Когнитивная реструктуризация

      У людей с бессонницей неточные или дисфункциональные мысли о сне могут привести к поведению, затрудняющему сон, которое затем усиливает дисфункциональные мысли.

      Например, предыдущий опыт бессонницы может вызывать беспокойство по поводу засыпания.Это беспокойство может привести к тому, что вы будете слишком много времени проводить в постели, пытаясь заставить уснуть. Как беспокойство, так и чрезмерное времяпрепровождение в постели могут затруднить засыпание и засыпание. Это может стать неприятным ночным циклом, который бывает трудно сломать.

      Когнитивная реструктуризация начинает разрывать этот круг, выявляя, бросая вызов и изменяя мысли и убеждения, которые способствуют бессоннице. Общие мысли и убеждения, которые могут быть затронуты во время лечения, включают беспокойство по поводу прошлого опыта бессонницы, нереалистичные ожидания относительно времени и качества сна, а также беспокойство по поводу дневной усталости или других последствий недосыпания.

      Неточные мысли выявляются, оспариваются и изменяются с помощью квалифицированного специалиста, который может помочь в их более объективной оценке. Домашнее задание часто назначается, чтобы дать время попрактиковаться в этих навыках между занятиями.

      Контроль стимулов

      Многие люди, страдающие бессонницей, начинают бояться своей спальни, ассоциируя ее с бодрствованием и разочарованием. Они также могут связывать свою спальню с привычками, которые затрудняют сон, например, с едой, просмотром телевизора или использованием мобильного телефона или компьютера.Управление стимулами пытается изменить эти ассоциации, превращая спальню в место для спокойного сна.

      Во время лечения кровать используется только для сна и секса. Клиентов просят вставать с постели, когда трудно заснуть или когда они лежат без сна более 10 минут, и возвращаться в постель только тогда, когда они снова устанут. Клиентам рекомендуется устанавливать будильник на одно и то же время каждое утро, и им не рекомендуется спать днем.

      Ограничение и сжатие сна


      Люди с бессонницей часто проводят слишком много времени в постели без сна.Ограничение сна ограничивает время, проведенное в постели, чтобы восстановить постоянный график сна.

      Этот метод предназначен для усиления влечения ко сну и может временно повысить дневную усталость. Он не рекомендуется людям с определенными заболеваниями, которые могут ухудшиться из-за потери сна, например биполярным расстройством и судорогами.

      Ограничение сна начинается с вычисления общего времени, проведенного во сне в течение обычной ночи, с использованием дневника сна. Затем корректируют время в постели, чтобы отразить это количество плюс 30 минут.

      Например, если человек пытается спать 8 часов в сутки, но получает только 5 часов, он начинает с корректировки времени отхода ко сну, чтобы провести в постели 5 часов 30 минут. Как только человек проводит большую часть своего времени в постели во сне, он может постепенно увеличивать свое время в постели.

      Сжатие сна — это немного другой и более щадящий подход, который часто используется у пожилых людей. Вместо того, чтобы немедленно сокращать время в постели до количества сна, которое они получают за обычную ночь, время в постели постепенно сокращается до тех пор, пока оно не приблизится к тому времени, которое они фактически проводят во сне.

      Тренировка релаксации

      Техники релаксации могут помочь уменьшить гоночные мысли и напряжение, которые часто сопровождают лежание в постели без сна. Эти методы могут усилить естественную реакцию организма на расслабление, что полезно для тела и разума.

      Лучшие техники релаксации — это те, которые можно разумно включить в распорядок дня человека. Вот несколько техник релаксации, которым обычно обучают в CBT-I:

      • Дыхательные упражнения : В CBT-I можно обучать многим различным дыхательным упражнениям.Эти упражнения обычно включают медленные глубокие вдохи. Исследования показали, что целенаправленное дыхание может увеличить частоту сердечных сокращений и дыхание, а также уменьшить чувство тревоги, гнева и депрессии.
      • Прогрессивная мышечная релаксация (PMR) : PMR — это метод, который включает в себя напряжение и расслабление различных групп мышц. Эти техники можно комбинировать с дыхательными упражнениями или управляемыми образами.
      • Аутогенная тренировка : Эта техника регулирует фокусировку на разных частях тела и замечает определенные ощущения.Человек может сосредоточиться на таких ощущениях, как тяжесть, тепло или расслабление.
      • Биологическая обратная связь : Биологическая обратная связь использует технологию для отслеживания определенных процессов в организме, таких как мозговые волны, частота сердечных сокращений, дыхание и температура тела. Используя информацию, предоставляемую электронными устройствами, люди могут научиться лучше контролировать эти процессы.
      • Гипноз : Управляемый или самогипноз при бессоннице включает в себя обучение расслаблению при получении вербального или невербального сигнала.
      • Медитация : Обучение концентрации внимания с помощью медитации продемонстрировало множество преимуществ для здоровья, включая снижение стресса, беспокойства и усиление релаксации. Медитация также может включать практики, сочетающие сосредоточенное внимание с движением, такие как йога и тай-чи.

      Психологическое образование

      Информирование клиентов о важности хорошей гигиены сна является ключевым компонентом КПТ-I. Хорошая гигиена сна включает в себя усиление практики, которая поощряет и поддерживает сон, при уменьшении или устранении тех, которые мешают спать.

      Некоторые темы, которые могут быть затронуты, — это влияние диеты, физических упражнений и условий сна на засыпание и сон.

      Домашнее задание

      CBT-I — это совместный процесс, и навыки, полученные на занятиях, требуют практики. Домашняя работа — распространенный компонент лечения.

      Назначения в перерывах между сессиями могут включать ведение дневника сна, отработку вопросов, связанных с автоматическими мыслями или убеждениями, когда они возникают, и улучшение практики гигиены сна.

      Эффективна ли CBT-I?

      Когда эти методы используются вместе в качестве многокомпонентной КПТ-I, от 70% до 80% пациентов с первичной бессонницей испытывают улучшения. Преимущества включают меньшее время для засыпания, больше времени на сон и меньшее просыпание во время сна. Результаты часто сохраняются с течением времени.

      Американский колледж врачей рекомендует, чтобы все взрослые пациенты получали КПТ-I в качестве подхода первой линии. У некоторых пациентов КПТ-I более эффективна, чем лекарства.Это лечение также показало свою эффективность в группах с особенно высоким риском бессонницы, таких как беременные люди, люди с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР) и люди, страдающие бессонницей после лечения рака.

      CBT-I считается эффективным при многих типах бессонницы, даже показывая потенциальные преимущества для людей с кратковременной бессонницей. Это означает, что КПТ-I может быть полезен при лечении симптомов бессонницы, даже если они не соответствуют критериям хронической бессонницы.

      Хотя это лечение продемонстрировало впечатляющую эффективность при лечении бессонницы, оно не всегда работает сразу. Чтобы изучить и применить на практике навыки, полученные в процессе лечения, может потребоваться время. Некоторые методы, такие как контроль стимулов и ограничение сна, часто помогают медленно корректировать привычки сна. Некоторым людям полезно отслеживать свой прогресс с течением времени, чтобы увидеть небольшие улучшения, которые могут побудить их продолжить лечение.

      Если только КПТ-I не помогает улучшить симптомы бессонницы, Американский колледж врачей рекомендует обсудить с врачом риски и преимущества использования снотворных вместе с КПТ-I.

      Есть ли риски CBT-I?

      Для того, чтобы CBT-I была эффективной, важно быть открытым для противостояния бесполезным мыслям и поведению. Хотя риски, связанные с лечением, скорее всего, незначительны (10), временами оно может быть неудобным. Говорить о болезненных переживаниях, мыслях и чувствах может быть сложно и может вызвать временный стресс и дискомфорт.

      Работа со специалистом, прошедшим обучение в области CBT-I, может помочь минимизировать риски этого лечения, поскольку они обучены предлагать поддержку и инструменты для решения временных проблем или неудач.

      Кто предоставляет CBT-I?

      CBT-I часто предоставляется врачом, консультантом, терапевтом или психиатром, прошедшим подготовку в этой форме лечения. Практикующих с опытом CBT-I можно найти в профессиональных организациях, таких как Общество поведенческой медицины сна и Американский совет медицины сна.

      К сожалению, из-за повсеместной потребности в этом лечении не хватает профессионалов CBT-I для удовлетворения текущего спроса. В ответ исследователи разработали новые способы предложения CBT-I, такие как цифровые, групповые форматы и форматы самопомощи.

      Цифровая CBT-I

      Несколько цифровых приложений CBT-I (иногда называемых dCBT-I или dCBT) были разработаны для того, чтобы адаптироваться к этой тенденции, снизить стоимость лечения и предложить преимущества CBT-I более широкой аудитории. Департамент по делам ветеранов предлагает собственное приложение под названием CBT-I Coach, которое подходит как ветеранам, так и ветеранам.

      Интернет-ресурсы и приложения для смартфонов, предлагающие dCBT-I, различаются в зависимости от нескольких факторов, включая их цель и объем участия, который они требуют от поставщика.Некоторые ресурсы просто предлагают поддержку, в то время как люди работают с обученным поставщиком CBT-I лично, в то время как другие полностью автоматизированы и не требуют участия врача. Другие ресурсы и приложения представляют собой сочетание этих двух, позволяя людям работать с заранее установленной программой и иметь регулярные сеансы обратной связи с профессионалом по электронной почте или телефону.

      Digital CBT-I эффективен при лечении бессонницы у детей, подростков и взрослых. Улучшение симптомов бессонницы от dCBT-I похоже на индивидуальные подходы, хотя только несколько исследований напрямую сравнивали эти разные подходы.

      Советы при бессоннице

      Изучение положительных привычек сна — основная часть КПТ-I. Рекомендации по адаптации лучше всего делать с помощью врача или провайдера CBT-I. А пока вот несколько основных правил гигиены сна, которые могут оказаться полезными для тех, кто борется со сном.

      • Соблюдайте график сна. Регулярный, предсказуемый график сна может помочь вашему телу поддерживать ритм и облегчить засыпание. Это также относится и к выходным, когда часто можно забыть о важности сна.
      • Не лежите в постели без сна. Если вы не можете заснуть, встаньте с постели и найдите чем-нибудь расслабляющее, пока снова не почувствуете усталость.
      • Создайте распорядок дня на ночь: дайте себе достаточно времени, чтобы подготовиться ко сну. Выключите электронику пораньше и найдите несколько расслабляющих занятий, которые помогут расслабиться перед сном.
      • Рассмотрите дневные занятия: действительно важно то, что вы делаете в течение дня. Даже небольшое количество упражнений может помочь вам лучше спать. Также старайтесь избегать еды, алкоголя и кофеина перед сном.
      • Была ли эта статья полезной?
      • Да Нет

      Поведенческие и физиологические последствия ограничения сна

      Abstract

      Достаточный сон необходим для общего здорового функционирования. В этой статье содержится обзор недавних исследований влияния хронического ограничения сна на нейроповеденческое и физиологическое функционирование и обсуждается их влияние на здоровье и образ жизни. Ограничение сна ниже оптимального для человека времени нахождения в постели (TIB) может вызвать ряд нейроповеденческих нарушений, включая потерю внимания, замедление рабочей памяти, снижение когнитивной способности, депрессивное настроение и упорство мысли.Нейроповеденческий дефицит накапливается через дни частичной потери сна до уровней, эквивалентных тем, которые обнаруживаются после 1–3 ночей полной потери сна. Недавние эксперименты показывают, что после нескольких дней хронического ограничения продолжительности сна менее 7 часов в сутки значительная дневная когнитивная дисфункция накапливается до уровней, сопоставимых с уровнем, обнаруживаемым после тяжелого острого полного недосыпания. Кроме того, индивидуальная вариабельность нейроповеденческих реакций на ограничение сна оказывается стабильной, что указывает на характерную (возможно, генетическую) дифференциальную уязвимость или компенсаторные изменения в нейробиологических системах, участвующих в познании.Причинная роль сокращения продолжительности сна в неблагоприятных последствиях для здоровья остается неясной, но лабораторные исследования здоровых взрослых, подвергшихся ограничению сна, обнаружили неблагоприятное влияние на эндокринные функции, метаболические и воспалительные реакции, предполагая, что ограничение сна вызывает физиологические последствия, которые могут быть вредными для здоровья.

      Образец цитирования:

      Banks S; Динги DF. Поведенческие и физиологические последствия ограничения сна. J Clin Sleep Med 2007 ; 3 (5): 519-528.

      Ключевые слова: Ограничение сна, нейроповеденческие функции, физиология

      Имеется множество научных данных, подтверждающих вывод о том, что сон является важным физиологическим состоянием, которое необходимо удовлетворить для обеспечения выживания. 1 3 Экспериментальная работа по ограничению сна сейчас сосредоточена на основном вопросе о том, сколько сна нужно людям каждый день, чтобы быть здоровыми и безопасными. Хроническое ограничение сна часто возникает из-за заболеваний, нарушений сна, требований работы, социальных и домашних обязанностей и образа жизни.В этой статье содержится обзор недавних исследований влияния хронического ограничения сна на нейроповеденческое и физиологическое функционирование с точки зрения их последствий для здоровья и безопасности.

      ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ СНА

      Оценки продолжительности сна на основе населения

      Привычная продолжительность сна у взрослых показывает значительные различия внутри и между людьми. 4 Самая большая доступная на сегодняшний день база данных о продолжительности сна, о которой сообщают люди, включала 1,116 миллиона американцев (возраст ≥30 лет; среднее значение = 57 лет для женщин и 58 лет для мужчин) часть исследования Американского онкологического общества.Продолжительность сна была примерно нормальной, 52,4% испытуемых сообщили, что спали менее 7,5 часов за ночь. В этой выборке 19,7% испытуемых сообщили, что спали менее 6,5 часов, а 4,0% сообщили, что спали менее 5,5 часов в сутки. На другом конце спектра 9,2% пробандов спали ≥8,5 часов, а 3,3% сообщили, что спали ≥9,5 часов в сутки. В этом исследовании наблюдались лишь очень небольшие различия в продолжительности сна между мужчинами и женщинами. Неизвестно, в какой степени эти самооценки продолжительности сна точно отражают полученный физиологический сон, но эта неопределенность мешает всем эпидемиологическим и обзорным исследованиям продолжительности сна.Поскольку данные были получены более 24 лет назад, 5 неясно, можно ли интерпретировать эти оценки продолжительности сна как соответствующие более поздним популяционным тенденциям сокращения продолжительности сна.

      Опрос Gallup в США в 2005 г. показал, что среди 1500 взрослых (возраст ≥18 лет; среднее значение = 49 лет) средняя продолжительность сна, о которой сообщают сами респонденты, составляла 6,8 часа в будние дни и 7,4 часа в выходные дни. 6 Однако наблюдалась значительная разница в продолжительности сна — 16% опрошенных сообщили, что спали менее 6 часов в день в будние дни, а 10% — в выходные. 6 Доля взрослых в США, сообщивших, что они спят ≥8 часов в будние дни, снизилась на 9% по сравнению с опросом 1998 года до опроса 2005 года, в то время как доля тех, кто сообщает, что спят менее 6 часов в будние дни, увеличилась на 4% за тот же период. 6 показывает результаты, которые предполагают, что продолжительность сна, по сообщениям взрослых американцев, уменьшилась за последние 8 лет. Ведутся серьезные споры о том, сокращается ли продолжительность сна среди взрослых, и если да, приводит ли это к более высокому уровню хронического ограничения сна или недосыпания. 7 , 8

      Таблица 1

      Процент участников, которые сообщили о времени сна в 4 категориях в будние и выходные дни на основе опросов, проведенных Национальным фондом сна в 1998 и 2005 годах.

      +1
      Время сна 1998 рабочий день 2005 рабочий день разн. 1998 выходные 2005 выходные разн.
      ≥8 35 26 −9 53 49 −4
      7–7.9 28 31 +3 23 24 +1
      6–6,9 23 24 +1 14
      <6 12 16 +4 8 10 +2

      НЕЙРОБЕЗОПАСНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ НАГРУЗКИ СНА, в отличие от эксперимента

      , в значительной степени исследовались последствия нарушения сна. о частичном недосыпании уделяется меньше научного внимания, хотя ограничение сна более распространено в результате заболеваний и нарушений сна, а также образа жизни (например,г., сменная работа, нарушение биоритмов, увеличенное рабочее время).

      Частичное лишение сна может происходить тремя способами. Первый включает предотвращение физиологической консолидации сна и называется фрагментацией сна, которая может возникать при определенных нарушениях сна (например, при нелеченном обструктивном апноэ во сне). Во время фрагментации сна нормальное развитие и последовательность стадий сна обычно нарушаются в различной степени, что приводит к сокращению времени консолидированного физиологического сна по сравнению со временем, проведенным в постели.Второй тип частичной депривации сна включает потерю определенных физиологических стадий сна и поэтому называется селективной депривацией стадии сна. Предполагается, что это менее распространено, чем другие типы, но оценок распространенности для любого типа ограничения сна не существует. Избирательная депривация стадии сна может происходить, если фрагментация сна изолирована от конкретной стадии сна (например, когда эпизоды апноэ нарушают в первую очередь одну стадию сна, такую ​​как быстрый сон, или когда лекарства подавляют определенную стадию сна).Третий тип частичного недосыпания — это ограничение сна, которое также называется недосыпанием, 9 , которое характеризуется сокращением продолжительности сна. Ограничение сна находится в центре внимания этого обзора, потому что оно широко распространено, связано с фундаментальным вопросом о том, сколько сна нужно людям, и есть значительные экспериментальные доказательства его нейроповеденческих и физиологических эффектов. Особый интерес представляют вопросы о том, что меняется, когда продолжительность сна постепенно сокращается с 8 до 4 часов каждый день (т.д., диапазон, в котором многие люди испытывают ограничение сна), и есть ли кумулятивная доза-реакция этого сокращения на физиологию сна и функции бодрствования.

      Изменения в архитектуре сна во время ограничения сна

      Ограничение сна изменяет архитектуру сна, но не влияет одинаково на все стадии сна. В зависимости от времени и продолжительности сна и количества дней, которое он сокращается, некоторые аспекты сна сохраняются, наступают раньше или усиливаются, в то время как другие аспекты времени сна уменьшаются.Например, здоровые взрослые засыпали быстрее, и у них сократилось время сна в фазе 2 NREM и REM-сна, когда они были ограничены 4 часами ночного сна в течение нескольких ночей, но у них не было уменьшения количества медленных волн NREM (SWS) по сравнению с типичным сном. 8-часовой ночной сон 10 13 (см.). В то время как визуально оцененный NREM SWS был сохранен, активность медленного сна (SWA), полученная на основе спектрального анализа мощности дельта-волновой активности (0.5–4,0 Гц) в ЭЭГ во время 2, 3 и 4 стадий NREM сна демонстрировали некоторое динамическое увеличение, поскольку ограничение сна до 4 часов продолжалось более суток. 11 , 12 Сохранение SWS и усиление SWA во время сна, ограниченное 4 часами / ночь у здоровых взрослых, выдвинуло гипотезу о том, что медленные волны NREM ЭЭГ являются важными и, возможно, защищенными аспектами физиологического восстановления, обеспечиваемыми сон для бодрствования функций мозга. Остается определить, может ли отсутствие ответа SWS и SWA на устойчивое (хроническое) ограничение сна до 4 часов в сутки по сравнению с постоянным увеличением физиологических и нейроповеденческих показателей сонливости, 12 может быть причиной последнего дефицита.Ни SWS, ни NREM SWA не показывают величины увеличения после хронического ограничения сна, наблюдаемого после полного лишения сна. 12 Следовательно, хотя SWS и NREM SWA могут в значительной степени сохраняться при хроническом ограничении сна до 4-7 часов в сутки, они, по-видимому, не отражают серьезность дневных когнитивных дефицитов и не предотвращают эти дефициты, что вызывает серьезные сомнения в отношении SWS и NREM SWA — единственный аспект сна, критичный для функций бодрствования.

      Влияние ограничения сна на фазу 2 NREM-сна на панели A; о медленном сне NREM (SWS) на панели B; и при быстром сне на панели C.Данные взяты из Van Dongen et al. 12 После 8 часов в постели в исходные ночи (B1, B2, B3) сон был ограничен в течение 14 ночей подряд до 4 часов в постели (•, n = 13 здоровых взрослых), 6 часов. в постели (▲, n = 13) или 8 часов в постели (■, n = 9). Ограничение было реализовано путем задержки времени отхода ко сну и сохранения постоянной времени смещения сна (07:30). За ночами с ограничением сна следовали 3 ночи по 10 часов в постели для восстановления сна (R1, R2, R3).Стадии сна оценивали полисомнографически для 2 из каждых 3 ночей во время эксперимента. Панель A: В течение 14 ночей ограничения на 4 часа в постели сон 2 стадии NREM уменьшился в среднем более чем на 2 часа за ночь по сравнению с 8-часовым контрольным условием (p <0,001). Сон 2 стадии уменьшился примерно на 1 час за ночь в 6-часовом состоянии по сравнению с контрольным условием (p <0,001). Панель B: В отличие от сна 2-й стадии NREM, медленный сон NREM (SWS) не показал значительного снижения в условиях ограничения сна на 4 или 6 часов по сравнению с 8-часовым контрольным условием.Панель C: По сравнению с 8-часовым контрольным условием, быстрый сон сокращался примерно на 47 минут в сутки в течение 14 ночей ограничения до 4 часов в постели (p <0,01) и на 24 минуты в сутки в течение 14 ночей. ограничения до 6 ч в постели (р <0,05).

      Экспериментальный контроль бодрствования в экспериментах по ограничению сна

      Экспериментальные протоколы, которые ограничивают продолжительность сна здорового взрослого человека в течение последовательных дней, предоставляют наиболее подходящие парадигмы для решения вопроса о том, накапливаются ли нейроповеденческие дефициты при бодрствовании, и, если да, то скорость накопления как сокращенная продолжительность сна сохраняется в течение нескольких дней.Однако стоимость и логистические сложности поддержания жесткого экспериментального контроля за сном и бодрствованием большого количества субъектов 24 часа в сутки в течение 1–3 недель привели к тому, что лишь несколько экспериментов по хроническому ограничению сна проводились в одной лаборатории. научно обоснованным способом. Большинство ранних экспериментальных отчетов (до 1965 г.) о нейроповеденческих эффектах бодрствования от длительного ограничения сна до продолжительности, которую обычно испытывают люди (например, 4–6 часов сна в день), граничили с анекдотами и не содержали адекватных размеров выборки и контрольных групп. 9 Последующие экспериментальные отчеты (1970–1995) о когнитивных и субъективных эффектах сна, ограниченного 4–6 часами в сутки, часто не обеспечивали соблюдение испытуемыми заданного графика сна и бодрствования; использовал нечастые, сбивающие с толку и / или нечувствительные меры сна и бодрствования; отсутствовал сложный анализ временных рядов; и вообще сделал выводы, не подтвержденные количественными результатами (обзоры см. в 9 , 14 , 15 ).Эти методологические несоответствия и небольшие размеры выборки привели к конфликту относительно того, приводит ли ограничение сна к совокупным когнитивным и субъективным изменениям в бодрствовании, что привело к трем широко повторяемым выводам: (1) сокращение продолжительности ночного сна до 4-6 часов имело мало неблагоприятных последствий. влияние на повседневные функции 16 19 ; (2) что физиологически важным является только «основной сон» продолжительностью 4–6 часов, а любой дополнительный сон сверх этой основной продолжительности является необязательным сном, отражающим остаточную емкость 9 , 20 ; и (3) что человек может адаптироваться к сокращенному количеству сна с небольшими нейроповеденческими последствиями. 20 Впоследствии было показано, что эти выводы неверны, так как слегка контролируемые эксперименты по хроническому частичному ограничению сна не подтвердили их. 10 , 12 , 15 Результаты этих более поздних научно контролируемых исследований будут обсуждаться в следующих разделах.

      Физиологическая склонность ко сну при ограничении сна

      Склонность засыпать — один из наиболее хорошо проверенных показателей сонливости.Он основан на предположении, что сонливость является физиологическим состоянием потребности, которое приводит к повышенной тенденции засыпания, и операционализируется как скорость засыпания как в благоприятных для сна, так и в неблагоприятных условиях. 21

      Влияние хронического ограничения сна на склонность к физиологическому сну в дневное время оценивали с помощью теста множественной задержки сна (MSLT) 22 и теста поддержания бодрствования (MWT). 23 Во время MSLT испытуемому дается указание закрыть глаза и попытаться заснуть, лежа на спине в течение 20-минутных периодов с интервалом в два часа, четыре-пять раз в течение дня, при этом выполняются записи полисомнографии (PSG). (к ним относятся ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ).MWT использует протокол, аналогичный MSLT, но испытуемые сидят прямо и проинструктированы попытаться бодрствовать. Время, необходимое для засыпания в обоих тестах, является мерой склонности ко сну.

      Было показано, что MSLT изменяется линейно после одной ночи сна, ограничиваясь от 1 до 5 часов в постели. 24 Кроме того, MSLT показал прогрессирующее сокращение (то есть большую склонность ко сну), когда здоровые молодые люди были ограничены 5 часами сна в сутки в течение 7 ночей подряд. 24 Это плодотворное открытие увеличения склонности ко сну через дни ограничения сна было подтверждено в более позднем исследовании с использованием задачи психомоторной бдительности в качестве меры дневной поведенческой активности. 15

      Эффекты «доза-реакция» хронического ограничения сна на склонность к дневному сну также недавно были обнаружены в эксперименте по влиянию сниженных доз ночного сна на продолжительность дневного сна водителей грузовиков. 10 Наблюдалось значительное увеличение склонности ко сну через 7 дней, когда сон ограничивался 3 или 5 часами за ночь, при этом не было обнаружено различий, когда сон был ограничен 7 или 9 часами за ночь. 10 Склонность ко сну, измеренная с помощью MWT, также увеличивалась в экспериментах, в которых взрослые были ограничены 4 часами для сна в течение 7 ночей 13 , 25 и 5 ночей. 13 , 25

      В эпидемиологическом исследовании предикторов объективной тенденции ко сну в общей популяции 26 была обнаружена доза-реакция между продолжительностью ночного сна, о которой сообщают сами пациенты, и объективной тенденцией ко сну, измеренной с помощью MSLT.Лица, сообщавшие о продолжительности сна> 7,5 часов, имели значительно меньшую вероятность засыпания на MSLT, чем те, кто сообщал о длительности сна от 6,75 до 7,5 часов за ночь (27% риск засыпания), и чем те, кто сообщал о продолжительности сна менее 6,75 часов за ночь (73 % риска засыпания). 26 Следовательно, на сегодняшний день исследования постоянно показывают, что хроническое сокращение ночного сна увеличивает склонность к дневному сну.

      Было обнаружено, что потеря сна влияет на глазодвигательные реакции.Закрывание век и медленное вращение глаз являются частью начального перехода от бодрствования к сонливости и легкому сну (т. Е. Стадии сна 1). Движение глаз и закрытие глаз изучались во время протоколов потери сна, исходя из предположения, что увеличение количества и продолжительности медленных движений глаз и медленного закрытия век является отражением повышенной склонности ко сну. Экспериментально было продемонстрировано, что медленное закрытие век во время выполнения служебных требований надежно отслеживает потери внимания при выполнении задачи бдительности 27 , 28 и во время имитации вождения. 29 , 30 Сообщалось, что хроническое ограничение сна приводит к снижению скорости саккад у субъектов, которым разрешено только 3 или 5 часов в постели для сна в течение 7 ночей, и увеличению латентного периода для зрачка. сужение. 10 Эти изменения глазодвигательной активности положительно коррелировали с задержкой сна, субъективными показателями сонливости и авариями при моделировании вождения. 31

      Влияние снижения сна на поведенческую бдительность и когнитивные способности

      Ограниченное время сна влияет на многие различные аспекты когнитивной деятельности в бодрствовании, но особенно на поведенческую бдительность. 32 Выполнение заданий на психомоторную бдительность, требующих бдительного внимания, очень чувствительно к потере сна в целом и ограничению сна в частности. 33 , 34 Многие эксперименты продемонстрировали, что лишение сна увеличивает поведенческие ошибки во время выступления, 33 , 34 , которые, как предполагается, отражают микросон. 35 , 36 По мере того, как недосыпание продолжается, задержки могут варьироваться по продолжительности от 0.От 5 секунд до более чем 10 секунд, и они могут прогрессировать до полномасштабных приступов сна (то есть периодов, из которых субъекты не могут возникать спонтанно без дополнительной стимуляции). 35 , 36 Была выдвинута гипотеза 37 , 38 , что провалы, вызванные потерей сна, могут происходить из инициирующих сон подкорковых систем (например, гипоталамуса, таламуса и ствола мозга). 39 Это было концептуализировано как «нестабильность состояния бодрствования», 33 , 34 , 37 , что относится к моментальным сдвигам в отношениях между нейробиологическими системами, опосредующими поддержание бодрствования, и теми, которые опосредуют начало сна. 39 , 40 Поведенческая настороженность, измеряемая с помощью задач на психомоторную бдительность или других задач с устойчивым вниманием, оказалась очень чувствительной к ограничению сна. 35 , 37 , 38

      Два наиболее тщательно контролируемых эксперимента по хроническому ограничению сна у здоровых взрослых выявили систематические доказательства того, что поведенческая бдительность, измеренная с помощью тестирования психомоторной бдительности 35 , 36 — постоянно ухудшалось в течение дня, когда продолжительность ночного сна составляла от 3 до 7 часов, 10 , причем ухудшение происходило быстрее по мере сокращения времени, отведенного для сна.В эксперименте Беленького и его коллег 10 водителей коммерческих грузовиков содержались в лаборатории в течение 14 дней и случайным образом распределялись на семь ночей по 3, 5, 7 или 9 часов в постели для сна каждую ночь. Те, кто находился в 3- и 5-часовых условиях, имели растущие дневные дефициты в течение недели в ответ на скорость и количество провалов в задаче на психомоторную бдительность (PVT). 10 У субъектов, которым разрешено 7 ч / ночь, наблюдалось значительное снижение скорости ответа PVT. Напротив, производительность в группе, позволяющей лежать в постели в течение 9 часов, была стабильной в течение недели.В аналогичном эксперименте, проведенном в нашей лаборатории, 12 содержали здоровых взрослых людей (средний возраст 28 лет) в лаборатории в течение 20 дней, случайным образом распределяя их на 4, 6 или 8 часов в сутки в течение 14 ночей подряд. Производительность теста на психомоторную бдительность и производительность рабочей памяти проверяли каждые 2 часа в течение дня. Кумулятивный дневной дефицит как PVT, так и когнитивной способности наблюдался для 4- и 6-часового режима ограничения сна, но не для 8-часового условия. Чтобы количественно оценить величину когнитивного дефицита, испытываемого в течение 14 дней ограниченного сна, эффекты ограничения сна сравнивали с 1, 2 и 3 ночами полного лишения сна. 12 Это сравнение показало, что как 4-, так и 6-часовой периоды сна приводили к развитию нарушений поведенческой активности, которые увеличивались до уровней, обнаруживаемых после 1, 2 и даже 3 ночей полного лишения сна. 12

      показывает количество провалов PVT за каждый тестовый бой каждый день в обоих этих контролируемых крупномасштабных экспериментах по ограничению сна доза-реакция. 10 , 12 Замечательное сходство и внутренняя согласованность зависимости степени истощения PVT от дозы хронического сна предполагает, что, когда период ночного сна ограничен до ≤7 часов, у здоровых взрослых увеличивается количество провалов. внимание пропорционально дозе разрешенного сна (между субъектами) и количеству дней ограничения сна (внутри субъектов).Аналогичный результат наблюдался для когнитивной пропускной способности при выполнении задачи с рабочей памятью, 12 , которая показана на.

      Влияние различных доз продолжительности ночного сна на потерю внимания в результате теста психомоторной бдительности (PVT). Панель А от Van Dongen et al. 12 включали экспериментальное ограничение сна n = 36 здоровых взрослых в течение 14 ночей подряд. В этом эксперименте сон был ограничен в течение 14 ночей подряд. Субъекты были рандомизированы на 4 часа в постели (n = 13), 6 часов в постели (n = 13) или 8 часов в постели (n = 9).Показатели PVT оценивались каждые 2 часа (9 раз в день) с 07:30 до 23:30. График показывает систематическое увеличение количества провалов устойчивого внимания, когда сон был ограничен 4 часами (p <0,001) или 6 часами (p <0,001) за ночь, но не когда сон был ограничен 8 часами за ночь (p = 0,29). . Увеличение задержки было хуже в состоянии 4-часового сна, чем в состоянии 6-часового сна (p = 0,036), что дополнительно подтверждает зависимость доза-реакция внутри условий и между ними. Горизонтальная пунктирная линия показывает уровень отклонения, обнаруженный в отдельном эксперименте, когда субъекты непрерывно бодрствовали в течение 64–88 часов.Например, к 7-му дню у субъектов, находящихся в состоянии 6-часового ограничения сна, в среднем было 54 пропуска (6 провалов × 9 тестовых раз) в тот день, в то время как у испытуемых в условиях 4-часового сна в этот день в среднем было 70 провалов. Панель B показывает сопоставимые данные ограничения сна, полученные от Belenky et al. 10 В этом исследовании у n = 66 здоровых взрослых был ограничен сон в течение 7 ночей подряд. Они были рандомизированы на 3 часа в постели (n = 13), 5 часов в постели (n = 13), 7 часов в постели (n = 13) или 9 часов в постели (n = 16). Работу оценивали 4 раза каждый день с 09:00 до 21:00.Спады PVT неуклонно возрастают в течение дня в условиях 3-часового (p = 0,001) и 5-часового (p = 0,001) ограничения сна (скорость отклика PVT, но не спадов, была снижена в 7-часовом состоянии, не показано). Как и на панели А, горизонтальная пунктирная линия показывает уровень отклонения, обнаруженный в отдельном эксперименте, когда субъекты непрерывно бодрствовали в течение 64–88 часов. 12 Принимая во внимание данные обеих панелей A и B, ясно, что ограничение времени ночного сна до <7 часов за ночь у здоровых взрослых приводит к систематическому увеличению провалов внимания в состоянии бодрствования, которые постепенно ухудшаются с течением времени, при дозировке: способ ответа.

      Реакция производительности задачи замены цифровых символов (DSST) на различные дозы ежедневного сна в течение 14 дней. Данные от n = 35 субъектов (8-часовое состояние n = 9, 6-часовое состояние n = 13 и 4-часовое состояние n = 13). Среднее значение DSST в день (07: 30–23: 30), измеренное с 2-часовыми интервалами, выраженное относительно исходного уровня (BL). Кривые представляют собой статистические профили, основанные на нелинейных моделях, наиболее подходящие для реакции производительности DSST на потерю сна. По материалам Van Dongen et al. 12

      Результаты этих двух крупных лабораторных экспериментов с дозозависимой реакцией на эффекты хронического ограничения сна у здоровых взрослых согласуются с результатами по влиянию ограничения сна на физиологические показатели склонности ко сну (MSLT, MWT) описано выше. 10 , 13 , 24 , 25 В совокупности они предполагают, что существует нейробиологический интегратор, который либо накапливает гомеостатическое влечение ко сну, либо нейробиологические последствия чрезмерного бодрствования. 10 , 12 Пока нет окончательных доказательств того, что накапливается и дестабилизирует когнитивные функции с течением времени, когда сон регулярно ограничивается менее чем 7 часами в сутки, но одна интригующая линия доказательств предполагает, что это может вовлекают внеклеточный аденозин в базальную часть переднего мозга. 41 43

      Хотя функциональная нейровизуализация когнитивных изменений, вызванных полным недосыпанием, была тщательно изучена, 44 , 45 пока нет экспериментальных отчетов о влиянии хронического недосыпания. ограничение сна при активации мозга. Хотя нейроповеденческие эффекты хронического ограничения сна кажутся аналогичными эффектам полного лишения сна, 12 первичный физиологический показатель гомеостатического сна — медленная волновая активность в спектрально проанализированной ЭЭГ NKEM — демонстрирует гораздо более приглушенный ответ на первое, чем на первое. последнее, предполагая, что могут существовать различные нейробиологические механизмы, влияющие на неблагоприятные эффекты хронического ограничения сна.

      Влияние ограничения сна на субъективные сообщения о сонливости и настроении

      Как и NREM SWA, субъективные реакции сонливости во время хронического ограничения сна демонстрируют динамический профиль, отличный от профиля полного лишения сна. В то время как последнее приводит к немедленному усилению чувства сонливости, утомляемости и когнитивной дезориентации с сопутствующим снижением активности и бдительности 21 , 35 , 36 , 38 , 46 , 47 хроническое ограничение сна приводит к гораздо меньшим изменениям этих психометрических оценок внутреннего состояния. 10 , 12 Таким образом, в отличие от продолжающегося накопления дефицита когнитивной деятельности, связанного с ночным ограничением сна <8 часов, оценки сонливости, неоднократно сделанные субъектами по стандартизированным шкалам сонливости, не соответствовали дефициту работоспособности. 12 Как следствие, после недели или двух ограничения сна субъекты были заметно ослаблены и менее внимательны, но субъективно оценивали себя как умеренно сонливые (см.). Это говорит о том, что люди часто недооценивают когнитивное воздействие ограничения сна и переоценивают свою готовность к работе при ограничении сна.Другие эксперименты с использованием симуляторов вождения дали сопоставимые результаты. 48

      Данные от n = 35 субъектов (8-часовое условие n = 9, 6-часовое условие n = 13 и 4-часовое условие n = 13). Ограничение ночного сна у здоровых взрослых привело к почти линейному увеличению потери внимания в тесте психомоторной бдительности (PVT) в течение 14 дней (коэффициенты изменения около 1,0), но субъективные оценки сонливости и утомляемости (независимо от используемой психометрической шкалы) показали нелинейный коэффициент ниже 0.5 для смены через дни. Это означало, что по мере того, как объективные показатели продолжали снижаться почти линейно, было лишь незначительное дальнейшее увеличение субъективных оценок сонливости. К концу 14 дней ограничения сна, когда работоспособность была на самом низком уровне, испытуемые в условиях 4-часового и 6-часового периода сна сообщали о незначительной сонливости. Таким образом, в отличие от показателей производительности, рейтинги сонливости показывают адаптацию к хроническому частичному недосыпанию. Отсутствие сообщений об сильном чувстве сонливости во время хронического ограничения сна может объяснить, почему ограничение сна широко практикуется — у людей создается субъективное впечатление, что они адаптировались к нему, потому что они не чувствуют особой сонливости.По материалам Van Dongen et al. 12

      Вождение и имитация вождения после снижения сна

      Один из реальных рисков, связанных с ограничением сна, — это снижение способности управлять автомобилем. Исследования в первую очередь были сосредоточены на влиянии кратковременного ограничения сна на способность управлять автомобилем и риск аварии. 49 , 50 Эпидемиологическое исследование выявило повышенную частоту связанных со сном аварий у водителей, которые в среднем спят менее 7 часов в сутки. 51 Дополнительные факторы, способствовавшие этим авариям, включали плохое качество сна, неудовлетворенность продолжительностью сна (то есть недосыпание), дневную сонливость, сонливость при вождении, время за рулем и время суток (например, вождение поздно ночью). Исследования также изучали влияние ограничения сна на производительность на различных симуляторах вождения. Было обнаружено, что ходовые качества снижались (например, больше аварий), а субъективно сообщаемая сонливость увеличивалась, когда сон был ограничен 4-6 часами в сутки. 31 , 48 , 52 57

      Индивидуальные различия в ответах на ограничение сна, связанные с ограничением сна4

      9000 и это в равной степени относится к нейроповеденческим и физиологическим реакциям на лишение сна. 4 , 21 , 31 , 35 38 , 46 потеря когнитивных функций не только увеличивается вариабельность внутри субъектов (внутрипредметная изменчивость, характеризующаяся нестабильностью состояния), 21 , 35 , 36 , 38 , 46 , , но также 47 910 выявляет заметные нейроповеденческие различия между субъектами.То есть, поскольку недосыпание продолжается с течением времени, межпредметные различия в степени когнитивного дефицита также заметно увеличиваются. 31 , 37 Эта индивидуальная изменчивость также наблюдается в ответах на экспериментально ограниченный сон. Например, хотя продолжительность сна, ограниченная менее чем 7 часами в день, привела к совокупному дефициту когнитивных функций у большинства здоровых взрослых, 10 , 12 не все пострадали в одинаковой степени. 10 , 12 На противоположных концах спектра находятся те, кто испытывает очень серьезные нарушения даже при умеренном ограничении сна, по сравнению с теми, у кого мало или вообще отсутствуют нейроповеденческие нарушения, пока ограничение сна не станет серьезным (по продолжительности или хроническому состоянию). Более того, есть некоторые данные, позволяющие предположить, что природа когнитивных нарушений может сильно различаться у субъектов для разных когнитивных задач, 9 , 58 , так что у лиц с возрастающими проблемами при выполнении задач рабочей памяти может не быть проблем с психомоторная бдительность.Недавнее и, возможно, самое важное для будущих исследований возможных генетических факторов, влияющих на дифференциальную уязвимость к недосыпанию, — это открытие, что нейроповеденческие реакции на лишение сна у субъектов были стабильными и надежными, 59 предполагая, что они были похожи на черты характера. 58 , 59 Биологические основы различных реакций на недосыпание неизвестны, хотя недавние исследования нейровизуализации предполагают, что их можно предсказать до того, как субъекты будут лишены сна. 45 , 60 , 61

      Таким образом, когда продолжительность сна у здоровых взрослых была экспериментально сокращена <7 часов в сутки, многие нейроповеденческие функции в бодрствовании постепенно ухудшались. На ряд когнитивных задач (например, принятие решений) и нормального повседневного поведения (например, вождение) отрицательно повлияло сокращение времени сна. 35 , 38 , 46 , 47 , 50 Эти неблагоприятные нейроповеденческие эффекты длительного ограничения сна могут снизить продуктивность и увеличить риск ошибок и несчастных случаев.

      ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ СНА

      Как отмечалось выше, недавние эпидемиологические исследования показали, что как относительно длительный сон (≥8 часов сна в день), так и относительно короткий сон (<7 часов сна в день) имеют повышенные риски всех причин. смертность. 5 , 62 , 63 Имеются также эпидемиологические доказательства того, что сокращение продолжительности сна связано с большим индексом массы тела (ИМТ). 64 , 65 Лабораторные исследования экспериментального ограничения сна у здоровых взрослых предполагают некоторые механизмы, с помощью которых продолжительность сна может влиять на ожирение, заболеваемость и смертность.

      Было обнаружено, что при сокращении времени сна изменяется ряд физиологических показателей. Хотя клиническое значение этих результатов для здоровых взрослых неизвестно, затронутые индексы были связаны с результатами для здоровья в популяциях пациентов. В нескольких исследованиях сообщается о повышении частоты и риска заболеваний и нарушения здоровья, связанных со сменным графиком работы, что объясняется как нарушением циркадных ритмов, так и нарушением сна (см. Обзор 66 ).Кратковременное ограничение сна приводит к ряду аномальных физиологических изменений, включая снижение толерантности к глюкозе, 67 повышение артериального давления, 68 активацию симпатической нервной системы, 69 снижение уровня лептина, 70 и повышение маркеров воспаления. . 71 Хотя величина физиологических изменений, обнаруженных в этих краткосрочных исследованиях, была скромной, эти изменения обеспечивают потенциальный механизм, посредством которого длительное ограничение сна может повлиять на здоровье.

      Эндокринные реакции

      Ряд недавних исследований был посвящен эндокринным и метаболическим последствиям хронического ограничения сна. Сравнение ограничения сна (4 часа / ночь в течение 6 ночей) с продлением сна (12 часов / ночь в течение 6 ночей) у здоровых молодых людей выявило повышение вечернего кортизола, повышение симпатической активации, снижение активности тиреотропина и снижение толерантности к глюкозе в ограниченный сон по сравнению с продолжительным. 67 Аналогичным образом, повышение вечернего уровня кортизола и увеличение времени утреннего пика кортизола, так что связь между прекращением сна и акрофазой кортизола сохранялась, было обнаружено после 10 ночей сна, ограниченных до 4.2 часа в постели для сна каждую ночь по сравнению с исходными показателями, а контрольной группе было разрешено 8,2 часа для сна в течение 10 ночей. 72 В том же протоколе была обнаружена значительная задержка начала мелатонина 73 и времени пика гормона роста, эквивалентная задержке начала сна, вызванной для достижения ограниченного периода сна, без влияния на уровень гормона роста в период сна. 74

      Также сообщалось об изменении времени секреторного профиля гормона роста, связанном с ограничением сна до 4 часов за ночь в течение 6 ночей, с бимодальным секреторным паттерном. 75 Сообщалось о снижении уровней лептина (гормона адипоцитов, подавляющего аппетит) и повышенного содержания грелина (преимущественно желудочного пептида, который стимулирует аппетит), когда сон был ограничен 4 часами ночи по сравнению с 12-часовым контрольным условием. 70 , 76 Эти эффекты аналогичны тем, которые были обнаружены для полного лишения сна. 77 Таким образом, возможно, что ограничение сна вызывает изменения в секреторных профилях гормонов, регулирующих аппетит, которые, в свою очередь, изменяют сигнализацию голода и аппетита и способствуют увеличению веса и ожирению. 76

      Возможность того, что ограничение сна может быть причинно связано с ожирением за счет изменения регуляции гормонов, регулирующих аппетит, также была подтверждена результатами исследования 1024 добровольцев из Wisconsin Sleep Cohort Study — популяционного продольного исследования нарушения сна. 64 В этом исследовании участники прошли ночную полисомнографию и сообщили о своих привычках сна с помощью анкет и дневников сна. После полисомнографии образцы крови натощак утром оценивались на предмет сывороточного лептина, грелина, адипонектина, инсулина, глюкозы и липидного профиля.Связь между этими показателями, ИМТ и продолжительностью сна выявила криволинейную (U-образную) связь между продолжительностью сна и ИМТ. У лиц, спящих менее 8 часов (74,4% выборки), увеличение ИМТ было пропорционально уменьшению продолжительности сна. Короткий сон был связан с низким уровнем лептина и высоким уровнем грелина независимо от ИМТ. Поскольку пониженный уровень лептина и повышенный уровень грелина, вероятно, увеличивают аппетит, это может объяснить повышенный ИМТ, наблюдаемый при короткой продолжительности сна, и то, как хроническое сокращение сна может способствовать ожирению. 13

      Иммунные ответы

      Потенциальному влиянию хронического ограничения сна на иммунные ответы уделялось мало внимания, хотя было показано, что полное лишение сна активирует неспецифические защитные механизмы хозяина и повышает определенные воспалительные цитокины (IL-6, TNF) у здоровых молодых людей. 78 , 79 Хотя влияние ограничения сна на клеточные и гуморальные иммунные ответы в значительной степени не изучено, производство антител к вакцинации, как сообщается, снижается за счет ограничения сна.В одном исследовании сообщалось, что титры антител снизились более чем на 50% через 10 дней после вакцинации от гриппа. 80 Субъекты были вакцинированы сразу после 6 ночей сна, ограниченного 4 часами за ночь, по сравнению с теми, кого вакцинировали после обычной продолжительности сна. Через 3-4 недели после вакцинации не было разницы в уровнях антител между двумя группами. В другом исследовании наблюдалось ослабление лихорадочной реакции на провокацию эндотоксином (E. coli) у субъектов, подвергающихся хроническому ограничению сна до 4 часов в сутки в течение 10 ночей (по сравнению с субъектами, которым разрешалось спать 8 часов). 81

      Эти два ограниченных исследования показывают, что ограничение сна изменяет острый иммунный ответ на вакцинацию и снижает фебрильную реакцию на сигнал эндотоксина.

      В третьем эксперименте, в котором у здоровых молодых людей сон был ограничен 6 часами в сутки, 24-часовой секреторный профиль IL-6 был увеличен у обоих полов, а TNF-альфа — у мужчин. 82 И IL-6, и TNF-альфа являются маркерами системного воспаления, которое может привести к инсулинорезистентности, сердечно-сосудистым заболеваниям и остеопорозу. 83

      Сердечно-сосудистые реакции

      В ряде эпидемиологических исследований сообщалось об увеличении сердечно-сосудистых событий и сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с сокращением продолжительности сна 5 , 62 , 84 87 и в исследовании случай-контроль, изучающем недостаточный сон из-за рабочих нагрузок. 88 В исследовании «Здоровье медсестер» были доказательства повышенного риска коронарных событий у субъектов женского пола, которые спали менее 7 часов в сутки, по сравнению с теми, кто в среднем спал 8 часов в сутки. 62 В другом эпидемиологическом исследовании было обнаружено 2-3-кратное увеличение риска сердечно-сосудистых событий для субъектов со средней продолжительностью сна ≤5 часов в сутки (или хронически спящих <5 часов в сутки не менее двух раз в сутки). неделя) не было. 88 Подобные результаты были также получены в исследованиях сердечно-сосудистой системы у сменных рабочих, у которых, помимо нарушения циркадных ритмов, обычно наблюдается хроническое сокращение продолжительности сна. 89 92

      Механизмы, лежащие в основе связи между хроническим ограничением сна и повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, неизвестны; однако одним из возможных механизмов может быть активация воспалительных процессов во время недосыпания, как описано выше.С-реактивный белок (CRP) является воспалительным маркером, который является положительным предиктором повышенного риска сердечно-сосудистых заболеваний. 93 Мы обнаружили, что уровень СРБ высокой чувствительности был повышен у здоровых взрослых как после полного лишения сна, так и после хронического ограничения сна. 71 иллюстрирует эти выводы. Еще предстоит определить, как хроническое ограничение сна активирует механизмы, участвующие в сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, но повышенный уровень СРБ может быть связующим звеном.

      Среднее значение (SEM) высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) плазмы у n = 4 субъектов, которые спят 10 ночей подряд, ограничено 4.2 часа в постели, а у n = 5 контрольных субъектов, которые спали 10 ночей подряд, ограничивали время в постели 8,2 часа (закрашенные квадраты). Значимость разницы в изменении от исходного уровня к 10-му дню между группами (p = 0,08 для взаимодействия) с помощью дисперсионного анализа смешанных моделей на лог-преобразованных данных: изменение от исходного уровня к 10-му дню для группы с 4-часовым ограничением сна было значительным ( p = 0,05), тогда как изменение от исходного уровня к 10-му дню в 8-часовой контрольной группе не было (p = 0,72). Рисунок адаптирован из Meier-Ewert et al. 71

      Поведенческие вмешательства при бессоннице: теория и практика

      Индийская психиатрия. 2012 октябрь-декабрь; 54 (4): 359–366.

      Махендра П. Шарма

      Департамент клинической психологии, Национальный институт психического здоровья и неврологии, Бангалор, Карнатака, Индия

      Читтаранджан Андраде

      1 Департамент психофармакологии, Национальный институт психического здоровья и нейронаук в Бангалоре, Карнатака , Индия

      Департамент клинической психологии, Национальный институт психического здоровья и неврологии, Бангалор, Карнатака, Индия

      1 Департамент психофармакологии, Национальный институт психического здоровья и неврологии, Бангалор, Карнатака, Индия

      Адрес для корреспонденции: Доктор.Махендра П. Шарма, Отдел клинической психологии, Национальный институт психического здоровья и неврологии, Бангалор 560 029, Карнатака, Индия. Электронная почта: [email protected]

      Это статья в открытом доступе, распространяемая в соответствии с условиями Creative Commons Attribution-Noncommercial-Share Alike 3.0 Unported, что разрешает неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе при условии оригинальная работа правильно процитирована.

      Эта статья цитируется в других статьях в PMC.

      Abstract

      Бессонница — это общий клинический термин, обозначающий трудности с засыпанием или поддержанием сна. Бессонница широко распространена среди населения в целом, особенно у пожилых людей, а также у людей с медицинскими и психическими расстройствами. Снотворные препараты для лечения бессонницы эффективны, но связаны с потенциальными недостатками. В этой статье представлен обзор поведенческих вмешательств при бессоннице. Поведенческие вмешательства при бессоннице включают тренировки по релаксации, терапию контроля стимулов, терапию ограничения сна, гигиену сна, терапию парадоксального намерения, когнитивную реструктуризацию и другие подходы.Они кратко объяснены. Исследования показывают, что поведенческие вмешательства являются действенными, действенными и, вероятно, рентабельными методами лечения бессонницы, которые дают надежные, надежные и долгосрочные преимущества для взрослых всех возрастов. Подробное руководство предоставлено для практического ведения пациентов с бессонницей.

      Ключевые слова: Поведенческие вмешательства, когнитивно-поведенческая терапия, бессонница, гигиена сна, ограничение сна, контроль стимулов

      ВВЕДЕНИЕ

      Бессонница — наиболее распространенное нарушение сна.Бессонница — это общий клинический термин, обозначающий трудности с засыпанием или поддержанием сна. Это может проявляться как самостоятельная проблема (первичная бессонница) или как часть сопутствующего медицинского или психиатрического состояния (вторичная бессонница). Согласно МКБ-10 [1] неорганическая бессонница (F 51.0) определяется как проблема с началом и / или поддержанием сна или жалоба на невосстановительный сон, которая возникает не менее трех ночей в неделю в течение не менее месяца и является связанные с дневным недомоганием или ухудшением состояния.Диагноз первичной бессонницы (307.42) в DSM-IV [2] используется для отличия бессонницы, которая считается отдельным диагностическим признаком, от бессонницы, которая является симптомом основного медицинского и / или психиатрического состояния. DSM перечисляет бессонницу, связанную с другими расстройствами оси I или оси II, в отличие от первичной бессонницы.

      Первичная бессонница упоминается как «психофизиологическая бессонница» в пересмотренной международной классификации нарушений сна (ICSD-R), предложенной Американской ассоциацией расстройств сна и одобренной Американской академией медицины сна.[3] Определение ICSD-R более напрямую связано с этиологической основой расстройства и предполагает, как возникает и поддерживается бессонница. Психофизиологическая бессонница описывается как «расстройство соматизированного напряжения и ассоциаций, препятствующих усвоению сна, которое приводит к жалобе на бессонницу и связанное с этим снижение функционирования во время бодрствования». [4] «Соматизированное напряжение» относится либо к субъективному ощущению пациента, либо к объективным показателям. соматического гипервозбуждения при попытке уснуть.Соматическое гипервозбуждение характеризуется активностью периферической нервной системы, которая обычно характеризуется повышенным мышечным напряжением, учащенным сердцебиением, потоотделением и другими подобными симптомами. «Усвоенные ассоциации, препятствующие сну» относятся к паттерну предсонного возбуждения, который, по-видимому, классически обусловлен обстановкой в ​​спальне, где навязчивые предсонные познания, скачкообразные мысли и размышления часто воспринимаются как индикаторы предсонного возбуждения [4].

      МАГНИТНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

      Бессонница широко распространена и, как сообщается, встречается у одной трети взрослого населения.[5] Постоянные проблемы со сном отмечаются 10-15% взрослых. [6,7] Распространенность проблем со сном среди женщин и пожилых людей даже выше. [8,9] Хотя более половины пациентов первичной медико-санитарной помощи могут страдают бессонницей, только около одной трети сообщают об этой проблеме своим врачам [10] и только 5% обращаются за лечением. [6] Несмотря на очень высокие экономические издержки бессонницы с точки зрения потери производительности и несчастных случаев [11], подавляющее большинство людей с бессонницей остаются без лечения. [7] Две трети пациентов с бессонницей сообщают о плохом понимании вариантов лечения, и многие обращаются к алкоголю (28%) или непроверенным безрецептурным лекарствам (23%).[6]

      Различные психологические, поведенческие и биологические факторы вовлечены в развитие и поддержание бессонницы как расстройства. Однако этиология бессонницы все еще исследуется и полностью не выяснена. Два типа лечения бессонницы получили адекватную эмпирическую поддержку: снотворные и когнитивно-поведенческие вмешательства.

      ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ БЕССОННИЦЕ: ХРОНОЛОГИЯ

      Ранние психологические методы лечения бессонницы были сосредоточены на первичной бессоннице.Применение поведенческих терапевтических подходов к лечению бессонницы началось с таких вмешательств, как систематическая десенсибилизация, [12] релаксация, [13] гипноз, [14] биологическая обратная связь [15] и парадоксальное намерение [16], нацеленных на гипервозбуждение, связанное с бессонницей. В 1970-х годах была введена терапия бессонницы с контролем стимулов. [17] В конце 1980-х было введено новое поведенческое вмешательство — ограничение сна [18]. Примерно в то же время было предложено применение когнитивной реструктуризации для дисфункциональных убеждений, связанных с бессонницей [19], которое впоследствии было формализовано и интегрировано в несколько многокомпонентных методов лечения бессонницы.[20]

      Эффективное лечение бессонницы должно затрагивать когнитивные и поведенческие механизмы, поддерживающие бессонницу. [21] Таким образом, передовая практика нефармакологического лечения бессонницы направлена ​​как на дисфункциональное отношение, так и на представления о сне, а также на неадаптивное поведение (увеличение времени нахождения в постели), поддерживающее ненормальный режим сна. [22] В последние годы когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-I), которая сочетает в себе различные поведенческие методы лечения и методы когнитивной терапии, стала предпочтительным методом лечения бессонницы.

      РЕЛАКСАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯ

      Расслабляющая терапия основана на наблюдениях, что пациенты с бессонницей часто демонстрируют высокий уровень физиологического, когнитивного и / или эмоционального возбуждения как ночью, так и днем. [23] Ряд формальных методов релаксации применялся при бессоннице, поскольку такие методы лечения снижают тревожность во сне и возбуждение перед сном, характерные для этого состояния. [24–27] Этот тип вмешательства может быть наиболее подходящим для пациентов, которые характеризуют свою бессонницу как бессонницу. «Неспособность расслабиться» и / или для пациентов с множественными соматическими жалобами.Прогрессивная мышечная релаксация (PMR), аутогенная тренировка и биологическая обратная связь направлены на снижение соматического возбуждения (например, мышечного напряжения). Биологическая обратная связь — это форма релаксации, которая обеспечивает сенсорную обратную связь (визуальную или слуховую, механическую или с помощью компьютеров и усилителей), чтобы помочь пациентам научиться контролировать физиологические параметры, такие как гальваническая реакция кожи или напряжение мышц, чтобы уменьшить соматическое возбуждение.

      Процедуры фокусировки внимания, такие как тренировка образов или медитация, направлены на снижение когнитивного возбуждения перед сном (например,g., навязчивые мысли, гонка ума). [28] Брюшное дыхание часто является составной частью различных техник релаксации или может использоваться отдельно. Расслабляющая терапия полезна как при бессоннице начала сна, так и при поддерживающей бессоннице. Независимо от конкретной применяемой стратегии релаксации, лечение обычно включает в себя выполнение определенных лечебных упражнений, обучение навыкам релаксации и регулярную практику с обученным профессионалом в течение нескольких сеансов лечения. Большинство практикующих врачей выбирают оптимальный метод релаксации, исходя из того, какой метод легче всего освоить пациенту и который наиболее соответствует тому, как пациент проявляет возбуждение.Некоторые пациенты, особенно те, у кого в анамнезе паническое расстройство или беспокойство по поводу производительности, могут испытывать парадоксальную реакцию на методы релаксации. Если это происходит с одним из методов релаксации, можно рассмотреть другие подходящие методы. Подробное обсуждение этого вопроса было предоставлено Perlis и др. . [29]

      КОНТРОЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ СТИМУЛОВ

      Bootzin [17] впервые применил инструкции по контролю стимулов в качестве поведенческого лечения бессонницы. Этот набор инструкций разработан, чтобы помочь пациенту с бессонницей установить постоянный ритм сна и бодрствования, укрепить кровать и спальню в качестве сигналов для сна и ослабить их в качестве сигналов для действий, которые могут мешать сну.Инструкции по управлению стимулом, как описано Bootzin и др. , [30], обращаются к следующим моментам: когда ложиться спать; какие действия разрешены или запрещены в постели; что делать, если сон не достигается в течение разумного периода времени; когда вставать утром; и дневной сон.

      Терапия с контролем стимула возникла из анализа оперантного обучения, в котором засыпание концептуализировалось как инструментальный акт, предназначенный для получения подкрепления (т.э., сон). Стимулы, связанные со сном, становятся различительными стимулами для возникновения подкрепления. Трудности с засыпанием или возвращением ко сну после пробуждения могут быть из-за неадекватного контроля стимулов. [30,31] Операторные обусловливающие цели контроля стимулов состоят в том, чтобы усилить совместимые со сном ассоциации с кроватью и окружающей средой в спальне и устранить сон несовместимые; классические цели кондиционирования — разорвать связь между спальней и бессонницей.Инструкции по контролю над стимулами уменьшают кровать и спальню как сигналы для возбуждения и восстанавливают кровать и спальню как сильные сигналы для сна. Кроме того, они способствуют более регулярному циркадному циклу сна и бодрствования.

      Также необходимо предостеречь пациентов не «смотреть часы», действие, которое усиливает бодрствование. Вместо этого пациенты должны вставать с постели, если они думают, что после отхода ко сну прошло 15-20 минут без сна. Одним из преимуществ этой инструкции является то, что пациенты учатся лучше определять, какие признаки (например,g., зевота, усталость глаз, неспособность держать глаза открытыми, клевание) проявляются, когда они на самом деле сонливы, а не просто утомлены. [32]

      ТЕРАПИЯ ОГРАНИЧЕНИЯ СНА

      Чем дольше человек бодрствует, тем меньше вероятность того, что он сможет бодрствовать, и тем более вероятно, что он начнет чувствовать сонливость. Это усиление сонливости известно как гомеостатическое влечение ко сну. Spielman и др. . [18] разработали терапию ограничения сна при бессоннице, основанную на этом биологическом побуждении.Это поведенческий метод, который, по сути, представляет собой систематическую, контролируемую, частичную форму лишения сна, предназначенную для быстрой консолидации сна с последующим постепенным увеличением запланированного времени, отведенного для сна, когда будет достигнута адекватная эффективность сна. Целью ограничения сна является регулирование цикла сна и бодрствования путем адаптации времени, проведенного в постели, к истинной потребности пациента во сне. [18] Он начинается с расчета среднего общего времени сна, что достигается путем заполнения журналов сна, в которых записывается продолжительность пребывания в постели и общая продолжительность времени, проведенного во сне.Если человек с бессонницей остается в постели 9 часов за ночь, но спит только 6 часов за ночь, ему рекомендуется ограничить время в постели 6 часами, которые являются его «окном сна». Терапия направлена ​​на укрепление сна, чтобы время, проведенное в постели, тратилось на сон, а не на бодрствование. Целевой показатель эффективности сна ([общее время сна / общее время в постели] × 100) для человека с бессонницей должен составлять около 85%.

      Возможность сна никогда не ограничивается менее чем 5 часами, потому что в противном случае пациент может страдать от чрезмерной дневной сонливости.Если эффективность сна человека превышает 90% за любую неделю, ему или ей дается дополнительно 15-20 минут времени каждую ночь. Еженедельная эффективность сна менее 80% требует уменьшения окна сна на 15-20 минут.

      Постоянное время отхода ко сну и бодрствования, необходимое для этой процедуры, помогает восстановить и усилить циркадные ритмы, которые не регулируются нерегулярным режимом сна, обычным для людей с бессонницей. Терапия ограничения сна обычно сочетается с терапией контроля раздражителя или другими формами терапии.С классической точки зрения обусловливания, ограничение сна усиливает действие сонливости, что увеличивает вероятность того, что человек засыпает, когда ложится спать [32].

      ОБРАЗОВАНИЕ ГИГИЕНЫ СНА

      Это еще одно поведенческое вмешательство, которое в основном носит психообразовательный характер, при котором пациентам даются инструкции о привычках здорового сна. [33] Гигиена сна включает ознакомление пациента с такими методами здоровья, как диета, упражнения и употребление психоактивных веществ, а также с такими факторами окружающей среды, как свет, шум, температура и постельные принадлежности, то есть важными личными факторами и факторами окружающей среды, которые могут быть положительными или отрицательными для сна. .Рекомендации по гигиене сна были перечислены Национальным институтом здравоохранения [34] Perlis and Youngstead, [35] Perlis et al ., [29] и другими. Хотя плохая гигиена сна может быть не единственной причиной бессонницы, она может продлить бессонницу. Таким образом, просвещение по вопросам гигиены сна является необходимым дополнением к другим общепризнанным полезным методам лечения. [36]

      ТЕРАПИЯ ПАРАДОКСИЧЕСКОГО НАМЕРЕНИЯ

      Парадокс долгое время был частью психологической теории и практики. Беспокойство Франкла [16] о том, что пациенты контролируют свои симптомы, возникло из экзистенциальной философии.Парадоксальное намерение связано с увеличением частоты ответов, которые и так случаются слишком часто. Другими словами, парадоксальное намерение предполагает прописывание симптома. Считается, что это вмешательство подходит для лечения бессонницы, когда существует сильная озабоченность по поводу сна, недосыпания и его последствий. [37] Он основан на концепции, согласно которой беспокойство по поводу производительности мешает полноценному сну. Парадоксальное намерение снижает беспокойство по поводу производительности по поводу засыпания, инструктируя пациентов делать противоположное — лечь в постель и бодрствовать.Когда человек, страдающий бессонницей, ведет себя наиболее пугающе, бодрствует, беспокойство по поводу производительности, связанное с попытками заснуть, постепенно уменьшается. Парадоксальное намерение может быть включено как элемент многокомпонентной когнитивно-поведенческой терапии.

      КОГНИТИВНАЯ ТЕРАПИЯ

      Существует несколько форм когнитивной терапии бессонницы. Они могут включать дидактическую направленность, парадоксальное намерение, методы отвлечения и воображения, а также когнитивную реструктуризацию. Это попытка изменить дисфункциональное отношение и представления о сне, последствиями которой может стать бессонница.Когнитивная терапия также решает проблему катастрофических последствий плохого сна. Пациентам помогают переосмыслить реальности своих убеждений; это, в свою очередь, помогает уменьшить беспокойство, мешающее сну, которое обычно усиливается по мере приближения отхода ко сну. [29]

      КОГНИТИВНАЯ ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БЕССОННИИ

      Когнитивно-поведенческая терапия при бессоннице (КПТ-I) относится к комбинации поведенческих методов и традиционной когнитивной реструктуризации и превратилась в многокомпонентный подход к лечению.Согласно Пиджену [38] CBT-I основана на (а) применении как оперантной, так и классической парадигм обусловливания в форме инструкций по управлению стимулами [39]; (б) коррекция поведения, мешающего засыпать, посредством просвещения по вопросам гигиены сна [40]; (c) распознавание и уменьшение предвестников гипервозбуждения бессонницы [41]; (d) улучшение регуляции циркадного ритма и гомеостаза сна за счет планирования сна и ограниченного, частичного депривации сна [42]; и (e) использование когнитивной терапии.[43] Отдельные компоненты КПТ-I включают психообразование, поведенческие стратегии, когнитивную терапию и обучение релаксации. Принимая во внимание, что они могут проводиться отдельно в качестве монотерапии, многокомпонентная КПТ-I является предпочтительным подходом. [38]

      ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ БЕССОННИЦЕ

      Недавно Американская академия медицины сна обновила параметры практики психологического и поведенческого лечения бессонницы у взрослых [44]. В этом документе лечение было обозначено как стандартное, если оно имело наивысший уровень эмпирической проверки (например,g., по крайней мере, два плацебо-контролируемых рандомизированных клинических исследования). Если лечение было эффективным, но имело более низкий уровень эмпирической валидации (например, только одно плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование вместе с клиническими случаями, контрольными исследованиями из списка ожидания и т. Д.), Его определяли в качестве рекомендуемого лечения.

      Хотя фармакотерапия оказалась полезной при острой бессоннице, психологические вмешательства, которые в основном включают когнитивные и поведенческие вмешательства, считаются лучшим выбором при первичной бессоннице, хронической бессоннице и бессоннице, сопутствующей другим психологическим расстройствам и заболеваниям.[44–47] КПТ-I, сочетающая в себе различные поведенческие методы лечения и методы когнитивной терапии, стала предпочтительным методом лечения бессонницы. Снотворные препараты от бессонницы обладают тем преимуществом, что их действие оказывается немедленным и часто гарантированным. Однако снотворные препараты могут вызывать утреннее похмелье, дневную сонливость, психомоторные нарушения, когнитивные нарушения и связанные с этим неблагоприятные последствия. Снотворные препараты также могут быть связаны с толерантностью и зависимостью.Наконец, снотворные эффективны только до тех пор, пока они используются, тогда как после того, как поведенческие вмешательства будут инициированы и станут практикой образа жизни, можно ожидать, что их эффективность сохранится. Возможно, поэтому долгосрочные исходы бессонницы обычно лучше при поведенческих вмешательствах, чем при фармакологических. [48,49]

      Расслабляющая терапия бессонницы включает несколько методов релаксации. Большинство исследований свидетельствует в пользу PMR как лечения бессонницы. Было обнаружено, что это лечение более эффективно, чем плацебо, списки ожидания и контроли без лечения.[20,44,50] Биологическая обратная связь как форма релаксационной терапии была определена как руководство по лечению бессонницы, поскольку на сегодняшний день было проведено только одно плацебо-контролируемое исследование, а результаты двух контрольных исследований из списка ожидания были неоднозначными. Биологическая обратная связь часто сочетается с некоторыми видами расслабляющих упражнений, такими как PMR. Результаты сопоставимы только с PMR. Это затрудняет обоснование использования биологической обратной связи, учитывая, что она требует дорогостоящего оборудования. [32]

      Было установлено, что терапия с контролем стимулов является наиболее эффективным методом лечения и рекомендуется в качестве стандартного лечения хронической бессонницы.[44,51] Принимая во внимание, что терапия ограничения сна также признана эффективной [20], и AASM перечисляет ее в качестве основного лечения, поскольку меньшее количество РКИ изучали ее как единое лечение (большинство исследований поведенческих вмешательств сочетали контроль стимулов с ограничением сна, что делает невозможным само определение эффективности ограничения сна). Однако стоит отметить, что ограничение сна имеет величину эффекта, равную эффекту терапии с контролем стимулов [44].

      Исследование парадоксального намерения дало неоднозначные результаты: четыре исследования показали, что он более эффективен, чем контрольные, и два исследования не выявили никаких преимуществ.Парадоксальное намерение редко рекомендуется по сравнению с более эмпирически подтвержденными методами или методами, включенными в мультимодальную терапию, но может быть полезно, когда пациенты не получают пользы от других методов. [32,44,50]

      Было обнаружено, что гигиена сна неэффективна в качестве монотерапии. [52] На основании имеющихся данных невозможно определить, эффективна ли гигиена сна в сочетании с другими подходами [44]. Следовательно, гигиена сна, возможно, лучше всего реализуется в интерактивном и сопутствующем подходе, когда терапевт и пациент просматривают каждый из пунктов гигиены сна, обсуждают, как каждый пункт связан со сном, и рассматривают, применим ли какой-либо из пунктов к пациенту.Простота гигиены сна может объяснить, почему это метод, с которым знакомо большинство неспециалистов, и почему часто это единственное лечение, предлагаемое пациентам; и его неэффективность в монотерапии может объяснить, почему врачи, рекомендующие гигиену сна, часто делают неправильный вывод о том, что поведенческие методы лечения неэффективны при бессоннице. [32]

      Было проведено большое количество исследований, чтобы изучить, может ли когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-I) работать в контролируемых условиях (т.д., исследования эффективности), а также то, действительно ли КПТ-I работает в прикладных условиях (т. е. в исследованиях эффективности). Исследования эффективности и действенности убедительно подтверждают эффективность КПТ-I. [53] Более 50 рандомизированных контролируемых клинических испытаний показали, что CBI-I приводит к надежным и устойчивым улучшениям по различным субъективным и объективным критериям нарушения сна. [54] В то время как отдельные компоненты КПТ-I (психообразование, поведенческие стратегии, когнитивная терапия и тренинг релаксации) могут проводиться в виде монотерапии, многокомпонентная КПТ-I является предпочтительным подходом.[55] Кроме того, когнитивные поведенческие вмешательства столь же эффективны, как и фармакологические методы лечения в краткосрочной перспективе, и более эффективны в долгосрочной перспективе. [45,48,56,57] Метаанализ также показывает, что когнитивная и поведенческая терапия значительно более эффективны, чем плацебо для улучшения сна у пациентов с первичной бессонницей. [20,50] Когнитивные и поведенческие подходы также эффективны у пожилых людей. [58–60] В то время как исследования КПТ при бессоннице, вызванной вторичными заболеваниями, ограничены, данные показывают, что КПТ эффективна для бессонницы, вторичной по отношению к хронической боли и раку груди.[53]

      ЗАКЛЮЧЕНИЕ

      Бессонница широко распространена среди населения в целом, и большинство пациентов с бессонницей остаются без лечения. Снотворные препараты и вмешательства КПТ являются эффективным вмешательством, причем последнее имеет несколько преимуществ по сравнению с первым. КПТ-I — это многокомпонентный подход к когнитивно-поведенческой терапии, получивший достаточную оценку исследователей и клиницистов. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что КПТ-I является эффективным и, вероятно, рентабельным средством лечения бессонницы, которое дает надежные, надежные и долгосрочные преимущества как у молодых, так и у пожилых людей.Проведение формальной CBT-I потребует профессионального обучения со стороны терапевта. Однако простым поведенческим процедурам и техникам можно научить большинство пациентов с бессонницей, и они представлены в Приложении. [61]

      ПРИЛОЖЕНИЕ: РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ЛУЧШЕГО СНА НОЧЬЮ

      Лучший способ вылечить бессонницу — это выявить и устранить причину: медицинскую, психиатрическую или другую. Это нужно делать везде, где это возможно. Также важно и полезно применять поведенческие меры; они описаны ниже.Ни одно из предложений здесь не является абсолютным требованием; тем не менее, большинство из них основаны на хороших научных данных, и поэтому их лучше всего придерживаться. Важно отметить, что руководящие принципы должны быть адаптированы к индивидуальному контексту; то, что подходит для одного пациента, может не подходить для другого.

      Днем

      Не спите днем, если у вас нет веских оснований полагать, что это улучшит качество вашей жизни. Если вы спите днем, вы должны понимать, что потребность во сне в ночное время соответственно сократится.

      Примечание . Некоторые люди функционируют с большей эффективностью, если они взяли короткий дневной сон, и один или несколько коротких дневных периодов дневного сна могут быть даже желательны для пожилых людей.

      Умеренно выполняйте физические упражнения в течение дня, чтобы ночью вы физически «устали».

      Примечание . Умеренная физическая усталость может расслаблять; чрезмерная физическая усталость может привести к обратным результатам, поскольку может вызвать боли, мешающие спать. Слишком поздно вечером физические упражнения могут вызвать постоянное возбуждение и не дать уснуть ночью.

      Перед сном

      Снизьте физическую активность по мере приближения ко сну; в противном случае вы будете слишком бдительны, чтобы спать. Поэтому не следует активно заниматься спортом в течение 4–6 часов перед сном; перед сном не следует заниматься умеренными физическими нагрузками в течение 2–4 часов.

      Примечание . Простая растяжка или небольшая прогулка по дому могут расслабить. Руководящий принцип заключается в том, что вы должны быть более расслабленными, а не более бдительными, что бы вы ни делали.Если все, что вы делаете, заставляет вас краснеть и тяжело дышать или заставляет ваше сердце биться чаще, это, вероятно, не даст вам заснуть дольше.

      Примечание . Сексуальная активность — исключение из правил, поскольку ее кульминация приводит к физическому и психологическому расслаблению.

      Не употребляйте поздно вечером слишком много жидкости, чтобы вам не нужно было вставать ночью, чтобы опорожнить мочевой пузырь. Избегайте употребления алкоголя и курения поздно вечером; Известно, что алкоголь и никотин вызывают нарушение сна.Избегайте много еды и питья в течение часа или двух до отхода ко сну; в частности, избегайте стимулирующих продуктов (например, шоколада, особенно темного шоколада) или напитков (например, кофе, чая, какао, напитков колы). Однако не ложитесь спать голодным.

      Примечание . Однако стакан теплого молока или углеводная закуска могут помочь вам почувствовать сонливость.

      Не принимайте холодную ванну в течение часа или двух перед сном; это сделает вас более внимательным. Точно так же не принимайте горячую ванну в течение часа или двух перед сном; ваше тело должно чувствовать себя прохладно, если вы хотите заснуть.Купание само по себе является физической активностью, которая может сделать вас более активными и внимательными.

      Перед сном избегайте смеха, шуток, разговоров по телефону и других социальных действий, которые поднимают настроение или заставляют думать больше. Точно так же избегайте любых дебатов, споров или любой социальной активности, которая вызывает у вас раздражение или гнев. И не слушайте громкую, бодрую музыку из-за ее возбуждающего действия.

      Примечание . Легкий, бессвязный разговор с членом семьи перед сном может расслабить.

      Избегайте умственной активности перед сном. Просмотр развлекательной или захватывающей программы по телевизору, разгадывание кроссвордов, игра в шахматы или сосредоточение внимания на любой другой задаче могут сделать вас более внимательными.

      Примечание . Это может не относиться к деятельности, которую вы считаете работой. Например, работа со своими счетами или другими документами может утомить вас достаточно, чтобы вы с нетерпением ждали, когда закроетесь и отправитесь спать.

      Не делайте ничего, что может вызвать у вас тревогу или раздражение перед сном.Не думайте об эмоционально тревожных вещах. Если вы чувствуете себя напряженным, настороженным или раздражительным, сделайте что-нибудь успокаивающее или психологически расслабляющее за 5–20 минут до выхода на пенсию. Сюда входит медитация, молитва, чтение или возня по дому, участие в расслабляющей беседе или любое другое занятие, которое поможет вам расслабиться.

      Примечание . Такие расслабляющие действия — полезная рутина, но они становятся особенно важными, если вы напряжены и нервничаете в результате событий предыдущих часов или дня.

      Избегайте попадания яркого света в течение 5–10 минут или около того перед сном. Это включает в себя просмотр телевизора. Яркий свет сделает вас более внимательными.

      Избегайте приема снотворного, кроме случаев крайней необходимости. Снотворные вызывают привыкание.

      Примечание . Если вы плохо спали предыдущей ночью, вы, как правило, плохо спите и нынешней ночью. Это потому, что ваше тело может войти в ритм, когда вы меньше спите, даже если меньше сна вызывает у вас усталость и раздражительность.Кроме того, недосыпание предыдущей ночью может сделать вас слишком напряженным и слишком уставшим, чтобы вы могли расслабиться в достаточной степени, чтобы спокойно уснуть нынешней ночью. В таких обстоятельствах иногда может быть приемлемо однократное употребление снотворного. Это может нарушить ритм плохого сна, к которому привыкло ваше тело.

      Примечание . Мелатонин нормализует биоритмы, охлаждает тело и способствует нормальному сну. Мелатонин не вызывает привыкания. Однако мелатонин действует не на всех как снотворное.

      Перед сном

      Планируйте свой день так, чтобы каждый вечер выходить на пенсию примерно в одно и то же время. Это поможет вашему телу привыкнуть к сонливости в это время каждую ночь.

      Выходите на пенсию только тогда, когда вы устали; Если вы ложитесь спать, когда чувствуете себя бодрым, вы будете ворочаться, и вам будет трудно заснуть.

      Если вы чувствуете сонливость, скорее ложитесь спать. Если вы отложите уход на пенсию, ваше тело постепенно станет более бодрым, и вам будет труднее заснуть.

      Желательно каждую ночь спать в одном и том же месте. Это поможет вашему телу привыкнуть к сонливости, когда вы ложитесь спать. Если вы часто меняете режим сна, вашему телу может потребоваться некоторое время, чтобы приспособиться к этому изменению, прежде чем вы начнете чувствовать сонливость.

      Уменьшите стимуляцию окружающей среды в зоне сна. Используйте минимальное освещение (или не используйте его вообще), избегайте шума, отключите телефон и сделайте все необходимое, чтобы не беспокоить вас.

      Примечание . Некоторым людям легче заснуть, если играет тихая музыка. Другие считают, что музыка привлекает их внимание и не дает уснуть.

      Если помехи из-за шума транспорта, празднования праздника или любого другого источника неизбежны, важно, чтобы вы заняли приемлемое отношение, так же как и звук потолочного вентилятора. Позвольте звуку уйти на задний план. Если вам не нравится звук, вы начнете обращать на него внимание и не сможете уснуть.Или, если вы обижаетесь на это, ваш гнев может не дать вам заснуть.

      Убедитесь, что ваша подушка и кровать удобны. Убедитесь, что у вас есть достаточное количество простыней и одеял для холодной погоды или что летом предусмотрены соответствующие условия для охлаждения.

      Примите меры для минимизации вредителей, таких как комары.

      В постели не думайте о вещах, вызывающих умственную или эмоциональную активность. Таким образом, не обращайтесь к увлекательной проблеме, не переживайте волнующее событие, не размышляйте о неприятном событии, не думайте о раздражающих или провоцирующих беспокойство проблемах и т. Д.Просто думайте о приятных или мирных вещах, выступайте посредником или молитесь.

      Не сосредотачивайтесь на попытках заснуть, не беспокойтесь о том, что вы не засыпаете, и не старайтесь заснуть. Не проверяйте время периодически. Не смотрите на часы, если не спите ночью. Это только заставит вас почувствовать тревогу, разочарование или раздражение.

      Способы избавиться от мыслей, мешающих вам уснуть, включают следующее.

      • (1)

        Сосредоточьте свое внимание на успокаивающих звуках в вашем окружении, таких как шум отдаленного транспорта

      • (2)

        Визуализируйте мирную сцену и представьте себя в ней

      • (3)

        Сосредоточьтесь на движении воздуха в легкие и из легких

      • (4)

        Систематически расслабляйте свое тело по частям и представляйте, как ваше тело тяжело погружается в матрац. Сначала пальцы ног, затем ноги, затем бедра и постепенно двигайтесь вверх, пока не дойдете до головы.

      Если вы сидите или стоите на одном и том же месте какое-то время, вы начнете чувствовать беспокойство. Точно так же, если вы не можете заснуть в течение разумного периода времени, вы начнете ворочаться и почувствовать раздражение и беспокойство. Поэтому, если вы не можете заснуть в течение 15-30 минут, как только вы почувствуете беспокойство, вставайте. Читайте или слушайте успокаивающую музыку в тускло освещенном помещении и возвращайтесь в постель только тогда, когда чувствуете усталость. Повторите этот процесс столько раз, сколько потребуется, чтобы почувствовать сонливость и заснуть.

      Если вы просыпаетесь посреди ночи и вам нужно встать, избегайте яркого света, физической активности, умственной активности и всего, что заставляет вас насторожиться.

      Общие предложения

      Вставайте каждое утро в одно и то же время, желательно в разумный час, независимо от продолжительности сна в течение ночи. Если прошлой ночью вы плохо спали, то из-за недосыпания вам будет легче заснуть в эту ночь.Однако, если вы спите поздно утром, вам будет трудно спать по ночам.

      Не используйте свою кровать для других занятий, кроме секса или сна; если вы это сделаете, вы можете научиться бодрствовать в постели.

      Примите стратегии управления стрессом и тайм-менеджментом, чтобы уменьшить беспокойство или другие эмоциональные расстройства, связанные с вашим образом жизни. Точно так же займитесь хобби и развлечениями, которые помогут вам расслабиться. Убедитесь, что вы лечитесь от любых медицинских, психиатрических или других состояний, которые могут мешать вашему сну.Посоветуйтесь со своим врачом, не мешают ли какие-либо лекарства, которые вы принимаете, спать; если да, спросите, можно ли их изменить.

      Сноски

      Источник поддержки: Нет

      Конфликт интересов: Не объявлен.

      СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

      1. Классификация психических и поведенческих расстройств МКБ-10: клинические описания и диагностические рекомендации. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 1991. Всемирная организация здравоохранения. [Google Scholar] 2.DSM-IV. 4-е изд. Вашингтон, округ Колумбия: Американская психиатрическая ассоциация; 1994. Американская психологическая ассоциация. [Google Scholar] 3. Международная классификация нарушений сна. Руководство по диагностике и кодированию. 2-е изд. Westchester llinois: 2001. Американская академия медицины сна. [Google Scholar] 4. Международная классификация нарушений сна: пересмотренное руководство по диагностике и кодированию. Рочестер, Миннесота: Американская ассоциация расстройств сна; 1997. Американская ассоциация расстройств сна. [Google Scholar] 5.Охайон ММ. Эпидемиология бессонницы: что мы знаем и что нам еще нужно узнать. Sleep Med Rev.2002; 6: 97–111. [PubMed] [Google Scholar] 6. Анколи-Исраэль С., Рот Т. Характеристики бессонницы в Соединенных Штатах: результаты исследования Национального фонда сна в 1991 г. I. Сон. 1999; 22 (Приложение 2): S347–53. [PubMed] [Google Scholar] 7. Меллингер Г.Д., Балтер М.Б., Уленхут Э. Бессонница и ее лечение: распространенность и корреляты. Arch Gen Psychiatry. 1985. 42: 225–32. [PubMed] [Google Scholar] 8. Lichstein KL, Durrence HH, Riedel BW, Taylor DJ, Буш AJ.Эпидемиология сна: возраст, пол и этническая принадлежность. Махва, Нью-Джерси: Эрлбаум; 2002. [Google Scholar] 9. Brabbins CJ, Dewey ME, Copeland JR, Davidson IA. Бессонница у пожилых людей: распространенность, гендерные различия и взаимосвязь с заболеваемостью и смертностью. Int J Geriatr Psychiatry. 1993; 8: 473–80. [Google Scholar] 10. Шохат Т., Умфресс Дж., Израиль АГ, Анколи-Исраэль С. Бессонница в первичной медико-санитарной помощи. Спать. 1999; 22 (Приложение 2): S359–65. [PubMed] [Google Scholar] 11. Столлер МК. Экономические последствия бессонницы. Clin Ther.1994; 16: 873–97. [PubMed] [Google Scholar] 12. Гир Дж. Х., Каткин Е. С.. Лечение бессонницы с использованием варианта систематической десенсибилизации: история болезни. J Abnorm Psychol. 1966; 71: 161–4. [PubMed] [Google Scholar] 13. Лик Дж. Р., Хеффлер Д. Тренировка релаксации и плацебо внимания при лечении тяжелой бессонницы. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1977; 45: 153–61. [PubMed] [Google Scholar] 15. Хаури П. Лечение психофизиологической бессонницы с помощью биологической обратной связи. Arch Gen Psychiatry. 1981; 38: 752–8. [PubMed] [Google Scholar] 16.Frankl VE. Врач и душа: от психотерапии к логотерапии. Нью-Йорк: Кнопф; 1955. [Google Scholar] 17. Bootzin RR. Лечение бессонницы с контролем раздражителей. Труды Американской психологической ассоциации. 1972; 7: 395–6. [Google Scholar] 18. Спилман А.Дж., Саскин П., Торпи М.Дж. Лечение хронической бессонницы ограничением времени в постели. Спать. 1987; 10: 45–56. [PubMed] [Google Scholar] 19. Дэвис Д. Множественный подход к групповому лечению бессонницы. Поведенческий психотерапевт.1989; 17: 323–31. [Google Scholar] 20. Морин CM, Калберт Дж. П., Шварц С. М.. Нефармакологические вмешательства при бессоннице: метаанализ эффективности лечения. Am J Psychiatry. 1994; 151: 1172–80. [PubMed] [Google Scholar] 21. Дрейк CL, Roehrs T, Roth T. Причины, последствия и лечение бессонницы: обзор. Подавить тревогу. 2003. 18: 163–76. [PubMed] [Google Scholar] 22. Эдингер Д.Д., Вольгемут В.К., Радтке Р.А., Марш Г.Р., Квиллиан Р.Э. Меняет ли когнитивно-поведенческая терапия бессонницы дисфункциональные представления о сне? Спать.2001; 24: 591–9. [PubMed] [Google Scholar] 23. Рабочая группа Национального института сердца, легких и крови по бессоннице. Бессонница: оценка и лечение в первичной медико-санитарной помощи. Я семейный врач. 1999; 59: 3029–38. [PubMed] [Google Scholar] 24. Борковец Т.Д., Фаулз Д.К. Контролируемое исследование эффектов прогрессирующего и снотворного расслабления на бессонницу. J Abnorm Psychol. 1973; 82: 153–8. [PubMed] [Google Scholar] 25. Якобсон Э. Тревога и контроль напряжения. Филадельфия: Липпинкотт; 1964. [Google Scholar] 26.Nicassio P, Bootzin R. Сравнение прогрессивной релаксации и аутогенной тренировки как лечения бессонницы. J Abnorm Psychol. 1974; 83: 253–60. [PubMed] [Google Scholar] 27. Шульц Дж. Х., Лют В. Аутогенная тренировка. Нью-Йорк: Grune & Stratton; 1959. [Google Scholar] 28. Эдингер Дж. Д., Средство МК. Когнитивно-поведенческая терапия первичной бессонницы. Clin Psychol Rev.2005; 25: 539–58. [PubMed] [Google Scholar] 29. Перлис М., Юнгквист С., Смит М.Т., Познер Д. Когнитивно-поведенческое лечение бессонницы, пошаговое руководство.Нью-Йорк, Нью-Йорк: Спрингер; 2005. [Google Scholar] 30. Бутзин Р.Р., Эпштейн Д., Вуд Дж. М.. Инструкции по контролю стимулов. В: Хаури П.Дж., редактор. Примеры из практики бессонницы. Нью-Йорк: Пленум Медикал; 1991. С. 19–28. [Google Scholar] 31. Бутзин Р.Р., Райдер СП. Поведенческие методы и биологическая обратная связь при бессоннице. В: Прессман М.Р., Орр В.К., редакторы. Понимание сна: оценка и лечение нарушений сна. Вашингтон: Американская психологическая ассоциация; 1997. С. 315–38. [Google Scholar] 32. Тейлор DJ, Роан Б.М.Лечение бессонницы у взрослых и детей: практический обзор исследований. J Clin Psychol. 2010; 66: 1137–47. [PubMed] [Google Scholar] 33. Клейтман Н. Сон и бодрствование. Чикаго, Иллинойс: Издательство Чикагского университета; 1939. [Google Scholar] 35. Перлис ML, Янгстед С.Д. Диагностика первичной бессонницы и альтернативы лечения. Compr Ther. 2000; 26: 298–306. [PubMed] [Google Scholar] 36. Морин CM, Хаури П.Дж., Эспи Калифорния, Шпильман А.Дж., Диджей Байсс, Бутзин Р.Р. Нефармакологическое лечение хронической бессонницы.Обзор Американской академии медицины сна. Спать. 1999; 22: 1134–56. [PubMed] [Google Scholar] 37. Espie CA. Терапия парадоксального намерения. В: Perlis Ml, Aloia M, Kuhn B., редакторы. Поведенческие методы лечения расстройств сна: всесторонний учебник по вмешательствам в поведенческой медицине сна. Лондон: Academic Press; 2011. С. 61–70. [Google Scholar] 39. Bootzin RR, Nicassio P. Поведенческие методы лечения бессонницы. В: Hersen M, Eisler RH, Miller PM, редакторы. Прогресс в модификации поведения. Нью-Йорк: Academic Press; 1978 г.С. 1–47. [Google Scholar] 40. Hauri PJ. Текущие концепции, публикация по тематике. Каламазу, Мичиган: Компания Upjohn; 1982. Расстройства сна. [Google Scholar] 41. Lichstein KL. Стратегии клинической релаксации. Нью-Йорк: Уайли; 1988. [Google Scholar] 42. Шпильман AJ, Карузо LS, Гловинский ПБ. Поведенческий взгляд на лечение бессонницы. Psychiatr Clin North Am. 1987; 10: 541–53. [PubMed] [Google Scholar] 43. Морин CM, Азрин Н.Х. Поведенческие и когнитивные методы лечения гериатрической бессонницы. J Консультируйтесь с Clin Psychol.1988; 56: 748–53. [PubMed] [Google Scholar] 44. Моргенталер Т., Крамер М., Алесси К., Фридман Л., Бёлеке Б., Браун Т. и др. Параметры практики психологического и поведенческого лечения бессонницы: обновление. Отчет Американской академии медицины сна. Спать. 2006; 29: 1415–9. [PubMed] [Google Scholar] 45. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ, Edinger JD, Espie CA, Lichstein KL. Психологическое и поведенческое лечение бессонницы: обновление последних данных (1998-2004 гг.) Сон. 2006. 29: 1398–1414. [PubMed] [Google Scholar] 46.Степански Е.Ю., Рыбарчик Б. Новые исследования в области лечения и этиологии вторичной или сопутствующей бессонницы. Sleep Med Rev.2006; 10: 7–18. [PubMed] [Google Scholar] 47. Голубь WR, Crabtree VM, Scherer MR. Будущее поведенческой медицины сна. J Clin Sleep Med. 2007; 3: 73–9. [PubMed] [Google Scholar] 48. Джейкобс Г.Д., Пейс-Шотт Э.Ф., Стикголд Р., Отто М.В. Когнитивно-поведенческая терапия и фармакотерапия бессонницы: рандомизированное контролируемое исследование и прямое сравнение. Arch Intern Med. 2004. 164: 1888–96.[PubMed] [Google Scholar] 50. Муртаг Д.Р., Гринвуд КМ. Определение эффективных психологических методов лечения бессонницы: метаанализ. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1995. 63: 79–89. [PubMed] [Google Scholar] 51. Riedel B, Lichstein K, Peterson BA, Epperson MT, Means MK, Aguillard RN. Сравнение эффективности контроля стимулов у лиц, принимающих и не принимающих лекарства от бессонницы. Behav Modif. 1998. 22: 3–28. [PubMed] [Google Scholar] 52. Не хватает П., Морин СМ. Последние достижения в оценке и лечении бессонницы.J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1992; 60: 586–94. [PubMed] [Google Scholar] 53. Бабсон К.А., Фельднер М.Т., Бадур К.Л. Когнитивно-поведенческая терапия нарушений сна. Psychiatr Clin North Am. 2010; 33: 630–40. [PubMed] [Google Scholar] 54. Малаффо М., Эспи, Калифорния. Когнитивные и поведенческие методы лечения первичной бессонницы: обзор. Минерва Психиатрика. 2007. 48: 313–27. [Google Scholar] 55. Национальный институт здоровья. Конференция о состоянии науки. Заявление о проявлениях и лечении хронической бессонницы у взрослых.Консенсус NIH и новейшие научные заявления. 2005; 22: 1–30. [PubMed] [Google Scholar] 56. Сивертсен Б., Омвик С., Паллесен С., Бьорватн Б., Хавик О.Е., Квале Г. и др. Когнитивно-поведенческая терапия против зопиклона для лечения хронической первичной бессонницы у пожилых людей: рандомизированное контролируемое исследование. ДЖАМА. 2006; 295: 2851–8. [PubMed] [Google Scholar] 57. Smith MT, Perlis ML, Park A, Smith MS, Pennington J, Giles DE, et al. Сравнительный метаанализ фармакотерапии и поведенческой терапии стойкой бессонницы.Am J Psychiatry. 2002; 159: 5–11. [PubMed] [Google Scholar] 58. Morin CM, Kowatch RA, Barry T, Walton E. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы в позднем возрасте. J Консультируйтесь с Clin Psychol. 1993; 61: 137–46. [PubMed] [Google Scholar] 59. Маккарри С.М., Логсдон Р.Г., Тери Л., Витиелло М.В. Доказательные психологические методы лечения бессонницы у пожилых людей. Психологическое старение. 2007; 22: 18–27. [PubMed] [Google Scholar] 60. Buysse DJ, Germain A, Moul DE, Franzen PL, Brar LK, Fletcher ME и др. Эффективность краткосрочного поведенческого лечения хронической бессонницы у пожилых людей.Arch Intern Med. 2011; 171: 887–95. [Бесплатная статья PMC] [PubMed] [Google Scholar] 61. Андраде С. Рекомендации по улучшению сна ночью. Synergy Times. 2004. 52: 78–86. [Google Scholar]

      Терапия нарушений сна — HelpGuide.org

      sleep

      При многих проблемах со сном, таких как бессонница, терапия может быть более эффективной, чем снотворное, но без неприятных побочных эффектов или долгосрочных проблем со здоровьем.

      Почему терапия нарушений сна, а не лекарства?

      Когда вы отчаянно хотите спать, у вас может возникнуть соблазн взять снотворное или снотворное, отпускаемое без рецепта.Но лекарства от сна не решат проблему или не устранят основные симптомы — на самом деле, они часто могут усугубить проблемы со сном в долгосрочной перспективе. Это не значит, что для снотворного никогда не бывает времени и места. Тем не менее, чтобы избежать зависимости и толерантности, снотворное наиболее эффективно при умеренном использовании в краткосрочных ситуациях, таких как путешествие через часовые пояса или восстановление после медицинской процедуры. Даже если ваше расстройство сна требует приема рецептурных лекарств, эксперты рекомендуют сочетать режим приема лекарств с терапией и изменениями здорового образа жизни.

      Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) может улучшить ваш сон, изменив ваше поведение перед сном, а также изменив образ мышления, который мешает вам заснуть. Он также направлен на улучшение навыков релаксации и изменение привычек образа жизни, влияющих на ваш режим сна. Поскольку нарушения сна могут быть вызваны проблемами эмоционального здоровья, такими как беспокойство, стресс и депрессия, и провоцировать их, терапия является эффективным способом лечения основной проблемы, а не только симптомов, помогая вам выработать здоровый образ сна на всю жизнь.

      Недавнее исследование Гарвардской медицинской школы показало, что КПТ более эффективна при лечении хронической бессонницы, чем лекарства для сна, отпускаемые по рецепту. КПТ произвела самые сильные изменения в способности пациентов засыпать и продолжать спать, и преимущества сохранялись даже через год после окончания лечения. Если вы страдаете расстройством сна, терапия может помочь вам расслабиться, изменить мировоззрение, улучшить дневные привычки и настроить вас на крепкий ночной сон.

      Что определяет нарушение сна?

      Расстройство сна — это состояние, которое часто влияет на вашу способность высыпаться, вызывая у вас чувство усталости или сонливости в течение дня.К наиболее распространенным нарушениям сна относятся бессонница, апноэ во сне, нарколепсия, синдром беспокойных ног (СБН) и нарушения циркадного ритма сна, часто вызванные сменной работой или сменой часовых поясов.

      [Читать: Расстройства и проблемы сна]

      Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) при бессоннице и других нарушениях сна

      Когнитивно-поведенческая терапия — это наиболее широко используемая терапия нарушений сна. Его можно проводить индивидуально, в группе людей со схожими проблемами со сном или даже онлайн.Поскольку причины и симптомы нарушений сна значительно различаются, КПТ всегда следует адаптировать к вашим конкретным проблемам. Когнитивно-поведенческая терапия бессонницы (КПТ-I), например, представляет собой особый тип терапии, предназначенный для людей, которые не могут высыпаться в достаточном количестве, чтобы проснуться отдохнувшими и отдохнувшими.

      Продолжительность терапии также зависит от типа и тяжести вашего нарушения сна. Хотя КПТ редко бывает немедленным или легким излечением, она является относительно краткосрочной.Например, многие программы КПТ лечения бессонницы сообщают о значительном улучшении режима сна после курса из 5-8 еженедельных сеансов.

      Как КПТ работает при нарушениях сна?

      КПТ направлена ​​на негативные мысли и модели поведения, которые способствуют бессоннице или другим проблемам со сном. Как следует из названия, когнитивно-поведенческая терапия включает два основных компонента:

      Когнитивная терапия учит вас распознавать и изменять негативные убеждения и мысли (познания), которые способствуют вашим проблемам со сном.

      Поведенческая терапия научит вас избегать поведения, которое не дает вам уснуть по ночам, и заменить их привычками лучше спать.

      Использование дневника сна в CBT

      Чтобы определить закономерности ваших проблем со сном и выбрать лучший подход к лечению, ваш терапевт может начать с того, что попросит вас вести дневник сна. Детали могут быть важны, показывая, как определенные формы поведения разрушают ваши шансы на хороший ночной сон. Вы можете загрузить или распечатать дневник сна HelpGuide (PDF) и отнести его своему терапевту, чтобы он помог выявить ваши конкретные проблемы.

      Задача мышления в когнитивно-поведенческой терапии

      Когнитивные аспекты когнитивной когнитивной терапии включают вызов мышления — также известный как когнитивная реструктуризация — при котором вы бросаете вызов негативным образцам мышления, которые способствуют вашим проблемам со сном, заменяя их более позитивными, реалистичными мыслями. Идея состоит в том, что если вы измените свой образ мыслей, вы сможете изменить свое самочувствие и, в конечном итоге, то, как вы спите.

      Это включает три этапа:

      1. Выявление своих негативных мыслей. Если у вас расстройство сна, такое как бессонница, вам может казаться, что препятствия, мешающие вам хорошо выспаться ночью, больше, чем они есть на самом деле. Например, вы можете постоянно повторять себе, что не сможете заснуть, если не примете снотворное. Чем больше вы говорите себе об этом, тем больше вы будете беспокоиться, если не примете таблетку, и тем тяжелее вам будет заснуть.

      2. Борьба со своими негативными мыслями. На втором этапе терапевт научит вас оценивать мысли, нарушающие сон.Это включает в себя сомнение в доказательствах ваших мыслей, анализ бесполезных убеждений и проверку реальности отрицательных прогнозов.

      3. Замена негативных мыслей реалистичными. Как только вы определили негативные искажения в своих мыслях, вы можете заменить их новыми мыслями, более точными и позитивными. Ваш терапевт также может помочь вам придумать реалистичные успокаивающие утверждения, которые вы можете сказать себе, готовясь ко сну.

      Противодействие негативным мыслям, которые питают бессонницу и другие проблемы со сном
      Нереалистичные ожидания
      Негативные мысли: Я должен иметь возможность спать каждую ночь, как нормальный человек.

      Возвращение, способствующее сну: Многие люди время от времени борются со сном. Я смогу уснуть с практикой.

      Преувеличение
      Отрицательная мысль: То же самое каждую ночь, еще одну ночь бессонных страданий.

      Возвращение, способствующее сну: Не все ночи одинаковы. В некоторые ночи я сплю лучше, чем в другие.

      Catastrophizing
      Отрицательная мысль: Если я не высплюсь, то останусь на работе и поставлю под угрозу свою работу.

      Возвращение, способствующее сну: Я могу справляться с работой, даже если я устал. Я все еще могу отдохнуть и расслабиться сегодня вечером, даже если я не могу спать.

      Безнадежность
      Отрицательная мысль: Я никогда не смогу нормально спать. Это вне моего контроля.

      Возвращение, способствующее засыпанию: Проблемы со сном можно вылечить. Если я перестану так сильно беспокоиться и сосредоточусь на позитивных решениях, я смогу победить.

      Гадание
      Отрицательная мысль: Сегодня мне понадобится как минимум час, чтобы заснуть.Я это просто знаю.

      Возвращение, способствующее сну: Я не знаю, что будет сегодня вечером. Может быть, я быстро засну, если воспользуюсь новыми стратегиями, которым научился.

      Поскольку негативные мысли часто являются частью образа мышления на протяжении всей жизни, заменить негативные мысли более реалистичными редко бывает легко. Но со временем вы сможете избавиться от этой привычки. Вот почему так важно самостоятельно практиковать методы, которые вы изучаете в терапии, дома.

      Поведенческие техники, используемые в когнитивно-поведенческой терапии при нарушениях сна

      Помимо изменения вашего отношения ко сну, когнитивно-поведенческая терапия также помогает изменить привычки и поведение, которые могут мешать вам спать спокойно.В зависимости от ваших конкретных симптомов и потребностей ваш терапевт может использовать некоторые из следующих методов:

      Терапия ограничения сна (SRT) сокращает время, которое вы проводите в постели без сна, устраняя возможность дневного сна и заставляя вас не ложиться спать дольше обычного. . Этот метод недосыпания может быть особенно эффективным при бессоннице. Это не только делает вас более усталым на следующую ночь, но и создает более сильную связь между сном и сном, чем между сном и бодрствованием.

      Терапия с контролем стимулов помогает выявить и изменить привычки сна, которые мешают вам спать спокойно.Это означает, что вы должны научить вас использовать спальню только для сна и секса, а не работать или смотреть телевизор, и поддерживать постоянное время сна и бодрствования даже по выходным.

      Улучшение условий сна и гигиены сна. Ваша среда для сна должна быть темной, тихой, прохладной и комфортной, поэтому ваш терапевт может порекомендовать затемненные солнцезащитные очки, беруши или звуковую машину, чтобы заблокировать шум. Гигиена сна включает в себя улучшение ваших дневных привычек, включая регулярные упражнения, отказ от никотина и кофеина в конце дня и обучение отдыху по ночам.

      Пассивное бодрствование , также известное как «парадоксальное намерение». Поскольку беспокойство о том, что вы не можете заснуть, порождает беспокойство, которое не дает вам заснуть, отпускание этого беспокойства и отсутствие каких-либо усилий для сна может, как это ни парадоксально, помочь вам расслабиться и заснуть.

      Тренировка релаксации. При регулярной практике методы релаксации, такие как медитация осознанности, прогрессивное расслабление мышц и дыхательные упражнения, могут помочь вам расслабиться ночью, снять напряжение и беспокойство и подготовить вас ко сну.

      [Слушайте: медитация перед сном для сна]

      Биологическая обратная связь использует датчики, которые измеряют определенные физиологические функции, такие как частота сердечных сокращений, дыхание и мышечное напряжение. Биологическая обратная связь учит вас распознавать и контролировать реакцию вашего организма на тревогу, которая влияет на режим сна.

      Гипноз также может иногда использоваться в КПТ при расстройствах сна. Пока вы находитесь в состоянии глубокого расслабления, гипнотерапевт использует различные терапевтические техники, чтобы помочь вам изменить негативные стереотипы мышления или бесполезные привычки и способствовать спокойному сну.

      Техники релаксации при бессоннице

      Брюшное дыхание. Глубокое и полное дыхание, охватывающее не только грудную клетку, но также живот, поясницу и грудную клетку, может помочь вам расслабиться. Закройте глаза и сделайте глубокий медленный вдох, делая каждый вдох еще глубже предыдущего. Вдохните через нос и выдохните через рот.

      Прогрессивное расслабление мышц. Устраивайтесь поудобнее. Начиная со ступней, напрягите мышцы как можно сильнее.Задержитесь на счет до 10, а затем расслабьтесь. Продолжайте делать это для каждой группы мышц вашего тела, продвигаясь к макушке.

      Медитация осознанности. Сядьте спокойно и сосредоточьтесь на своем естественном дыхании и ощущениях вашего тела в данный момент. Позвольте мыслям и эмоциям приходить и уходить без осуждения, всегда возвращаясь к своему дыханию и своему телу.

      Заставить терапию работать на вас

      Улучшение сна часто требует времени и усилий.Очень важно, чтобы вы нашли подходящего для вас терапевта: кого-то, кому вы можете доверять, кого-то, с кем вам комфортно разговаривать, кого-то, кто будет вашим партнером в вашем выздоровлении.

      [Читать: Найти терапевта, который может помочь вам вылечить]

      После того, как вы нашли подходящего терапевта, важно продолжать лечение и следовать советам терапевта. Если вы чувствуете разочарование из-за темпов выздоровления, помните, что терапия нарушений сна очень эффективна в долгосрочной перспективе.Вы получите выгоду, если увидите это до конца.

      Вы также можете поддержать терапию, сделав правильный выбор образа жизни, который улучшит вашу способность спать.

      Добавьте больше физических нагрузок в свой день. Упражнения снимают стресс и беспокойство и улучшают сон, поэтому уделяйте время регулярным упражнениям. Старайтесь уделять 30 минут или больше в большинстве дней, но не слишком близко ко сну.

      Внимательно относитесь к тому, что вы едите и пьете и когда. Избегайте позднего приема пищи за два часа до сна.Прекратите пить напитки с кофеином по крайней мере за восемь часов до сна. Как и кофеин, никотин и сладкая пища являются стимуляторами, и хотя алкоголь может вызвать сонливость, он ухудшает качество вашего сна и может усугубить симптомы нарушения сна.

      Уменьшите стресс и беспокойство в своей жизни. Если стресс на работе, в семье или учебе не дает вам уснуть, вам может потребоваться помощь в управлении стрессом. Эффективно справляясь со стрессом и сохраняя спокойный и позитивный настрой, вы сможете лучше спать по ночам.

      Сонотерапия онлайн или лично?

      Работа с терапевтом в Интернете может помочь вам избежать расходов и неудобств, связанных с необходимостью встречаться лично, и для многих людей с проблемами сна это может быть так же эффективно, как и личная терапия.

    Об авторе

    alexxlab administrator

    Оставить ответ