Омс и дмс что это – ОМС и ДМС — основные отличия

Омс и дмс что это – ОМС и ДМС — основные отличия

Содержание

ОМС и ДМС — основные отличия, плюсы и минусы, стоит ли покупать полис добровольного медицинского страхования

ОМС и ДМС

Медицинское страхование — это социальная защита населения. В России государство стремится в полной мере обеспечивать защиту здоровья населения. Утрата трудоспособности по причине болезни является социальным риском. При заболевании каждый гражданин РФ имеет право на бесплатное медицинское обслуживание по полису обязательного медицинского страхования. Часто работодатели для своих сотрудников оформляют полис добровольного медицинского страхования (ДМС). В статье рассмотрим подробно, что такое ОМС и ДМС. Чем полисы отличаются. Кто может купить ДМС. Стоит ли приобретать полис добровольного медицинского страхования за собственные средства.

Медицинское страхование и его виды

Обращаясь в поликлинику или больницу, каждый человек хочет получить квалифицированную помощь в полном объеме. Медицинское страхование в России имеет две формы: обязательное (ОМС) и добровольное медицинское страхование (ДМС). К сожалению, полис ОМС не покрывает большую часть расходов. Чтобы получить медицинскую помощь в полном объеме, зачастую приходится доплачивать из своего кармана. В такой ситуации пациенты и задумываются о приобретении полиса добровольного медицинского страхования. Итак, давайте разберемся, чем отличается и какие преимущества у ДМС и ОМС.

Что такое ОМС

Обязательное медицинское страхование подразумевает гарантию бесплатной медицинской помощи для всех граждан РФ. Но в рамки ОМС входит только определенный перечень бесплатныхуслуг и лекарств. Этот список установлен на законодательном уровне. Оплата лечения по ОМС осуществляется за счет взносов, которые, работодатель ежемесячно перечисляет в федеральный бюджет, что составляет 5.1% от зарплаты каждого работника.

Покрытие рисков по ОМС не всегда предусматривает оказание помощи в полном объеме.

Что такое ДМС

Добровольное медицинское страхование предусматривает получение помощи по заранее выбранной страховой программе. Страховые компании предоставляют на выбор большой ассортимент услуг.
Полис ДМС позволяет пациентам получать помощь в лечебных, профилактических учреждениях, которые не входят в состав системы ОМС. Также при ДМС услуги оказываются в более комфортных условиях и в короткие сроки. Полис оплачивается за счет средств страхователя.

Основные отличия ОМС от ДМС

Когда впервые слышат о ДМС или задумываются, о его покупке, первый вопрос возникает, чем жевсе-таки отличается полис ОМС от полиса ДМС. Для наглядности, все основные отличия мы занесли в таблицу.

ОМС ДМС
Плюсы Минусы Плюсы Минусы
Амбулаторно-поликлиническая помощь
бесплатно записаться к врачу запись к врачу в к узкопрофильным
можно только в муниципальных поликлиниках любой клинике, указанной в договоре страхования специалистам направляет терапевт/педиатр
долгая очередь ожидания для записи к специалистам узкого профиля записаться к специалисту можно сразу не входят плановые осмотры и получение справок, не связанных с листком нетрудоспособности
необходимо направление от терапевта/педиатра гибкий график работы врачей
записаться можно только в строго определённое время новое современное оборудование
старое, часто неработающее оборудование
при необходимости дополнительного обследования в диагностических центрах, необходима предварительная запись, как правило, по бесплатному направлению к специалисту пациент попадает через 1-2 месяца
Стоматологическая помощь
бесплатно старое оборудование современное оборудование нет протезирования
очереди отсутствие очередей
нет возможности бесплатно сделать панорамный снимок все оборудование для рентгена находится в клинике, снимки изготавливаются любой сложности
наркоз на платной основе хороший наркоз, который подбирают, учитывая особенности пациента
композитные материалы, съемные протезы, коронки низкого качества все материалы высокого качества
Скорая помощь и госпитализация
скорая помощь приезжает по вызову и при необходимости госпитализирует к взрослым может ехать в течение 2-3 часов скорая помощь приезжает по вызову в короткие сроки, при необходимости госпитализирует вызов скорой помощи и госпитализация являются дополнительной опцией в договоре страхования
быстро приезжает к детям, в течение 20 минут отсутствие бесплатных мест в государственных больницах, даже маленьких детей размещают в коридорах и боксах наличие свободных мест в комфортабельных палатах
Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
производятся на общих основаниях по рекомендации врача ожидание очереди может длиться несколько месяцев если предусмотрено в договоре – производятся бесплатно без необходимости ожидания в очереди по назначению врача
могут требоваться дополнительные расходы
Кто имеет право на оформления полисов ОМС и ДМС?
граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ все категории граждан в зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).

В пользу полиса ОМС хочется сказать, что не все муниципальные поликлиники в Санкт-Петербурге одинаковы. Есть государственные медицинские учреждения, где и очереди поменьше и рентген сразу сделают и физиотерапию назначат. Но их единицы и они не меняют общую картину бесплатной медицины. К сожалею, и в образцовых поликлиниках старое оборудование и дешевые материалы.

Кому стоит покупать полис ДМС

Из таблицы видны неоспоримые преимущества полиса ДМС. Особенно приобретение полиса ДМС актуально для новорожденных детей и лиц пожилого возраста, потому что им необходимо чаще других проходить обследования.

Стандартный договор ДМС для детей, как правило, покрывает лечение всех распространённых детских заболеваний. Полис ДМС может покрывать наблюдение персональным педиатром, обслуживание на дому (в т.ч. сбор анализов), прививки. Беременных женщин приобретение ДМС избавит от постоянных очередей в женской консультации и лишней нервотрепки, роды в эту программу не входят.

Наличие полиса ДМС позволяет лечиться в частных клиниках в комфортных условиях и в удобное время. ДМС действует на территории определенной административной единицы — субъекта РФ, например в Санкт-Петербурге и Ленинградской области. В зависимости от выбранной страховой
программы договор может покрывать лечение большинства заболеваний. Полис ДМС предусматривает оформление листков нетрудоспособности.

Подробно ознакомиться с условиями добровольного медицинского страхования можно на странице

ДМС

iplanet.su

основные отличия и условия в таблицах

Граждане РФ имеют возможность воспользоваться разными видами медицинских страховых программ – обязательной (ОМС) и добровольной (ДМС). Первая предоставляется по умолчанию, а вторая оформляется по желанию страхователя или его работодателя. В чём же разница между ОМС и ДМС?

Что такое ОМС и ДМС

Добровольное медстрахование (ДМС) предоставляет застрахованному лицу возможность самостоятельно выбирать условия страховой программы и перечень определённых медучреждений, где будет осуществляться обслуживание. Это персональная страховка, которая по желанию страхователя может покрывать лишь определённые риски либо охватывать широкий спектр услуг, касающихся лечения, оздоровления и оказания первой помощи.

При желании оформить такую страховку, гражданин вправе самостоятельно выбрать страховую компанию и внести в полис только интересующие его пункты, например, связанные с хроническими недугами. Оплата за страховку осуществляется из личных средств страхователя.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) – это одна из социальных программ, направленная на обеспечение граждан бесплатной медицинской и лекарственной помощью. Она предоставляется за счёт медучреждения и финансируется из бюджета государственных фондов обязательного страхования.

Объем предоставляемых услуг зависит от условий страхования и специфики работы клиники, которая предоставляет врачебную помощь. В каждом регионе страны есть свои правила, которые могут отличаться в других областях федерации, однако базовый пакет услуг есть у каждого гражданина РФ. Эта бесплатная страховка даётся всем без исключения и оплачивается из Федерального бюджета за счёт налогов и добровольных взносов.

В федеральном законе № 152-ФЗ «О персональных данных» сказано, что реквизиты полисов ОМС и ДМС являются секретной информацией. Это важные документы, которые предоставляются по требованию медработника, а он в свою очередь несёт ответственность за неразглашение конфиденциальных данных.

В чем разница ОМС и ДМС в таблице

отличие омс от дмс представлено в следующей таблице:

Сравнительная характеристика двух основных видов страхования

 

№п/п

ОМС

ДМС

1

Обязательный вид страхования для каждого гражданина РФ

Осуществляется на добровольной основе, договор заключается по желанию страхователя

2

Качество оказания медицинских услуг находится далеко не на высшем уровне, так как условия страхования диктуются государственной социальной программой

Договор заключается страхователем или его работодателем, которые самостоятельно выбирают комфортные условия и необходимые риски при оформлении полиса, поэтому качество медпомощи гораздо выше

 

3

Удовлетворение нужд населения при условии, что они не выходят за рамки базовой программы гарантированного обеспечения граждан медицинской и лекарственной помощью

Расширенные возможности, позволяющие получить дополнительную медпомощь или оздоровление в профилактических целях помимо обязательной базовой программы страхования

4

Помощь оказывается бесплатно, а средства на её обеспечение предоставляются из территориальных фондов страхования

Оформление страхового полиса оплачивается страхователем в соответствии с условиями договора, заключаемого между ним и страховщиком

5

Перечень медицинских учреждений, которые участвуют в социальной программе, определяется территориальным фондом медстрахования

Страховая компания самостоятельно привлекает специально отобранные клиники для оказания качественных медицинских услуг

6

Финансирование происходит за счёт добровольных взносов, налогов и других статей государственного бюджета

Источник денежного обеспечения добровольного страхования – сами застрахованные лица или их работодатели

7

Тарифы и расценки на мед. услуги и лекарственные препараты устанавливаются государством

Стоимость отдельных услуг, медикаментов, процедур оговаривается в страховом договоре

8

Не действует при выезде за рубеж

Может распространяться за пределы РФ, если это предусмотрено договором

9

Решение споров и разногласий с медработниками решаются в соответствии с законом РФ

У страхователя есть возможность доказать свою правоту и получить компенсацию за ненадлежащее или недостаточно квалифицированное оказание мед. услуг

10

Полный пакет услуг гражданин может получить только в пределах региона, в котором он проживает

Страхователь самостоятельно выбирает медучреждения из предложенного перечня, в которых ему удобно обслуживаться, не привязываясь к их территориальному расположению

11

Контроль качества осуществляется государственными территориальными фондами

Стороны рассматривают и выбирают методику проверки качества работ при заключении договора

Отличия между ОМС и ДМС по оказываемым услугам

Услуги, которые предусматривает определённый вид страхования

Обязательное

Добровольное

Покрытие каких заболеваний предусмотрено программой?

Большинство распространённых, а также жизнеугрожающих и хронических болезней

Все, что оговорены в страховом договоре

Стандартные анализы и диагностические обследования

Входят в объем программы медстрахования

Предусматриваются условиями страховки, однако могут быть ограничения по количеству таких исследований на определённый отрезок времени

Приём больных

Осуществляется по стандартной схеме – в порядке очереди или по записи в той клинике, за которой они закреплены. Обслуживание в другом учреждении осуществляется только при невозможности получить помощь по месту жительства.

Больные обслуживаются в первую очередь и могут обратиться в любую больницу из перечня, который они выбрали при оформлении страховки

Специальные анализы

Проводятся в порядке очереди, по направлению врача, за дополнительную плату или согласно общепринятым правилам медицинской организации

Делаются при необходимости по направлению специалиста, однако могут быть бесплатными, если это оговорено в договоре. Как правило, проводятся вне очереди.

Лечение в стационаре

Входит

Входит, если это предусмотрено полисом. Также можно сразу же определиться с условиями госпитализации: общая или одноместная палата, уровень комфорта и т.д.

Скорая помощь

Оказывается согласно действующему законодательству

Оказывается, если это оговорено заранее. Можно найти страховщика с собственным автопарком машин скорой помощи.

Возможность выбора конкретного специалиста и получения заключения врачебной комиссии

Не предоставляется

Предоставляется в программах, которые охватывают широкий спектр услуг

Вакцинация

Предусмотрена в соответствии с календарем профилактических прививок

Предусматривается в редких случаях, если это входит в полис

Различия особенностей оказания стоматологической, косметологической, стационарной и др. помощи

Используются российские аналоги зарубежных материалов и медикаментов, старое оборудование. Как правило, нужно выстоять очередь, чтобы получить помощь.

Применяются лучшие средства, медикаменты, инструменты и аппаратные установки. Обслуживание пациентов осуществляется быстро.

Это полный перечень отличий ОМС от ДМС. Будучи владельцем двух полисов сразу, застрахованный имеет право обращаться за помощью и в государственные, и в частные клиники. Этими медицинскими страховками можно пользоваться одновременно.

Когда стоит оформить ДМС

Очевидно, что программы добровольного медстрахования предлагают более расширенные возможности по диагностике и лечению заболеваний. Больницы или отделения, которые обслуживают клиентов страховщика, оборудованы с комфортом и оснащены хорошим оборудованием.

Однако нужно ли тратить деньги на этот вид страхования? Не стоит забывать, что полис ДМС не покрывает профилактические обследования, приобретение лекарственных средств, психиатрическое лечение, беременность и роды.

Для того чтобы понять стоит ли оформлять дополнительный медицинский полис ДМС, нужно подсчитать сколько ежегодно тратится на платные медицинские услуги, выбрать необходимые условия страхования, которые будут покрывать все эти траты, и сравнить цены нескольких страховых компаний. Такой полис выгодно покупать, если:

  • есть тяжёлые хронические болезни, которые требуют постоянного наблюдения у узких специалистов и периодических обследований на хорошем оборудовании;
  • человек часто болеет и обращается за помощью к частным специалистам;
  • приходится часто бывать за рубежом, чтобы была возможность получить медпомощь в другой стране;
  • есть возможность оформить полис со скидкой для своих родственников, заручившись помощью работодателя.

Заключение

Итак, ОМС и ДМС – две разные программы медстрахования, которые отличаются качеством и полнотой предоставления медицинских услуг. Обязательная бесплатная страховка подразумевает обеспечение граждан медпомощью на базовом уровне.

Добровольное страхование наделяет застрахованного более широкими возможностями в сфере медицинского обслуживания, однако такой полис стоит немалых денег.

Понять, нужно ли и выгодно ли покупать добровольное медстрахование, можно сопоставив несколько обстоятельств: размер ежегодных трат на платные мед. услуги, наличие тяжёлых заболеваний, частые поездки за рубеж. Если все эти пункты имеют место, то полиса ОМС будет недостаточно, а ДМС однозначно позволит сэкономить денежные средства.

Более подробно про ДМС для сотрудников вы можете узнать далее. Также читайте наш следующий пост про ДМС для иностранных граждан.

Ждем ваши вопросы.

Всегда на связи наш юрист, который приглашает вас на бесплатную консультацию. Запись в специальной форме на сайте.

Просьба сейчас оценить пост и поставить лайк.

strahovkaved.ru

ДМС и ОМС: какой вид страхования выбрать?

ДМС и ОМС – это виды медицинского страхования, призванные покрыть расходы больного на обследование, лечение и реабилитацию.

Основное отличие этих видов страхования заключается в том, что:

  • ДМС – это добровольное медицинское страхование;
  • ОМС – это обязательное медицинское страхование.

ОМС осуществляется на государственном уровне и носит социальный характер. Полис ОМС выдается бесплатно каждому гражданину РФ, включая лиц без определенного места жительства и лиц с временной регистрацией. Таким образом, государство берет на себя расходы по лечению своих граждан.

Поскольку ОМС – это государственный вид медицинского страхования, то тарифы на услуги медицинскому учреждению навязываются сверху. Понятно, что они далеки от реальной рыночной стоимости, на грани рентабельности. Поэтому ОМС-услуги оказывают только государственные учреждения с зачастую очень ограниченными материально-техническими возможностями. Кроме того, мы можем часто столкнуться с полным отсутствием энтузиазма у основных исполнителей – врачей и медсестер, что, как мы понимаем, связано с низким уровнем оплаты их труда.

Гораздо лучше дела обстоят с ДМС, где услуги оплачиваются из средств страхователя. Полис ДМС приобретается гражданами самостоятельно либо входит в социальный пакет для работников предприятия. ДМС предоставляет пациенту более высокий уровень медицинского обслуживания из-за наличия мощной материально-технической базы и в наиболее оптимальные сроки (без очередей).

Таким образом, ДМС гарантирует пациенту оказание платных медицинских услуг и имеет более широкие возможности, в то время как полис ОМС ограничен перечнем бесплатных медицинских услуг. Тем не менее, ОМС включает то, что чаще всего не покрывает полис ДМС – потеря трудоспособности, онкология, охрана здоровья мам и детей и др. Эти страховые случаи не входят в стандартный пакет ДМС и оплачиваются дополнительно.

 

Отличия и условия страхования по полисам ОМС и ДМС подробно рассмотрены в таблице.

 

ДМС и ОМС: отличия

 



























ОМС ДМС
Кто имеет право на оформления полиса?

Граждане РФ, либо иностранные граждане, имеющие вид на жительство в РФ.

Все категории граждан.

В зависимости от страховой компании, могут действовать ограничения (например, для иностранных граждан или лиц, старше определенного возраста и т.д.).

  Регламентирующие документы

Законодательство РФ: форма, условия заключения договора, условия оказания медицинских услуг. 

 ГК РФ: условия заключения и расторжения договора.

Законодательство РФ: условия оказания медицинских услуг.

  Выбор лечебного учреждения
 Не предоставляется.
Лечение или прием у специалиста производится на основании направления лечащего врача (терапевта) в учреждении, к которому приписан застрахованный
 Возможность лечиться в любом учреждении из установленного договором страхования списка.

Список согласовывается на этапе заключения договора. Чем более он расширенный, тем дороже стоимость полиса.

  Визит к врачу общей специализации и врачу-специалисту
 

Прием у врача происходит в порядке живой очереди или по предварительной записи.

 По записи в лечебных учреждениях, входящих только в систему ДМС.

Приоритет в обслуживании в лечебных учреждениях, входящих в систему ОМС и ДМС.

Подробнее …

  Возможность влияния на клиники или врачей
 

Предусмотрено законодательством РФ.

Контроль качества медицинских услуг осуществляется страховой компанией.

В некоторых договорах ДМС предусматриваются штрафы/компенсации в пользу застрахованного в случае некачественного оказания медицинских услуг.

  Выбор конкретного специалиста
 Возможен из тех врачей, которые работают медучреждении, осуществляющим лечение.  Предоставляется в расширенных страховых программах.
 Заключение консилиума врачей
 Предоставляется в экстренных случаях.  Предоставляется в расширенных страховых программах.
  Медицинское оборудование
 

Лечебные учреждения не всегда оснащены необходимым оборудованием.


Часто оборудование устаревшее или отсутствует.

Клиники в основном оснащены необходимым оборудованием.


Предоставляется возможность использовать ресурсы / оборудование нескольких клиник одновременно.

  Медицинские препараты
 В процессе лечения могут использоваться как зарубежные препараты, так и их российские аналоги.  В процессе лечения могут использоваться как зарубежные препараты, так и их российские аналоги. Чаще всего, импортные препараты.

Какие заболевания покрываются / не покрываются?

 Покрывает лечение большинства заболеваний. Подробный список здесь: Стандарты оказания медицинской помощи  На этапе заключения договора можно выбрать необходимый перечень покрываемых заболеваний. Чем он шире, тем выше стоимость полиса.
  Лечение критических заболеваний
 

Покрывается.

 Не входит в стандартные пакеты. По согласованию со страховой компанией, может покрываться как в России, так и за рубежом. Стоимость такого полиса довольно высока.

Простые анализы и исследования

 Покрываются.  Покрываются, но чаще всего с ограничениями по количеству однотипных анализов / исследований за определенный период времени.
  Сложные или специализированные анализы / исследования (КТ, МРТ, биопсия и т.д.)
 Производятся на общих основаниях или за отдельную плату. Ожидание в очереди может длиться несколько месяцев. Осуществляется по предписанию врача.  Если предусмотрено в договоре

polis.life

ОМС или ДМС — в чем отличие? | Калякин Алексей

Автор: Калякин Алексей, Эксперт Национального центра финансовой грамотности (НЦФГ)
Дата публикации: 26.09.2019

На текущий момент существует три способа получения медицинской помощи для гражданина Российской Федерации – обращение к врачу по полису обязательного медицинского страхования (ОМС), по полису добровольного медицинского страхования (ДМС), а также самостоятельное обращение к врачу за собственные средства. В силу того, что последний вариант не является рациональным с точки зрения расходования личных (семейных) средств, в текущей статье мы рассмотрим основные преимущества и недостатки ОМС и ДМС.


Что такое обязательное медицинское страхование?


Обязательное медицинское страхование – это страхование, которое позволяет гражданину РФ получать медицинские услуги при наступлении страхового случая (возникновении заболевания). Оплата услуг осуществляется страховой компанией, выпустившей полис. Страховые взносы за сам полис оплачиваются из фонда обязательного медицинского страхования, в который работодатели обязаны ежемесячно отчислять 5,1% от заработной платы сотрудников.


Полис ОМС доступен только для граждан РФ или лиц, имеющих вид на жительство в РФ.


Что такое добровольное медицинское страхование?


Добровольное медицинское страхование – это страхование, позволяющее застрахованному лицу получать медицинскую помощь при наступлении страхового случая в заранее определенных условиями страхования лечебно-профилактических учреждениях. В данном случае оплата медицинских услуг осуществляется также страховой компанией, однако страховые взносы осуществляются самим застрахованным. За счет этого полис ДМС доступен для любого желающего вне зависимости от гражданства.


Основные отличия полиса ОМС от полиса ДМС


По полису ОМС покрывается лечение большинства заболеваний (указать, где посмотреть список)


По полису ДМС список покрываемых заболеваний определяется на этапе формирования договора страхования, и влияет на стоимость полиса.


  • Выбор клиники


По полису ОМС у застрахованного нет возможности выбора лечебного учреждения. Основной спектр услуг оказывается в том государственном лечебно-профилактическом учреждении, к которому гражданин прикреплен по месту жительства. Экстренная помощь возможна во всех государственных лечебно-профилактических учреждениях.


При заключении полиса ДМС определяется список учреждений, как государственных, так и частных. Также у застрахованного имеется возможность пользоваться услугами нескольких клиник одновременно.


Прием у врача по полису ОМС происходит в порядке живой очереди или по предварительной записи в том учреждении, к которому прикреплен застрахованный.


Так как по полису ДМС доступен более широкий выбор лечебных учреждений, для посещения специалистов доступно больше вариантов по времени, что делает запись более комфортной.


  • Простые анализы


Простые анализы и исследования покрываются полисом ОМС без ограничений.


Полисом ДМС также покрываются простые анализы, однако может быть установлено ограничение на количество однотипных анализов и исследований в течение определенного периода времени.


  • Сложные анализы и исследования (КТ, МРТ, биопсия и пр.)


Сложные анализы и исследования покрываются ОМС на общих основаниях или за дополнительную плату. Производятся такие анализы в порядке общей очереди. Ожидание очереди может длиться несколько месяцев (в зависимости от типа анализа /исследования и доступности оборудования).


По полису ДМС сложные анализы и исследования производятся, если это предусмотрено в договоре. Необходимости ожидания в очереди нет.


В обоих случаях такие исследования проводятся исключительно по предписанию врача.


  • Госпитализация


По полису ОМС предусмотрена госпитализация, в случае необходимости.


По полису ДМС госпитализация возможна, если она предусмотрена условиями страхования. Также условиями может быть предусмотрено пребывание в одноместной палате или палате повышенного комфорта.


  • Скорая помощь


По полису ОМС оказание услуг скорой помощи осуществляется в порядке, установленном законом.


По полису ДМС услуги скорой помощи предоставляются, если они предусмотрены договором страхования. Некоторые страховые компании предоставляют собственные кареты скорой помощи с отдельным диспетчерским пультом.


  • Рычаги влияния на клиники и врачей


По полису ОМС права и обязанности как пациентов, так и лечебно-профилактических учреждений и врачей определены законодательством РФ.


По полису ДМС контроль за качеством предоставляемых услуг осуществляется страховой компанией. Могут быть предусмотрены штрафы и компенсации пациенту за некачественное оказание медицинских услуг.


  • Выбор специалиста


По полису ОМС не предоставляется выбор конкретного специалиста и заключение консилиума врачей. Такое возможно только в экстренном случае.


В расширенных страховых программах по ДМС возможен выбор конкретного специалиста и заключение консилиума врачей.


По полису ОМС предоставляется возможность вакцинации в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.


По полису ДМС такая услуга предоставляется, если это предусмотрено в договоре страхования.


  • Выезд за рубеж и лечение за границей


При выезде за рубеж полис ОМС перестает действовать – его покрытие ограничено территорией РФ. Лечение за границей также не предусмотрено полисом ОМС.


В зависимости от условий договора ДМС возможно предоставление медицинских услуг при выезде за рубеж. Также в условия страхования по ДМС можно включить лечение за границей.


  • Высокотехнологичное лечение


Высокотехнологичное лечение в рамках ОМС в большинстве случаев доступно, но производится в порядке общей очереди или по квотам. При потребности в дорогостоящих препаратах могут использоваться российские аналоги необходимых лекарств.


  • Косметологические операции и эстетическое протезирование


По полису ОМС возможны косметологические операции и эстетическое протезирование в порядке общей очереди или по квотам.


В рамках ДМС данная услуга обычно предоставляется в области эстетической стоматологии. Косметологические операции производятся по дополнительному согласованию со страховой компанией.


По полису ОМС доступна физиотерапия в соответствии с установленными законом стандартами. Физиотерапевтические мероприятия ограничены возможностями медицинского учреждения.


По полису ДМС физиотерапия доступна в полном объеме, но могут накладываться некоторые ограничения, например возрастные.


По полису ОМС возможны реабилитационные услуги в порядке общей очереди или по квотам.


По полису ДМС реабилитация предоставляется, если это предусмотрено договором страхования. Со страховой компанией может быть согласован расширенный список реабилитационных мероприятий.


  • Критические заболевания


Лечение критических заболеваний предусмотрено как по полису ОМС, так и по полису ДМС. Однако по полису ДМС возможно лечение за границей при наличии таких условий в договоре страхования.


Итоги


Каждый из видов медицинского страхования имеет свои плюсы и минусы. Как видно из вышеописанного сравнения, полис ОМС покрывает не все угрозы здоровью застрахованного, или же предоставляет некоторые неудобства, как необходимость ожидания в очереди или невозможности лечения за границами территории РФ. Однако данный вид страхования гарантирован каждому гражданину РФ условно бесплатно, так как фонд оплаты медицинских услуг формируется за счёт обязательных отчислений работодателей. Полис ДМС, напротив, снимает все неудобства потребителя медицинских услуг, описанные выше, но помимо того, что оплата полиса производится самим страхователем, дополнительные условия договора подразумевают увеличение стоимости полиса.

consult-cct.ru

Полис ДМС — что в нем хорошего и чем он отличается от ОМС

ДМС (расшифровка — добровольное медицинское страхование) – форма страхования, при котором медицинские услуги оказываются в рамках выбранной программы. Клиент оплачивает только стоимость полиса, а компенсация расходов при наступлении страхового случая возлагается на страховщика.

Суть ДМС — самостоятельный выбор оказываемых медицинских услуг с учетом собственных потребностей и финансовых возможностей. Право оформления полиса предоставляется гражданам РФ, иностранным лицам и лицам без гражданства. Кстати, о том, сколько стоит ДМС для иностранных граждан — читайте в статье здесь https://tvoipolis.online/5235-poluchenie-medstrahovki-dlya-inostrantsev

Услуги, оказываемые по ДМС

Знаете ли вы?

Страховые организации предлагают эксклюзивные программы, включающие доставку медикаментов на дом.

Программы добровольного медицинского страхования бывают разными. Основные услуги, включаемые в набор полиса ДМС:

  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание,
  • стоматология,
  • приемы и консультации врачей-специалистов,
  • экстренная медицинская помощь,
  • профилактические осмотры,
  • стационарная помощь (госпитализация + операционное лечение).

Специальный набор услуг действует для беременных женщин и детей. Клиент сам выбирает, какие услуги ему нужны. Подробнее о программах детского ДМС мы расскажем в статье здесь

Внимание! В ДМС действует принцип: чем больше предоставляется услуг, тем дороже оформление полиса.

Отличия полисов ДМС от ОМС

ОМС ДМС
Какие заболевания покрываются (не покрываются) полисом
Лечение большинства заболеваний в соответствии с Постановлением Правительства РФ №1492 от 2017 года Перечень покрываемых заболеваний определяется страхователем самостоятельно до заключения договора
Порядок визита к врачам
Прием осуществляется в порядке «живой» очереди без предварительной записи Приоритет в обслуживании – по предварительной записи
Общие анализы и лабораторные исследования
Покрываются Покрываются, НО могут действовать ограничения по количеству в определенный промежуток времени
Специализированные анализы или исследования (биопсия, МРТ и др.)
Не покрываются, проводятся за отдельную плату Покрываются (если предусмотрены договором страхования)
Кем финансируется
Из государственного бюджета Из личных средств страхователя
Кем определяются условия страхования
Общие условия регламентированы государством для всех категорий страхователей Индивидуальные условия определяются страховой организацией при участии клиента
Срок действия полиса страхования
Неограниченный период страхования – не требуется продление Стандартный срок страхования – 1 год, автоматически продление не производится

Перечень бесплатных медицинских услуг по ОМС вы найдете в этой статье https://tvoipolis.online/5000-perechen-besplatnyh-meditsinskih-uslug-polozhennyh-po-polisu-oms

Преимущества и недостатки ДМС

Плюсы ДМС:

  • дополнительные медицинские услуги (в сравнении с ОМС),
  • комфортные условия лечения,
  • самостоятельный выбор страхового пакета,
  • защита интересов страховщика,
  • экономия времени (приоритетное обслуживание),
  • высокое качество оказания медицинских услуг.

Минусы ДМС:

  • высокая стоимость,
  • навязывание страховщиком ненужных клиенту услуг,
  • временное ограничение (необходимость ежегодного продления).

Виды полисов ДМС

Физические лица могут оформить ДМС любого виды на территории РФ.

ДМС бывает:

  1. Индивидуальное. Личное страхование – оформление индивидуального полиса ДМС для обратившегося клиента.
  2. Корпоративное. Коллективное страхование – юридическое лицо оформляет ДМС для сотрудников при трудоустройстве после испытательного срока (это могут быть и частные компании, предприятия и др.).
  3. Долговременное. Заключается на 5-летний срок, и требует полный предварительный медицинский осмотр клиента.
  4. От несчастного случая. Предусматривает оказание медицинской помощи при получении травмы в результате несчастного случая.

Оформление полиса ДМС

Выдавать полис ДМС может только страховая организация с лицензией на страховую деятельность. Компанию выбирает сам клиент по программам, ценам и ее репутации на рынке.

Перед заключением договора можно выбрать уже готовый набор услуг («Базовый», «Расширенный» и др.) или самостоятельно составить страховой план. По всем вопросам обращайтесь за помощью к сотрудникам компании.

Чтобы получить ДМС, необходимы следующие документы:

  • паспорт (иной документ, удостоверяющий личность),
  • медицинская анкета,
  • заявление на страхование (бланк выдается в страховой компании).

Полис начинает действовать с момента подписания договора, либо с уплаты первого страхового взноса.

О том, какие услуги можно получить по полису ДМС, расскажет представитель страховой компании:

Договор ДМС

Выдается полис ДМС на основании договора страхования, в котором указаны условия предоставления услуг.

В договоре указывается:

  • ФИО страхователя и страховщика,
  • дата подписания,
  • перечень оказываемых медицинских услуг,
  • способ оплаты полиса (единый платеж/рассрочка),
  • график внесения страховых платежей,
  • особенности возврата уплаченных средств,
  • период действия полиса,
  • ответственность сторон при неисполнении обязательств.

Внимательно изучите договор страхования перед подписанием, чтобы избежать в последующем крупных финансовых расходов.

Итак, полис ДМС – это получение качественных медицинских услуг в комфортных условиях. Список клиник, в которые клиент может обратиться за помощью, определяется заключенным договором страхования.

Специалист ответит на ваши вопросы в комментариях к статье

tvoipolis.online

Чем отличается ОМС от ДМС

Здоровье граждан является достоянием первостепенной важности государства, поэтому утрата трудоспособности в результате заболевания причисляется к числу социальных рисков, затрагивающих интересы каждого гражданина страны и общества в целом.

Каждое государство стремиться обеспечить защиту здоровья населения, разрабатывая меры по ее охране. В России действующая система медицинского страхования вполне приемлема, потому что она исполняется с учетом особенностей экономики.

Что такое медицинское страхование

Медицинское страхование относится к форме социальной защиты, которую проявляется по отношению к населению, чтобы охранять здоровье посредством совершения оплаты за предоставленную медицинскую помощь, если возникнет страховой случай за счет собранных страховщиком средств.

Объект МС представлен в виде страхового риска, подлежащего финансированию оказанной медицинской помощи при возникновении страхового случая, например, тяжелое заболевание, телесная травма, отравление организма.

К страховому случаю относится нарушение нормальной деятельности организма. Бесплатное обслуживание медицинским учреждением граждан совершается, если у них заключен договор со СМО.

Она оплачивает расходы за предоставление медицинской помощи, являющегося риском с момента времени совершения уплаты гражданином страхового взноса.

Охрана здоровья населения страны производится в соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации, для чего организованы меры по МС. Они  предоставляет право каждому гражданину получить медицинскую помощь, причем на бесплатной основе.

Медицинское страхование подразделяется на две формы:

  • обязательное, его суть заключается в гарантированном государством комплексе мер, которые способствуют материальному обеспечению граждан, членов их семей в случаях болезни, потери способности вести трудовую деятельность, при достижении старости, по охране здоровья матерей с детьми. Оно практикуется в странах с рыночной экономикой, является частью системы социального страхования государства;
  • добровольное, относится к виду личного страхования, служит дополнением к обязательному, позволяющее гражданам получать помощь лечебных, профилактических учреждений, которые не входят в состав системы ОМС.

При обязательном медицинском страховании отбор услуг застрахованным лицом ограничен, потому что он имеет возможность выбора из предлагаемых государством услуг.

Оба вида страхования осуществляются на основе заключения со страховой компанией договора, порядок и условия которого устанавливаются сообразно положениям нормативных актов каждой компанией отдельно.

Причем действуют на сегодняшний день различные виды программ по обоим видам страхования, поэтому граждане вправе выбрать самостоятельно любой из них.

Основные отличия полиса ОМС от ДМС

Наименование вида медицинского страхования/отличительные признаки
Обязательное Добровольное
1 Составная часть государственного социального страхования, поэтому программа ОМС ограничена и приводит к острым проблемам, вызванным неквалифицированной медицинской помощью Единственно возможная система качественного оказания медицинских услуг, договор которого заключается по усмотрению гражданина либо его работодателя
2 Обеспечение минимального гарантированного объема медицинской и лекарственной помощи бесплатно в рамках базовой программы Предоставление возможности получения дополнительных медицинских услуг помимо государственных гарантий
3 Оказание бесплатной помощи, оплачиваемой  страховщиком из накопленных им средств Оплата медицинских услуг совершается согласно условиям договора
4 Территориальная программа государственных гарантий определяет перечень медицинских учреждений, действующих в системе ОМС Страховая компания разрабатывает программы ДМС для реализации, которых привлекает медицинские учреждений
5 Источник финансирования создается за счет страховых взносов, оплачиваемых работодателями, бюджетом государства Источником финансирования могут быть собственные доходы граждан, работодателя
6 Тарифы устанавливаются по единой сетке, утвержденной государством Тарифы устанавливаются согласно условиям договора
7 Государственные органы определяют систему контроля качества оказываемых медицинских услуг В ходе заключения договора оговариваются сторонами методы осуществления контроля качества

Отличия по оказанию медицинских услуг

Наименование предоставляемых услуг/основные отличия
ОМС ДМС
I Амбулаторно-поликлиническая помощь
1 Первичные приемы осуществляются в муниципальных медицинских учреждениях, поэтому в некоторых случаях наблюдаются очереди на прием к специалистам узкого профиля Первичные приемы организовываются таким образом, чтобы их можно было пройти в  любой клинике, расположенной в районе местожительства
2 На прием к специалисту в области терапии отмечены большие очереди, которые больным выстоять затруднительно Несмотря на то, что в крупных городах очереди, но они проходят быстро, поэтому больные не переутомляются
3 Часы приема врачей ограничены в результате нехватки кадров Продленный рабочий день, позволяющий создать гибкий график работы врачей
4 Муниципальные поликлиники оснащены старым оборудованием, что не позволяет оказывать полноценное обследование и лечение Клиники либо расположенные в них коммерческие отделения оснащены современнейшим оборудованием, поэтому диагностика проводится точнее
5 Нередко возникает необходимость дополнительного обследования в диагностических центрах, например МРТ, Эхограмма, на которые существует предварительная запись В коммерческих отделениях клиник обследование проводится без очереди диагностических центров, без какой-либо дополнительной оплаты за процедуру
I I Стоматологическая помощь
1 Старое оборудование, вызывающее  дискомфорт у пациента при проведении лечения Новое оборудование, которое обладает многофункциональностью
2 Отсутствие рентгеновского аппарата, невозможность изготовления панорамных съемок, снимки выполняются на пленке Обладание визиографов позволяет сохранить рентгеновские снимки в виде отдельного файла на компьютере
3 Применение наркоз в большинстве процедур осуществляется на платной основе При отсутствии противопоказаний во всех операциях применяется наркоз
4 Для процедур используются дешевые композитные материалы Процедуры проводятся с применением светоотверждаемых композитов
5 Осуществление предварительной записи в некоторых случаях за месяц вперед Очереди отсутствуют, поэтому запись не требуется
6 У специалистов низкий уровень подготовки Специалисты обладают высокой квалификацией
I I I Стационарная помощь
Регламентированная госпитализация выполняется в порядке очередности, которая нередко затягивается до 4 месяцев Госпитализация осуществляется в короткие сроки, потому что очередность отсутствует, в любое время наличие свободных палат
Больничные палаты зачастую переполнены, поэтому в них размещены 7- 15 человек В клинические палаты удобны, они комфортабельны и рассчитаны максимум на два человека
Медперсонал не стремиться предоставлять обслуживание на высоком уровне в результате низкой заработной платы Выплата заработной платы медперсоналу производится из коммерческих средств, поэтому она высокая и соответственно уровень обслуживания выше в разы

Стоит ли дополнительно оформлять ДМС

Клиники оснащены современным оборудованием, поэтому обследование и лечение тяжелых видов заболеваний, нередко осложненных в силу кризисных явлений, проводится с применением новейших технологий.

Нередко крупные компании к социальному пакету, предусмотренному в трудовом договоре, включают программы по добровольному медицинскому страхованию, что становится их преимуществом в сокращении текучести кадров.

Граждане страны стараются приобрести полис ДМС, так как у него широкие возможности, позволяющие им беспрепятственно получать услуги медицинских работников без нервотрепок.

При добровольном страховании перечень услуг расширенный, пакет страховых услуг формируется по желанию лица, который решил приобрести полис.

Несмотря на высокую стоимость, полис ДМС приобрести намного выгоднее, чем проводимое на платной основе самостоятельное лечение.

По нему предоставляется полное медицинское обследование на высокоточном оборудовании, лечение осуществляется без каких-либо ограничений с использованием новейших технологий, больные снабжаются лекарственными препараторами в неограниченном количестве.

Полис ДМС позволяет покрыть затраты на лечение за границей при условии заблаговременной договоренности. Он обеспечивает реабилитационной помощью, которую оказываются в санаториях и курортах.

И в заключении необходимо отметить, что состояние здоровья снижается за счет низкого уровня дохода населения, поэтому создание четкой системы в сфере социальной защиты для государства должно сопровождаться дополнительным финансированием, как со стороны государства, так и со стороны населения страны.

Стоящие перед рынком страховых услуг задачи должны решаться системой медицинского страхования, которая концентрирует источники финансирования в области охраны здоровья населения путем привлечения средств, образования фондов страховых компаний, которые реализовывают программы ДМС.

Видео: Что такое ОМС?

Внимание!

  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов. Базовая информация не гарантирует решение именно Ваших проблем.

Поэтому для вас круглосуточно работают БЕСПЛАТНЫЕ эксперты-консультанты!

  1. Задайте вопрос через форму (внизу), либо через онлайн-чат
  2. Позвоните на горячую линию:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

prostrahovanie24.ru

ОМС и ДМС

Добровольное медицинское страхование (ДМС)

 

Обязательное медицинское страхование (ОМС)

 


Добровольное медицинское страхование (ДМС)

Если вы застрахованы по системе ДМС

Клиника «Семейная» сотрудничает со страховыми компаниями в системе добровольного медицинского страхования (ДМС). При наступлении страхового случая пациент вправе обратиться в любой из филиалов сети клиник «Семейная» и воспользоваться полисом ДМС. Прием будет осуществлен при наличии паспорта и страхового полиса, можно предоставить гарантийное письмо от страховой компании. В зависимости от набора медицинских услуг, которые включены в ваше ДМС, некоторые услуги в клинике Семейная будут платными, частично компенсируемыми или бесплатными. Если у Вас нет полиса ДМС, и вы желаете его приобрести, просто позвоните в клинику «Семейная», и мы расскажем вам о наших страховых партнерах.

 


Обязательное медицинское страхование (ОМС)

Программа бесплатного оказания медицинской помощи

Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год.

 


Виды оказываемой медицинской помощи

Федеральный закон РФ №323-ФЗ от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статьи 32-36).

Виды медицинской помощи и перечень мероприятий, осуществляемых в рамках территориальной программы ОМС (Выдержки из Постановления Правительства Москвы от 23.12.16 №935-ПП «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2017 год и на плановый 2018 и 2019 годов»).

 


Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год.

 


Показатели доступности и качества медицинской помощи

Постановление Правительства Москвы №1011-ПП от 14.12.17 «0 Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в городе Москве на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов».

В соответствии с Территориальной программой (2018) устанавливаются целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи, на основе которых комплексно оценивается уровень и динамика следующих показателей:

Критерии качества медицинской помощи
НАИМЕНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 2018 ГОД 2019 ГОД 2020 ГОД
1 Удовлетворенность населения медицинской помощью (проценты от числа опрошенных) 74,0 76,0 78,0
2 Смертность населения (число умерших на 1 тыс. человек населения) 9,90 9,88 9,86
3 Смертность населения в трудоспособном возрасте (число умерших в трудоспособном возрасте на 100 тыс. человек населения) 324,0 319,0 319,0
4 Доля умерших в трудоспособном возрасте на дому в общем количестве умерших в трудоспособном возрасте (проценты) 35,0 34,0 34,0
5 Материнская смертность (на 100 тыс. человек, родившихся живыми) 11,0 10,5 10,5
6 Младенческая смертность (на 1000 человек, родившихся живыми) 5,5 5,3 5,3
7 Доля умерших в возрасте до 1 года на дому в общем количестве умерших в возрасте до 1 года (проценты) 5,8 5,7 5,7
8 Смертность детей в возрасте 0-4 лет (на 1 тыс. родившихся живыми) 7,0 6,95 6,9
9 Доля умерших в возрасте 0-4 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0-4 лет (проценты) 6,4 6,4 6,4
10 Смертность детей в возрасте 0-17 лет (на 100 тыс. детей соответствующего возраста) 68,0 67,0 67,0
11 Доля умерших в возрасте 0-17 лет на дому в общем количестве умерших в возрасте 0-17 лет (проценты) 9,4 9,3 9,3
12 Доля пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза продолжительностью 5 лет и более, в общем числе пациентов со злокачественными новообразованиями, состоящих на учете (проценты) 61,2 61,3 61,5
13 Доля впервые выявленных случаев фиброзно-кавернозного туберкулеза в общем количестве выявленных случаев туберкулеза в течении года (проценты) 0,8 0,8 0,8
14 Доля впервые выявленных случаев онкологических заболеваний на ранних стадиях (I и II стадии) от общего количества выявленных случаев онкологических заболеваний в течении года (проценты) 60,8 61,3 62,0
15 Доля пациентов с инфарктом миокарда, госпитализированных в первые 12 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с инфарктом миокарда (проценты) 65,0 67,0 70,0
16 Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведена тромболитическая терапия, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к её проведению (проценты) 95,0 96,0 97,0
17 Доля пациентов с острым инфарктом миокарда, которым проведено стентирование коронарных артерий, в общем количестве пациентов с острым инфарктом миокарда, имеющих показания к её проведению (проценты) 70,0 75,0 80,0
18 Доля пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда, которым выездной бригадой скорой помощи проведен тромболизис, в общем количестве пациентов с острым и повторным инфарктом миокарда,имеющих показания к её проведению, которым оказана медицинская помощь выездными бригадами скорой медицинской помощи (проценты) 95,0 96,0 97,0
19 Доля пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями, госпитализированных в первые 6 часов от начала заболевания, в общем количестве госпитализированных пациентов с острыми цереброваскулярными болезнями (проценты) 31,0 32,0 32,0
20 Доля пациентов с острым ишемическим инсультом, которым проведена тромболитическая терапия в первые 6 часов госпитализации, в общем количестве пациентов с острым ишемическим инсультом, имеющих показания к её проведению (проценты) 95,0 96,0 97,0
21 Количество обоснованных жалоб, в том числе на отказ в оказании медицинской помощи, предоставляемой в рамках Территориальной программы (процент) 30,0 30,0 30,0
Критерии доступности медицинской помощи
НАИМЕНОВАНИЕ КРИТЕРИЕВ ДОСТУПНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ 2018 ГОД 2019 ГОД 2020 ГОД
1 Обеспеченность населения врачами (на 10 тыс. человек населения) 36,9 36,9 36,9
1.1 Обеспеченность населения врачами, оказывающими медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на 10 тыс. человек населения) 20,6 20,6 20,6
1.2 Обеспеченность населения врачами, оказывающими медицинскую помощь в стационарных условиях (на 10 тыс. человек населения) 16,3 16,3 16,3
2 Обеспеченность населения средним медицинским персоналом (на 10 тыс. человек населения) 66,5 66,5 66,5
2.1 Обеспеченность населения средним медицинским персоналом, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (на 10 тыс. человек населения) 34,0 34,0 34,0
2.2 Обеспеченность населения средним медицинским персоналом, оказывающим медицинскую помощь в стационарных условиях (на 10 тыс. человек населения) 32,5 32,5 32,5
3 Доля расходов на оказание медицинской помощи в условиях дневных стационаров в общих расходах на реализацию Территориальной программы (проценты) 4,6 4,6 4,6
4 Доля расходов на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях в неотложной форме в общих расходах на реализацию Территориальной программы (проценты) 1,4 1,4 1,4
5 Доля охвата профилактическими медицинскими осмотрами детей (проценты) 98,7 98,8 98,8
6 Доля пациентов, получивших специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях в медицинских организациях, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, в общем числе пациентов, которым была оказана медицинская помощь в стационарных условиях в рамках Территориальной программы ОМС (проценты) 6,1 6,1 6,1
7 Доля посещений выездной патронажной службой на дому для оказания паллиативной медицинской помощи взрослому населению в общем количестве посещений по паллиативной медицинской помощи взрослому населению (проценты) 37,0 39,0 41,0
8 Доля женщин, которым проведено экстракорпоральное оплодотворение, в общем количестве женщин с бесплодием (проценты) 72,5 74,5 75,5

 


Перечень документов для оформления полиса ОМС

Перечень документов для оформления полиса обязательного медицинского страхования (Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.11 №158н).

 


Права и обязанности застрахованных граждан в системе ОМС

Права и обязанности застрахованных граждан в системе ОМС (ст. 16 Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

 


Основные обязанности страховой медицинской организации

Основные обязанности страховой медицинской организации (Ст. 38,39 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.10 №326-ФЗ).

 


Виды нарушений прав и образец обращения

Виды нарушений прав застрахованных граждан и образец обращения в страховую медицинскую организацию.

 


Контактная информация по ОМС

Контактная информация для граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию.

 


Бесплатные профилактические мероприятия в рамках программы ОМС

В рамках Территориальной программы ОМС г. Москвы осуществляются мероприятия по диспансеризации и профилактическим медицинским осмотрам определенных групп взрослого населения (в возрасте 18 лет и старше), в том числе работающих и неработающих граждан, обучающихся в образовательных организациях по очной форме.

Диспансеризация — это комплекс мероприятий, включающий в себя профилактический медицинский осмотр и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья. Диспансеризация позволяет выявить на раннем этапе хронические неинфекционные заболевания и основные факторы риска их развития: повышенный уровень артериального давления, уровень холестерина и глюкозы в крови, курение табака и чрезмерное употребление алкоголя, нерациональное питание, избыточная масса тела.

Диспансеризация проводится один раз в три года. Вы можете пройти бесплатную диспансеризацию, если в текущем году вам исполняется 21, 24, 27, 30, 33, 36, 39, 42, 45, 48, 51, 54, 57, 60, 63, 66, 69, 72, 75, 78, 81, 84, 87, 90, 93, 96, 99 лет и более.

Граждане, которым не проводится диспансеризация в текущем году, могут пройти профилактический медицинский осмотр.

Работодатели обязаны обеспечивать условия для прохождения работниками медицинских осмотров и диспансеризации, а также беспрепятственно отпускать работников для их прохождения*.

Диспансеризация и профилактический медицинский осмотр проводятся в поликлинике, к которой вы прикреплены. При себе необходимо иметь паспорт и полис ОМС. Подробнее о программе и порядке прохождения профилактических мероприятий вы можете узнать у страховых представителей вашей страховой компании.

*Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст.24, п.5.

 


Служба страховых представителей — на защите ваших прав!

В выбранной вами страховой медицинской организации с 2016 года работает служба страховых представителей** трех уровней. Специалисты каждого уровня обеспечивают информационное сопровождение застрахованных лиц на всех этапах получения медицинской помощи.

Ваш страховой представитель:

  • подскажет, как оформить полис ОМС, выбрать поликлинику, врача, получить медицинскую услугу бесплатно;
  • напомнит о возможности пройти бесплатную диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр в рамках программы ОМС;
  • проконсультирует по вопросам получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной;
  • выдаст справку о перечне оказанных вам медицинских услуг и их стоимости;
  • организует работу с вашим обращением; проведет контроль качества оказанной медицинской помощи по вашему письменному обращению;
  • напомнит, при вашем согласии, о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию в рамках диспансерного наблюдения и выполнения назначений лечащего врача.

Свяжитесь со страховыми представителями удобным для вас способом:

  • по телефону горячей линии вашей страховой компании;
  • по телефону, указанному на вашем полисе ОМС;
  • по электронной почте.

Номера телефонов и адреса электронной почты вы можете посмотреть на сайте вашей страховой компании.

**Деятельность страховых представителей организована в соответствии с Правилами ОМС (глава XV) и Регламентом взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи (утв. приказом ФФОМС от 11.05.16 №88).

 


Если заметили ошибку, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter

semeynaya.ru

Об авторе

admin administrator

Отправить ответ

avatar
  Подписаться  
Уведомление о