Особенности оформления документа
Индивидуальные предприниматели обладают особенным, отличным от обычных физических лиц статусом, в то же время юридическим лицами в полном смысле этого слова они также не считаются. Это придает им особый правовой статус, что сказывается на процедуре заключения договоров с ИП.
Особенностям закрепления трудовых взаимоотношений между ИП и работником мы посвятили отдельную статью – «Трудовой договор ИП с работником», здесь давайте попробуем разобраться в особенностях коммерческих договоров с ИП, заключаемых ими с другими предпринимателями или ООО.
В тех ситуациях, когда ИП взаимодействует с ООО с коммерческими целями, между ними обязательно должен оформляться договор. Конечно, если предприниматель просто приобретает у организации некий товар или услугу в розницу, заключать договор между ИП и ООО необходимости нет, но во всех остальных случаях – это обязательно.
Главное требование к любым договорам с ИП – наличие данных о правовом статусе физического лица как предпринимателя (желательно в полной форме, т.е. «Индивидуальный предприниматель Петров Петр Петрович»), а также указание на данные Свидетельства о гос. регистрации ИП в ЕГРИП. Делается это, как правило, либо в реквизитах подписывающих сторон, либо непосредственно в первом предложении договора, обозначающем между кем он заключен (употребляется фраза «…действующий на основании Свидетельства о регистрации № ХХХХХ…»).
Употребление в договоре с ИП формулировки «действующий на основании свидетельства» некоторыми юристами считается спорной, так как ИП действует как физ. лицо в любом случае, а регистрируется лишь для оформления своего статуса. В то же время на практике такая формулировка встречается в большинстве договоров.
Важно в конце договора, при описании реквизитов подписывающих его сторон, полностью указать реквизиты как ИП, так и ООО. Естественно, от общества требуются полные реквизиты, включающие полное наименование, номер и дату свидетельства о регистрации, данные руководителя. Если договор с ИП предполагает участие во взаимоотношениях с обществом доверенного лица, то нужно указать дату и номер доверенности, а также приложить к договору ее копию.
В остальном, договор между ИП и ООО должен полностью соответствовать общим требованиям Гражданского кодекса, применяемым для всех коммерческих договоров, а именно – он должен содержать:
Скачать образец договора с ИП вы можете в конце статьи.
Отдельную категорию коммерческих договоров представляют собой договоры между ИП и ИП. Оформление подобных взаимоотношений требуется чаще всего для закрепления условий сотрудничества предпринимателей при поставках товаров или сырья, а также при оказании услуг. Подобные отношения не могут быть оформлены между физическим лицами, так как их суть сводится к извлечению коммерческой выгоды, поэтому и заключается специальный договор между ИП и ИП, обладающий некоторыми особенностями:
Как и для любых договоров с ИП, обязательное требование – обозначение правового статуса (ИП), а также указание на данные Свидетельства о гос. регистрации ИП (в реквизитах сторон или в шапке договора). Только в данном случае это требование распространяется на обе стороны, подписывающие договор.
На практике нередки случаи, когда договор между ИП и ИП не заключается, а предприниматели действуют на свой страх и риск. Не рекомендуем вам поступать таким образом, так как это не только является нарушением действующего законодательства, но и существенно увеличивает ваши коммерческие риски.
Таким образом, особый правовой статус индивидуального предпринимателя в обязательном порядке должен быть отражен в договорах с ИП, как при оформлении отношений с другими ИП, так и с организациями. Помимо этого, договоры с предпринимателями заключаются на общих требованиях ГК РФ, но только в тех случаях, когда взаимоотношения с ИП выходят за рамки интересов частного лица.
Вложенные файлы:
Коллективный договор — образец может отличаться в зависимости от того, заключается соглашение у ИП, или в организациях различных организационно-правовых форм, а также от конкретных условий труда, пожеланий работников и работодателя. В статье можно скачать формы договоров для ИП, организаций, а также типовой коллективный договор.
Образец коллективного договора для ООО – скачать
Образец коллективного договора для ИП – скачать
Типовой коллективный договор – скачать
СОДЕРЖАНИЕ СТАТЬИ:
Чем могут помочь рассматриваемые в статье примеры коллективного договора на предприятии и у ИП?Понятие коллективного договора дано в ст. 40 ТК РФ. Это соглашение, заключаемое от имени работодателя и сотрудников организации (ИП), с целью регулирования различных вопросов в сфере труда.
От лица сотрудников действуют либо их представители (представитель), либо уполномоченные от профсоюза (при его наличии). От лица работодателя выступает руководитель организации, либо индивидуальный предприниматель. Вместо них также могут действовать представители, назначаемые приказами, либо действующие по доверенности.
Коллективный договор может регулировать вопросы, перечисленные в ст. 41 ТК РФ, в частности о:
Это далеко не полный перечень вопросов. Список, указанный в ст. 41 ТК РФ не является исчерпывающим, и стороны социального партнерства вправе закрепить в договоре любые другие положения, если это не противоречит нормам трудового права.
Приведенные в статье образцы коллективных договоров помогут:
Действующее законодательство не закрепляет ни одной формы коллективного договора. Оговаривается лишь примерный перечень вопросов, которые можно включить в текст договора.
В типовом договоре, который можно скачать по ссылке в начале статьи, оговорены основные положения, поименованные в ст. 41 ТК РФ. Типовой договор позволит разобраться с тем, как составляется документ, какие положения следует в него включить, как создать правильную структуру документа.
Коллективный договор для ООО — образецМожно просто заполнить типовой коллективный договор, скачанный по ссылке выше, и использовать его в организации. В то же время рекомендуется проанализировать положения документа, выбрать подходящие для конкретной фирмы (или ИП), составить на основе типовой формы свой документ.
Чаще всего коллективные договоры принимаются в ООО, по простой причине – это самая распространенная организационно-правовая форма в России. Образец коллективного договора для ООО можно скачать по ссылке в начале статьи.
Образец необходимо адаптировать под конкретную организацию, путем:
Конкретные положения будут зависеть от того, сколько сотрудников работает в фирме, каково ее финансовое положение, какую деятельность она осуществляет.
Читайте также: как заполнить титульный лист коллективного договора?.
***
Таким образом, в начале статьи содержатся ссылки на образцы коллективных договоров для организаций и ИП, а также типовой договор, составленный с учетом положений ст. 41 ТК РФ. Образцы помогут сориентироваться в положениях договора и разработать итоговый документ, с учетом специфики конкретной организации или ИП.
Договор с самозанятым в 2019 году — нужно ли его заключать и как он выглядит? На эти вопросы мы ответим в данной статье. Здесь вы найдете все нюансы заключения договора с самозанятым гражданином: условия, образец, налоги, риски.
Режим совсем новый, и вполне естественно, что у организаций (или предпринимателей), собирающихся пользоваться услугами самозанятых, возникает много вопросов. В том числе — как оформлять договорные отношения, да и нужно ли вообще это делать?
Универсального рецепта здесь нет, поскольку налог на профессиональный доход имеет несколько нюансов:
Можно ли вообще обойтись без заключения договора? Можно: соглашение между сторонами может быть и устным, если это их обеих устраивает, и для данной сделки не предусмотрена обязательная письменная форма договора (ст. 159 ГК РФ). Однако всегда нужно помнить, что договоренности, не закрепленные на бумаге, — это большие риски.
Таким образом, в данном случае договор не будет иметь каких-либо особенностей по сравнению с тем договором, который вы заключаете с ИП, применяющим другой налоговый режим.Заключая договор с ИП, не забудьте удостовериться в его действующем статусе. Для этого нужно обратиться к ЕГРИП и узнать, есть ли в реестре соответствующая запись о предпринимателе. Ведь если ваш исполнитель закрыл ИП, вы будете обязаны заплатить за него НДФЛ и взносы в ПФР (22%) и ФФОМС (5,1%) как за обычного «физика» (Определение ВС РФ от 11.11.2016 № 309-КГ16-14620). Наличие у ИП свидетельства о госрегистрации физлица в качестве ИП не свидетельствует о том, что в этом статусе он находится и сейчас. Свидетельство дает информацию лишь о том, что гражданин когда-то зарегистрировался в качестве предпринимателя. А вот является ли он им сегодня — об этом свидетельство не расскажет.
И еще нюанс — ГПХ-договор с ИП при определенных обстоятельствах могут признать трудовым. Последствия: доначисление НДФЛ, взносов во все фонды, а также административный штраф (п. 4, 5 ст. 5.27 КоАП).
Однако, помня о рисках, советуем включить в него положения:
Источник: «Блог кадровика»
Осуществляя хозяйственную деятельность, участники полного товарищества действуют на основании учредительного договора, а участники ООО – в соответствии с уставом (ст. 73, 89 Гражданского кодекса РФ). На основании чего действует ИП, в ГК РФ не говорится. Этот вопрос нередко возникает при оформлении гражданско-правовых договоров с индивидуальным предпринимателем, которые он заключает как самостоятельный хозяйствующий субъект, или как управляющий хозяйственного общества (пп. 2 п.2 ст.67.1 ГК РФ).
Статус индивидуального предпринимателя гражданин приобретает после государственной регистрации в этом качестве (ст. 23 ГК РФ). Регистрирующим органом является Федеральная налоговая служба (Постановление Правительства № 506 от 30.09.2004, п.1). Индивидуальный предприниматель работает на основании документа, подтверждающего его регистрацию в налоговой инспекции.
До 1-го января 2017 года поставленным на учет ИП выдавалось свидетельство по форме № Р61003. Его реквизиты (номер, дата выдачи, регистрирующий орган) принимались во внимание, когда требовалось указать, в соответствии с каким документом гражданин занимается предпринимательством. Но сейчас на основании какого свидетельства действуют ИП указывается не во всех случаях – с 01.01.2017 форму привычного документа упразднили (Приказ ФНС России ММВ-7-14/481@ от 12.09.2016).
В настоящий момент факт регистрации предпринимателя в налоговом органе подтверждает Лист записи ЕГРИП (Единого госреестра ИП). В Приложении 2 к приказу ФНС № ММВ-7-14/481@ приведена его форма № Р60009. Этот документ свидетельствует, что индивидуальный предприниматель работает на законных основаниях.
Оформляя преамбулу договора, заключаемого с ИП, следует сослаться на Лист записи ЕГРИП. Чтобы индивидуализировать предпринимателя и подтвердить его статус, можно использовать, например, следующую формулировку:
«…индивидуальный предприниматель Князев Эдуард Владимирович, Лист записи ЕГРИП выдан инспекцией Федеральной налоговой службы по Калининскому району г. Санкт-Петербурга 15 апреля 2020 года, ОГРНИП 313345463700078….».
Если ИП имеет свидетельство по форме № Р61003, полученное до 01.01.2017, его реквизиты также можно указать в «шапке» договора. Выдача таких документов упразднена, но юридическую силу они сохраняют. В случае утраты свидетельства дубликат предпринимателю уже не оформят.
Закон позволяет оформить индивидуального предпринимателя управляющим ООО, вместо гендиректора (ст. 42 закона № 14-ФЗ от 08.02.1998). При этом с ним заключается не трудовой договор, а договор о возмездном оказании услуг по управлению обществом. В нем прописывается срок действия, перечень обязанностей, пределы ответственности и прочие условия. Но предварительно участники общества должны принять решение о привлечении к работе управляющего стороннего лица, являющегося ИП, зафиксировав его в протоколе общего собрания.
При ведении деятельности управляющий ИП вправе идентифицировать себя в договорах, например, следующим образом:
«… стороной договора является ООО «Бриз» в лице управляющего – индивидуального предпринимателя Терентьева Ивана Георгиевича, действующего на основании договора об управлении № 44/4к от 12.12.2019 и протокола участников ООО «Бриз» № 19-с от 10.12.2019».
Веб-страница Therapy Services обновляется в новом разделе на целевой странице под названием «Осуществление Закона о двухпартийном бюджете 2018 года», чтобы: (a) Отразить пороговые суммы модификатора KX для CY 2021, (b) Добавить дополнительную информацию о применении Раздела 53107 BBA от 2018 г. и (c) Обратите внимание, что Информационный бюллетень о бенефициарах был обновлен.
Осуществление Закона о двухпартийном бюджете на 2018 годЭтот раздел последний раз редактировался в марте 2021 года, чтобы отразить пороговые значения модификатора KX на 2021 год.9 февраля 2018 г. был подписан Закон о двухпартийном бюджете 2018 г. (BBA 2018) (Публичный закон 115-123). Этот закон включал два положения, касающихся оплаты Medicare услуг амбулаторной терапии, включая физиотерапию (PT), услуги речевой патологии (SLP) и трудотерапию (OT):
В соответствии с разделом 50202 BBA от 2018 года закон сохраняет прежние предельные суммы терапии в качестве пороговых значений, выше которых требования должны включать модификатор KX в качестве подтверждения того, что услуги необходимы с медицинской точки зрения, как это обосновано соответствующей документацией в медицинской карте.Так же, как и в случае понесенных расходов для сумм предела терапии, существует одна сумма для комбинированных услуг PT и SLP и отдельная сумма для услуг OT. Эта сумма ежегодно индексируется экономическим индексом Medicare (MEI). Претензии на услуги сверх пороговых сумм модификатора KX без модификатора KX отклоняются. Для CY 2021 эта пороговая сумма модификатора KX составляет:
Наряду с этим пороговым значением модификатора KX, BBA 2018 сохраняет процесс целевой медицинской проверки (MR) (впервые установленный в соответствии с разделом 202 Закона о доступе к Medicare и повторной авторизации CHIP от 2015 года (MACRA)), но при более низком пороговом размере 3000 долларов.Для CY 2021 (и каждый календарный год до 2028 года, когда он ежегодно индексируется MEI) порог MR составляет 3000 долларов для услуг PT и SLP и 3000 долларов для услуг OT. Целевой процесс MR означает, что не все претензии, превышающие пороговую сумму MR, подлежат рассмотрению, как это было раньше. Чтобы получить общий обзор процесса MR, перейдите на веб-сайт Medical Review and Education. Наконец, раздел 50202 BBA от 2018 года не изменил процедуры ответственности поставщиков, которые впервые вступили в силу 1 января 2013 года (с принятием Закона об освобождении американских налогоплательщиков от 2012 года (ATRA)) и продолжает обеспечивать ограничение ответственности для бенефициаров, получающих услуги амбулаторной терапии, когда в услугах отказано по определенным причинам, включая отсутствие необходимого модификатора KX.См. Документ под названием «Часто задаваемые вопросы ABN за август 2018 г. (PDF)», размещенный в разделе «Загрузки» ниже.
Раздел 53107 BBA 2018 дополнительно требует, чтобы CMS, используя новый модификатор, производила оплату по сниженной ставке за услуги PT и OT, которые полностью или частично предоставляются ассистентами физиотерапевта (PTA) и ассистентами по трудотерапии (OTA). ). Плата за эти услуги составляет 85 процентов от суммы / ставки, действующей в соответствии с графиком оплаты услуг врача, начиная с 1 января 2022 года.BBA 2018 установил промежуточные даты для реализации сокращения платежей посредством создания правил для уведомлений и комментариев: (a) установить новый модификатор для идентификации услуг, полностью или частично предоставляемых PTA или OTA к 1 января 2019 года и (b) требовать модификатор для претензий, начиная с 1 января 2020 г. Для CY 2019 CMS создала два модификатора оплаты, а именно:
Для CY 2020 CMS установила стандарт de minimis для таких услуг — это означает, что части услуги, предоставляемой PTA / OTA, независимо от физиотерапевта / эрготерапевта, в зависимости от обстоятельств, не превышают 10 процентов общая услуга не подлежит уменьшению оплаты; в то время как части услуги, предоставляемой PTA / OTA независимо от терапевта, которые превышают 10 процентов от общего объема услуг, должны сообщаться с помощью модификатора CQ / CO вместе с соответствующим модификатором терапии GP / GO.Части услуг, предоставляемых PTA / OTA вместе с физиотерапевтом / эрготерапевтом, считаются услугами, предоставляемыми физиотерапевтом и эрготерапевтом.
Для получения дополнительной информации для бенефициаров об услугах амбулаторной терапии, в том числе об отмене ограничений на терапию в соответствии с BBA 2018 года, ознакомьтесь с Информационным бюллетенем для бенефициаров об ограничениях Medicare на терапевтические услуги.
Если у вас есть вопросы о программе Medicare, вам следует сначала связаться с вашим подрядчиком Medicare.Чтобы найти контактную информацию, воспользуйтесь интерактивной картой соответствия поставщикам.
Дополнительную информацию о других правилах оплаты амбулаторной терапии см. По адресу:
Информацию о применимых правилах покрытия терапевтических услуг см. В Руководстве по политике льгот Medicare:
Доступен новый документ с часто задаваемыми вопросами (FAQ) о новом предварительном уведомлении бенефициара о неполном покрытии (ABN)
16 августа 2018 г. CMS выпустила новый документ с часто задаваемыми вопросами (FAQ) о предварительном уведомлении бенефициара о неполном покрытии (ABN) чтобы отразить изменения Закона о двухпартийном бюджете на 2018 год.Вы можете найти этот документ в разделе «Загрузки» ниже под названием «Часто задаваемые вопросы о ABN за август 2018 года».
Джайн С., Self WH, Wunderink RG, Fakhran S, Balk R, Bramley AM, et al. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации среди взрослых в США. N Engl J Med . 2015 30 июля. 373 (5): 415-27. [Медлайн].
Musher DM, Thorner AR. Внебольничная пневмония. N Engl J Med .2014 Октябрь 23.371 (17): 1619-28. [Медлайн].
Cunha BA. Свиной грипп (h2N1) Пневмония: клинические аспекты. Инфекция Dis Clin N Am . 2010. 24: 203-228.
[Директива] Wunderink RG. Рекомендации по лечению внебольничной пневмонии. Clin Chest Med . 2018 декабрь 39 (4): 723-731. [Медлайн].
Вундернк Р.Г., Ватерер Г. Достижения в причинах и лечении внебольничной пневмонии у взрослых. BMJ . 2017 10 июля. 358: j2471. [Медлайн].
Huijskens EG, Koopmans M, Palmen FM, van Erkel AJ, Mulder PG, Rossen JW. Значение признаков и симптомов для различения бактериальной, вирусной и смешанной этиологии у пациентов с внебольничной пневмонией. J Med Microbiol . 2014 марта 63 (Pt 3): 441-52. [Медлайн].
[Рекомендации] Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K и др. Диагностика и лечение взрослых с внебольничной пневмонией.Официальное руководство по клинической практике Американского торакального общества и Американского общества инфекционных заболеваний. Am J Respir Crit Care Med . 1 октября 2019 г. 200 (7): e45-e67. [Медлайн].
Boersma WG, Daniels JM, Löwenberg A, Boeve WJ, van de Jagt EJ. Надежность рентгенологических данных и связь с этиологическими факторами внебольничной пневмонии. Респир Мед . 2006 май. 100 (5): 926-32. [Медлайн].
Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, Lammers JW, Hak E, Hoepelman AI.Особенности разрешения аномалий рентгенограммы грудной клетки у взрослых, госпитализированных с тяжелой внебольничной пневмонией. Клин Инфекция Дис . 2007 15 октября. 45 (8): 983-91. [Медлайн].
Лю JL, Xu F, Hui Zhou, Wu XJ, Shi LX, Lu RQ и др. Расширенный CURB-65: новая система баллов позволяет прогнозировать тяжесть внебольничной пневмонии с превосходной эффективностью. Научная репутация . 2016 18 марта. 6: 22911. [Медлайн].
Сунгурлу С., Балк РА.Роль биомаркеров в диагностике и лечении пневмонии. Clin Chest Med . 2018 декабрь 39 (4): 691-701. [Медлайн].
Ким М.В., Лим Дж.Й., О Ш. Прогнозирование смертности с использованием сывороточных биомаркеров и различных шкал клинического риска внебольничной пневмонии. Сканд Дж. Клин Лаб Инвест . 2017 Ноябрь 77 (7): 486-492. [Медлайн].
Савватеева Е.Н., Рубина А.Ю., Грядунов Д.А. Биомаркеры внебольничной пневмонии: ключ к диагностике и лечению заболеваний. Биомед Рес Инт . 2019. 2019: 1701276. [Медлайн].
Guo S, Mao X, Liang M. Умеренная прогностическая ценность серийных уровней CRP и PCT в сыворотке для прогноза госпитализированной внебольничной пневмонии. Respir Res . 1 октября 2018 г. 19 (1): 193. [Медлайн].
Ким Б., Ким Дж., Джо Й.Х., Ли Дж. Х., Хван Дж. Э., Пак М. Дж. И др. Прогностическое значение теста на пневмококковые антигены в моче при внебольничной пневмонии. PLoS Один .2018.13 (7): e0200620. [Медлайн].
Lin FM, Feng JY, Fang WF, Wu CL, Yu CJ, Lin MC и др. Влияние перенесенного туберкулеза легких на исходы лечения пациентов с ВП и ВП в отделениях интенсивной терапии. J Microbiol Immunol Infect . 2019 Апрель 52 (2): 320-328. [Медлайн].
Шеной ES, Macy E, Rowe T, Blumenthal KG. Оценка и лечение аллергии на пенициллин: обзор. ЯМА . 2019 15 января. 321 (2): 188-199.[Медлайн].
FDA. Сообщение FDA по безопасности лекарств: FDA одобряет изменения на этикетке антибактериального препарата Дорибакс (дорипенем), описывающие повышенный риск смерти пациентов с пневмонией, находящихся на ИВЛ. FDA. Доступно по адресу https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-drug-safety-communication-fda-approves-label-changes-antibacterial-doribax-doripenem-describing. 26 февраля 2018 г .; Доступ: июль 2019 г.
Wunderink RG, Waterer GW. Клиническая практика.Внебольничная пневмония. N Engl J Med . 2014 6 февраля. 370 (6): 543-51. [Медлайн].
Blasi F, Tarsia P. Значение короткого курса антимикробной терапии при внебольничной пневмонии. Int J Антимикробные агенты . 2005 26 декабря Дополнение 3: S148-55. [Медлайн].
Dunbar LM, Khashab MM, Kahn JB, Zadeikis N, Xiang JX, Tennenberg AM. Эффективность 750 мг 5-дневного левофлоксацина при лечении внебольничной пневмонии, вызванной атипичными патогенами. Curr Med Res Opin . 2004 г., 20 (4): 555-63. [Медлайн].
Харрингтон З., Барнс ди-джей. Один препарат или два? Понижающая терапия после в / в. антибиотики при внебольничной пневмонии. Медицинский работник J . 2007 ноября, 37 (11): 767-71. [Медлайн].
Scalera NM, File TM Jr. Как долго мы должны лечить внебольничную пневмонию ?. Curr Opin Infect Dis . 2007, 20 апреля (2): 177-81. [Медлайн].
Алиберти С., Блази Ф, Занабони А.М., Пейрани П., Тарсия П., Гайто С. и др.Продолжительность антибактериальной терапии госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией. Eur Respir J . 2010 июл. 36 (1): 128-34. [Медлайн].
[Рекомендации] Манделл Л.А., Вундеринк Р.Г., Анзуето А., Бартлетт Дж. Г., Кэмпбелл Г. Д., Дин Н. С. и др. Общество инфекционных болезней Америки / Американское торакальное общество согласовали руководящие принципы ведения внебольничной пневмонии у взрослых. Клин Инфекция Дис . 2007 г. 1. 44 Приложение 2: S27-72. [Медлайн].
Альварес-Лерма Ф., Торрес А. Тяжелая внебольничная пневмония. Уход за критиками . 2004 Октябрь 10 (5): 369-74. [Медлайн].
Браун С.М., Джонс Б.Е., Джефсон А.Р., Дин Северная Каролина. Подтверждение рекомендаций Американского общества инфекционистов / Американского торакального общества 2007 г. по тяжелой внебольничной пневмонии. Crit Care Med . 2009 Декабрь 37 (12): 3010-6. [Медлайн]. [Полный текст].
Каррон М, Фрео У, Зорзи М, Ори К.Предикторы неинвазивной вентиляции у пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. J Crit Care . 2010 Сентябрь 25 (3): 540.e9-14. [Медлайн].
Cunha BA. Тяжелая внебольничная пневмония в отделении интенсивной терапии. Cunha BA (ред.). Инфекционные болезни в реанимации . 3-е изд. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Informa Healthcare; 2010. С. 164–177.
Cilli A, Cakin O, Aksoy E, Kargin F, Adiguzel N, Karakurt Z, et al.Острые сердечные приступы при тяжелой внебольничной пневмонии: многоцентровое исследование. Клин Респир Дж . 2018 12 июля (7): 2212-2219. [Медлайн].
Рейес Л.Ф., Рестрепо М.И., Инохоса, Калифорния, Сони, штат Нью-Джерси, Анзуэто А., Бабу Б.Л. и др. Тяжелая пневмококковая пневмония вызывает острую сердечную токсичность и последующее сердечное ремоделирование. Am J Respir Crit Care Med . 2017 г. 1. 196 (5): 609-620. [Медлайн].
Perry TW, Pugh MJ, Waterer GW, Nakashima B, Orihuela CJ, Copeland LA и др.Частота сердечно-сосудистых событий после госпитализации по поводу пневмонии. Am J Med . 2011 Март 124 (3): 244-51. [Медлайн].
Postma DF, Spitoni C, van Werkhoven CH, van Elden LJR, Oosterheert JJ, Bonten MJM. Сердечные события после применения макролидов или фторхинолонов у пациентов, госпитализированных по поводу внебольничной пневмонии: апостериорный анализ кластерного рандомизированного исследования. BMC Заразить Дис . 2019 7 января. 19 (1): 17. [Медлайн].
Наканиши М., Йошида Й., Такеда Н., Хирана Х., Хорита Т., Симидзу К. и др.Значение прогрессирования респираторных симптомов для прогнозирования внебольничной пневмонии в общей практике. Респирология . 2010 15 августа (6): 969-74. [Медлайн].
Holter JC, Müller F, Bjørang O, Samdal HH, Marthinsen JB, Jenum PA, et al. Этиология внебольничной пневмонии и диагностические возможности микробиологических методов: трехлетнее проспективное исследование в Норвегии. BMC Заразить Дис . 2015 15 февраля, 15:64. [Медлайн].
Musher DM, Abers MS, Bartlett JG.Развивающееся понимание причин пневмонии у взрослых с особым вниманием к роли пневмококка. Клин Инфекция Дис . 2017 30 октября. 65 (10): 1736-1744. [Медлайн].
Ховард Л.С., Силлис М., Пастер М.С., Камат А.В., Харрисон Б.Д. Микробиологический профиль внебольничной пневмонии у взрослых за последние 20 лет. J Заражение . 2005 Февраль 50 (2): 107-13. [Медлайн].
Self WH, Wunderink RG, Williams DJ, Zhu Y, Anderson EJ, Balk RA и др.Staphylococcus aureus Внебольничная пневмония: распространенность, клинические характеристики и исходы. Клин Инфекция Дис . 2016 г. 1. 63 (3): 300-9. [Медлайн].
Cilloniz C, Ewig S, Ferrer M и др. Внебольничная полимикробная пневмония в отделении интенсивной терапии: этиология и прогноз. Центр внимания . 2011 14 сентября. 15 (5): R209. [Медлайн].
Бурк М., Эль-Керш К., Саад М., Вимкен Т., Рамирес Дж., Каваллацци Р.Вирусная инфекция при внебольничной пневмонии: систематический обзор и метаанализ. Eur Respir Ред. . 2016 25 июня (140): 178-88. [Медлайн].
Лим Ю.К., Квеон О.Дж., Ким Х.Р., Ким Т.Х., Ли М.К. Влияние бактериальной и вирусной коинфекции на внебольничную пневмонию у взрослых. Диагностика микробиологических инфекций . 2019 май. 94 (1): 50-54. [Медлайн].
Burillo A, Bouza E. Chlamydophila pneumoniae. Инфекция Dis Clin North Am .2010 24 марта (1): 61-71. [Медлайн].
Херон М. Смерти: основные причины 2015 г. Национальные отчеты о статистике естественного движения населения. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr66/nvsr66_05.pdf. 27 ноября 2017 г .; Дата обращения: сентябрь 2019 г.
Браун Дж. Д., Харнет Дж., Чемберс Р., Сато Р. Относительное бремя госпитализаций с внебольничной пневмонией у пожилых людей: ретроспективное обсервационное исследование в Соединенных Штатах. BMC Гериатр .2018 16 апреля. 18 (1): 92. [Медлайн].
Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y, Hanaoka Y, Ishii M, Hibi S и др. Результаты инфекции нижних дыхательных путей лучше прогнозируются для возраста> 80 лет, чем для CURB-65. Eur Respir J . 31 февраля 2008 г. (2): 477-8; ответ автора 478. [Medline].
Marrie TJ, Poulin-Costello M, Beecroft MD, Herman-Gnjidic Z. Этиология внебольничной пневмонии, лечение которой проводится в амбулаторных условиях. Респир Мед .2005 Январь 99 (1): 60-5. [Медлайн].
Falguera M, Pifarre R, Martin A, Sheikh A, Moreno A. Этиология и исход внебольничной пневмонии у пациентов с сахарным диабетом. Сундук . 2005 ноябрь 128 (5): 3233-9. [Медлайн].
Baum S. Mycoplasma pneumoniae и атипичная пневмония. Манделл, Беннет и Долин, ред. Принципы и практика инфекционных болезней . 7-е изд. Черчилль Ливингстон; 2010. Глава 185.
Кунья Б.А., Бурилло А., Буза Э. Болезнь легионеров. Ланцет . 2016 г. 23 января. 387 (10016): 376-85. [Медлайн].
Андерсон А., Бейлмер Х, Фурнье П. Е., Грейвс С., Хартцелл Дж., Керш Г. Дж. И др. Диагностика и лечение Q-лихорадки — США, 2013 г .: рекомендации CDC и Рабочей группы по Q-лихорадке. MMWR Рекомендуемая Репутация . 2013 29 марта, 62 (RR-03): 1-30. [Медлайн].
Марри Т.Дж., Рауль Д.Coxiella burnetti (Ку-лихорадка). Манделл Дж., Беннетт Дж., Долин Р., ред. PPID . 7-е изд. Черчилль Ливингстон; 2009. Глава 189.
Johansson N, Vondracek M, Backman-Johansson C, Sköld MC, Andersson-Ydsten K, Hedlund J. Бактериология у взрослых пациентов с пневмонией и парапневмоническими выпотами: повышенный выход с помощью метода секвенирования ДНК. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2019 Февраль 38 (2): 297-304. [Медлайн].
Мендес Р., Менендес Р., Силлонис С., Амара-Элори I, Амаро Р., Гонсалес П. и др.Первоначальный профиль воспаления при внебольничной пневмонии зависит от времени, прошедшего с момента появления симптомов. Am J Respir Crit Care Med . 2018 1 августа 198 (3): 370-378. [Медлайн].
Schuetz P, Wirz Y, Sager R и др. Влияние лечения антибиотиками под контролем прокальцитонина на смертность от острых респираторных инфекций: метаанализ на уровне пациента. Ланцет Инфекция Дис . 2018 18 января (1): 95-107. [Медлайн].
Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, Muscedere J, Sweeney DA, Palmer LB и др.Ведение взрослых с внутрибольничной пневмонией и пневмонией, связанной с искусственной вентиляцией легких: Руководство по клинической практике, 2016 г., Американское общество инфекционных болезней и Американское торакальное общество. Клин Инфекция Дис . 2016 Сентябрь 1. 63 (5): e61-e111. [Медлайн].
Лоенс К., Ивен М. Mycoplasma pneumoniae: современные знания о методах амплификации нуклеиновых кислот и серологической диагностике. Фронтальный микробиол . 2016. 7: 448. [Медлайн].
Харрис AM, Beekmann SE, Polgreen PM, Moore MR.Экспресс-анализ мочи на антиген Streptococcus pneumoniae у взрослых с внебольничной пневмонией: клиническое использование и препятствия. Диагностика микробиологических инфекций . 2014 Август 79 (4): 454-7. [Медлайн].
Wunderink RG, Self WH, Андерсон EJ, Balk R, Fakhran S, Courtney DM, et al. Пневмококковая внебольничная пневмония, обнаруженная с помощью анализов на определение серотип-специфических антигенов в моче. Клин Инфекция Дис . 2018 2 мая. 66 (10): 1504-1510. [Медлайн].
Cillóniz C, Torres A, Niederman M, van der Eerden M, Chalmers J, Welte T. и др.Внебольничная пневмония, связанная с внутриклеточными возбудителями. Центр интенсивной терапии . 2016 Сентябрь 42 (9): 1374-86. [Медлайн].
Поливщик GW. Диагностика вирусных и атипичных патогенов в условиях внебольничной пневмонии. Clin Chest Med . 2017 Март 38 (1): 21-28. [Медлайн].
Кайперс Дж. Влияние быстрого молекулярного обнаружения респираторных вирусов на клинические результаты и ведение пациентов. Дж. Клин Микробиол .2019 Апрель 57 (4): [Medline].
Huijskens EG, Rossen JW, Kluytmans JA, van der Zanden AG, Koopmans M. Оценка эффективности доступных в настоящее время диагностических средств по типу образца для оптимизации выявления респираторных патогенов у пациентов с внебольничной пневмонией. Другие респирные вирусы гриппа . 2014 марта 8 (2): 243-9. [Медлайн].
Gadsby NJ, Russell CD, McHugh MP, Mark H, Conway Morris A, Laurenson IF, et al. Комплексное молекулярное тестирование респираторных патогенов при внебольничной пневмонии. Клин Инфекция Дис . 2016 г. 1. 62 (7): 817-23. [Медлайн].
Давыдов Л, Эберт СК, Рестино М, Гарднер М, Беденкоп Г, Учида КМ. Проспективная оценка лечения и исходов внебольничной пневмонии в соответствии с индексом тяжести пневмонии в больницах VHA. Диагностика микробиологических инфекций . 2006 апр. 54 (4): 267-75. [Медлайн].
Fishbane S, Niederman MS, Daly C, Magin A, Kawabata M, de Corla-Souza A.Влияние стандартизированных порядков и интенсивного ведения клинических случаев на исходы внебольничной пневмонии. Arch Intern Med . 2007 13-27 августа. 167 (15): 1664-9. [Медлайн].
Марри Т.Дж., Хуанг Дж. Пациенты группы низкого риска, поступившие с внебольничной пневмонией. Am J Med . 2005 декабрь 118 (12): 1357-63. [Медлайн].
Marrie TJ, Shariatzadeh MR. Внебольничная пневмония, требующая госпитализации в отделение интенсивной терапии: описательное исследование. Медицина (Балтимор) . 2007 Март 86 (2): 103-11. [Медлайн].
Yoshimoto A, Nakamura H, Fujimura M, Nakao S. Тяжелая внебольничная пневмония в отделении интенсивной терапии: факторы риска смертности. Медицинский работник . 2005 Июль 44 (7): 710-6. [Медлайн].
Genné D, Sommer R, Kaiser L, Saaïdia A, Pasche A, Unger PF. Анализ факторов, способствующих неэффективности лечения пациентов с внебольничной пневмонией. Eur J Clin Microbiol Infect Dis . 2006 25 марта (3): 159-66. [Медлайн].
Гарин Н., Дженне Д., Карбалло С., Чуард С., Эйх Г., Хугли О. и др. Монотерапия β-лактамом по сравнению с комбинированным лечением β-лактам-макролидом при внебольничной пневмонии средней тяжести: рандомизированное исследование не меньшей эффективности. JAMA Intern Med . 2014 декабрь 174 (12): 1894-901. [Медлайн].
Нузыра (омадациклин) [вкладыш в упаковке]. Бостон, Массачусетс: Paratek Pharmaceuticals, Inc.2018 Октябрь. Доступно в [Полный текст].
Stets R, Popescu M, Gonong JR, Mitha I, Nseir W., Madej A, et al. Омадациклин при внебольничной бактериальной пневмонии. N Engl J Med . 2019 7 февраля. 380 (6): 517-527. [Медлайн].
File TM Jr, Голдберг Л., Дас А., Суини С., Сависки Дж., Гелон С. П. и др. Эффективность и безопасность лефамулина для внутривенного введения внутрь, антибиотика плевромутилина, для лечения внебольничной бактериальной пневмонии: испытание фазы 3 LEAP 1. Клин Инфекция Дис . 2019 4 февраля [Medline].
File TM Jr, Rewerska B, Vucinic-Mihailovic V, Gonong JRV, Das AF, Keedy K, et al. SOLITAIRE-IV: рандомизированное двойное слепое многоцентровое исследование, сравнивающее эффективность и безопасность солитромицина внутривенно-перорально и моксифлоксацина для лечения внебольничной бактериальной пневмонии. Клин Инфекция Дис . 2016 15 октября. 63 (8): 1007-1016. [Медлайн].
Чжун Н.С., Сунь Т., Чжо С., Д’Соуза Дж., Ли Ш., Лан Н.Х. и др.Цефтаролин фозамил в сравнении с цефтриаксоном для лечения пациентов из Азии с внебольничной пневмонией: рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование фазы 3, не меньшей эффективности с вложенным преимуществом. Ланцет Инфекция Дис . 2015 15 февраля (2): 161-71. [Медлайн].
Low DE, File TM Jr, Eckburg PB, Talbot GH, David Friedland H, Lee J и др. ФОКУС 2: рандомизированное, двойное слепое, многоцентровое исследование фазы III эффективности и безопасности цефтаролина фозамила по сравнению с цефтриаксоном при внебольничной пневмонии. J Антимикробный препарат Chemother . 2011 апр. 66 Приложение 3: iii33-44. [Медлайн].
Чанг СП, Ли Х.З., Лай СС, Тан Х.Дж. Эффективность и безопасность немоноксацина по сравнению с левофлоксацином при лечении внебольничной пневмонии: системный обзор и метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Устойчивость к лекарствам от инфекций . 2019. 12: 433-438. [Медлайн].
Национальная медицинская библиотека США. Исследование по сравнению делафлоксацина с моксифлоксацином для лечения взрослых с внебольничной бактериальной пневмонией (DEFINE-CABP).Clinicaltrials.gov. Доступно на https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02679573?term=delafloxacin&cond=Pneumonia&rank=1. 29 июля 2019 г .; Дата обращения: сентябрь 2019 г.
Baxdela (делафлоксацин) [листок-вкладыш]. Линкольншир, Иллинойс: Melinta Therapeutics, Inc., октябрь 2019 г. Доступно на [Полный текст].
Hayden FG, Sugaya N, Hirotsu N, Lee N, de Jong MD, Hurt AC и др. Балоксавир Марбоксил при неосложненном гриппе у взрослых и подростков. N Engl J Med . 2018 6 сентября. 379 (10): 913-923. [Медлайн].
Семенюк Р.А., Мид М.О., Алонсо-Коэльо П., Бриэль М., Эванев Н., Прасад М. и др. Кортикостероидная терапия для пациентов, госпитализированных с внебольничной пневмонией: систематический обзор и метаанализ. Энн Интерн Мед. 2015 Октябрь 6. 163 (7): 519-28. [Медлайн].
Restrepo MI, Anzueto A, Torres A. Кортикостероиды при тяжелой внебольничной пневмонии: время менять клиническую практику. Энн Интерн Мед. 2015 Октябрь 6. 163 (7): 560-1. [Медлайн].
An MM, Zou Z, Shen H, Gao PH, Cao YB, Jiang YY. Монотерапия моксифлоксацином по сравнению со стандартной терапией на основе бета-лактама при внебольничной пневмонии: метаанализ рандомизированных контролируемых исследований. Int J Антимикробные агенты . 2010 июл. 36 (1): 58-65. [Медлайн].
Anzueto A, Niederman MS, Pearle J, Restrepo MI, Heyder A, Choudhri SH. Восстановление после внебольничной пневмонии у пожилых людей (CAPRIE): эффективность и безопасность терапии моксифлоксацином по сравнению с терапией левофлоксацином. Клин Инфекция Дис . 2006 г. 1. 42 (1): 73-81. [Медлайн].
Дэвис С.Л., Дельгадо Дж. Младший, Маккиннон ПС. Фармакоэкономические соображения, связанные с применением моксифлоксацина внутривенно и внутрь при внебольничной пневмонии. Клин Инфекция Дис . 2005 г. 15 июля. 41 Приложение 2: S136-43. [Медлайн].
Welte T, Petermann W, Schürmann D, Bauer TT, Reimnitz P ,. Последовательное внутривенное или пероральное введение моксифлоксацина было связано с более быстрым клиническим улучшением, чем стандартная терапия для госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией, которые получали первичную парентеральную терапию. Клин Инфекция Дис . 2005 15 декабря. 41 (12): 1697-705. [Медлайн].
Eurich DT, Sadowski CA, Simpson SH, Marrie TJ, Majumdar SR. Рецидивирующая внебольничная пневмония у пациентов, начинающих принимать препараты, подавляющие кислотность. Am J Med . 2010 Январь 123 (1): 47-53. [Медлайн].
Herzig SJ, Howell MD, Ngo LH, Marcantonio ER. Использование кислотоподавляющих препаратов и риск внутрибольничной пневмонии. ЯМА . 2009 27 мая.301 (20): 2120-8. [Медлайн].
Dublin S, Walker RL, Jackson ML, Nelson JC, Weiss NS, Jackson LA. Использование ингибиторов протонной помпы и блокаторов h3 и риск пневмонии у пожилых людей: популяционное исследование случай-контроль. Защита от фармакоэпидемиологических препаратов . 2010 августа 19 (8): 792-802. [Медлайн].
Restrepo MI, Mortensen EM, Anzueto A. Обычные лекарства, повышающие риск развития внебольничной пневмонии. Curr Opin Infect Dis .2010 г., 23 (2): 145-51. [Медлайн].
Осман Ф, Крукс С.Дж., карта TR. Заболеваемость внебольничной пневмонией до и после назначения ингибитора протонной помпы: популяционное исследование. BMJ . 2016 15 ноября. 355: i5813. [Медлайн].
Ро Й, Ын С.С., Ким Х.С., Ким Дж.Й., Бьюн Й.Дж., Ю К.С. и др. Риск заражения Clostridium difficile с использованием ингибитора протонной помпы для профилактики стрессовой язвы у тяжелобольных пациентов. Печень кишечника .2016 15 июля. 10 (4): 581-6. [Медлайн].
Bjerre LM, Verheij TJ, Kochen MM. Антибиотики при внебольничной пневмонии у взрослых амбулаторно. Кокрановская база данных Syst Rev . 2009 7 октября. CD002109. [Медлайн].
Carrie AG, Козырский АЛ. Амбулаторное лечение внебольничной пневмонии: развивающиеся тенденции и акцент на фторхинолоны. Может Дж. Клин Фармакол . 2006. 13 (1): e102-11. [Медлайн].
Segreti J, House HR, Siegel RE.Принципы антибиотикотерапии внебольничной пневмонии в амбулаторных условиях. Am J Med . 2005 июл.118 Дополнение 7А: 21С-28С. [Медлайн].
Bonten MJ, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault S и др. Конъюгированная полисахаридная вакцина против пневмококковой пневмонии у взрослых. N Engl J Med . 2015 19 марта. 372 (12): 1114-25. [Медлайн].
Ким Д.К., Bridges CB, Harriman KH, Консультативный комитет по практике иммунизации (ACIP), Рабочая группа ACIP по иммунизации взрослых.Консультативный комитет по практике иммунизации Рекомендуемый график иммунизации взрослых в возрасте 19 лет и старше — США, 2016 г. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2016 5 февраля. 65 (4): 88-90. [Медлайн].
Talbot HK, Zhu Y, Chen Q, Williams JV, Thompson MG, Griffin MR. Эффективность противогриппозной вакцины для предотвращения лабораторно подтвержденных госпитализаций гриппа у взрослых, сезон гриппа 2011-2012 гг. Клин Инфекция Дис . 2013 июн 56 (12): 1774-7.[Медлайн].
Phrommintikul A, Kuanprasert S, Wongcharoen W, Kanjanavanit R, Chaiwarith R, Sukonthasarn A. Вакцинация против гриппа снижает сердечно-сосудистые события у пациентов с острым коронарным синдромом. Eur Heart J . 2011 июл.32 (14): 1730-5. [Медлайн].
Udell JA, Zawi R, Bhatt DL, Keshtkar-Jahromi M, Gaughran F, Phrommintikul A, et al. Связь между вакцинацией против гриппа и сердечно-сосудистыми исходами у пациентов из группы высокого риска: метаанализ. ЯМА . 2013 Октябрь 23, 310 (16): 1711-20. [Медлайн].
Паунер Дж., Галлахер Т., Коломбо Р., Баер С., Хубер Л., Хеда М. и др. Вакцинация против гриппа снизила заболеваемость пневмококком у диализных пациентов. Американское общество нефрологов . 2014.
CDC. Вакцина от гриппа и люди с аллергией. CDC. Доступно по адресу https://www.cdc.gov/flu/prevent/egg-allergies.htm. 28 декабря 2017 г .; Дата обращения: сентябрь 2019 г.
Grohskopf LA, Sokolow LZ, Olsen SJ, Bresee JS, Broder KR, Karron RA.Профилактика гриппа и борьба с ним с помощью вакцин: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации, США, сезон гриппа 2015–16 гг. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2015 7 августа. 64 (30): 818-25. [Медлайн].
Кобаяши М., Беннетт Н.М., Гирке Р., Альмендарес О., Мур М.Р., Уитни К.Г. и др. Интервалы между вакцинами против PCV13 и PPSV23: Рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep .2015 4 сентября. 64 (34): 944-7. [Медлайн].
Цао Б., Хуанг И, Ше Д.Й., Ченг QJ, Фан Х, Тиан XL и др. Диагностика и лечение внебольничной пневмонии у взрослых: руководство по клинической практике Китайского торакального общества, Китайской медицинской ассоциации, 2016 г. Клин Респир Дж . 2018 12 апреля (4): 1320-1360. [Медлайн].
Мортенсен Э.М., Халм Э.А., Пью М.Дж., Коупленд Л.А., Метерски М., Файн М.Дж. и др. Связь азитромицина со смертностью и сердечно-сосудистыми событиями у пожилых пациентов, госпитализированных с пневмонией. ЯМА . 2014, 4 июня. 311 (21): 2199-208. [Медлайн].
Буско М. Преимущества азитромицина перевешивают риск инфаркта миокарда у пожилых пациентов с пневмонией. Медицинские новости Medscape. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/826175. Доступ: 9 июня 2014 г.
Cunha BA. Повышенные сывороточные трансаминазы при Mycoplasma pneumoniae Pneumoniae. Clin Microbiol Инфекция . 2005. 11: 1051-1054.
Cunha BA. Гипофосфатемия: диагностическое значение болезни легионеров. Am J Med . 2006. 119: 5-6.
Bradley, JS et al. Ведение внебольничной пневмонии у младенцев и детей старше 3 месяцев: Руководство по клинической практике Общества педиатрических инфекционных болезней и Общества инфекционных болезней Америки. Клин Инфекция Дис . 2011. 53: e25-e76.
Boselli E, Breilh D, Rimmelé T, Djabarouti S, Saux MC, Chassard D. Фармакокинетика и внутрилегочная диффузия левофлоксацина у тяжелобольных пациентов с тяжелой внебольничной пневмонией. Crit Care Med . 2005 января, 33 (1): 104-9. [Медлайн].
Мокаббери Р., Хафтбарадаран А., Равакха К. Доксициклин против левофлоксацина в лечении внебольничной пневмонии. Дж. Клин Фарм Тер . 2010 апр. 35 (2): 195-200. [Медлайн].
Нореддин А.М., Эльхатиб В.Ф. Левофлоксацин в лечении внебольничной пневмонии. Expert Rev Anti Infect Ther . 2010 май. 8 (5): 505-14. [Медлайн].
Cunha BA (ред.). Основные сведения о пневмонии . 3-е изд. Садбери, Массачусетс: Джонс и Бартлетт; 2010.
Boulware DR, Daley CL, Merrifield C, Hopewell PC, Janoff EN. Быстрая диагностика пневмококковой пневмонии среди ВИЧ-инфицированных взрослых с обнаружением антигена в моче. J Заражение . 2007 Октябрь 55 (4): 300-9. [Медлайн].
Westley BP, Chan PA. Остаются вопросы относительно обязательного применения макролидов при внебольничной пневмонии. Центр интенсивной терапии .2010 г., 36 (10): 1787; ответ автора 1789-90. [Медлайн].
Iannini PB, Paladino JA, Lavin B, Singer ME, Schentag JJ. Серия случаев неудачного лечения макролидами при внебольничной пневмонии. Дж. Chemother . 2007 октября 19 (5): 536-45. [Медлайн].
Лодизе Т.П., Ква А., Кослер Л., Гупта Р., Смит Р.П. Сравнение комбинированной терапии бета-лактамом и макролидами с монотерапией фторхинолоном у госпитализированных пациентов по делам ветеранов с внебольничной пневмонией. Противомикробные агенты Chemother . 2007 ноябрь 51 (11): 3977-82. [Медлайн].
Джонстон Дж., Марри Т.Дж., Юрих Д.Т., Маджумдар С.Р. Эффект пневмококковой вакцинации у госпитализированных взрослых с внебольничной пневмонией. Arch Intern Med . 2007 Октябрь 8. 167 (18): 1938-43. [Медлайн].
Tomczyk S, Bennett NM, Stoecker C, Gierke R, Moore MR, Whitney CG, et al. Использование пневмококковой конъюгированной вакцины 13-Valent и пневмококковой полисахаридной вакцины 23-Valent среди взрослых в возрасте 65 лет: рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2014 сентябрь 19, 63 (37): 822-5. [Медлайн]. [Полный текст].
Bonten M, Bolkenbaas M, Huijts S, et al. Испытание иммунизации взрослых от внебольничной пневмонии (CAPiTA). № аннотации 0541. Пневмония 2014; 3: 95. Доступно по адресу https://pneumonia.org.au/public/journals/22/PublicFolder/ABSTRACTBOOKMASTERforwebupdated20-3-14.pdf.
Боггс В. Антибиотики узкого спектра действия, эффективные в качестве эмпирической терапии детской пневмонии.Medscape [сериал онлайн]. Доступно на http://www.medscape.com/viewarticle/818253. Доступ: 5 января 2014 г.
Queen MA, Myers AL, Hall M, Shah SS, Williams DJ, Auger KA и др. Сравнительная эффективность эмпирических антибиотиков при внебольничной пневмонии. Педиатрия . 2014 января 133 (1): e23-9. [Медлайн].
Restrepo MI, Mortensen EM, Pugh JA, Anzueto A. ХОБЛ связана с повышенной смертностью у пациентов с внебольничной пневмонией. Eur Respir J . 2006 28 августа (2): 346-51. [Медлайн].
Athlin S, Lidman C, Lundqvist A, Naucler P, Nilsson AC, Spindler C и др. Ведение внебольничной пневмонии у иммунокомпетентных взрослых: обновленное шведское руководство, 2017 г. Infect Dis (Lond) . 2018 Апрель 50 (4): 247-272. [Медлайн].
Уоррен Баффет во время интервью Бекки Квик из CNBC 24 февраля 2020 года.Оказалось, что это был еще один год, в течение которого инвестор-миллиардер уклонялся от приобретений, которые изменили правила игры.
Джеральд Миллер | CNBC
Berkshire Hathaway Уоррена Баффета совершила несколько крупных покупок в 2020 году, но самая крупная покупка Баффета говорит о большой проблеме, с которой компания будет продолжать сталкиваться: не было ничего, что она могла бы найти по цене лучше, чем ее собственные акции.
В прошлом году Berkshire выкупила собственных акций на сумму более 18 миллиардов долларов, что почти вдвое превышает сумму, которую Баффет потратил на свое следующее крупнейшее приобретение — сделку с Dominion Energy по сделке с активами природного газа на сумму 10 миллиардов долларов, включая приобретенный долг. крупнейшее приобретение с 2016 года.Принимая во внимание его слово — которое он заработал — что он не будет выкупать акции только для того, чтобы поддержать акции, большой обратный выкуп был сигналом от Баффета, что, по его мнению, акции недооценены.
«Если бы он приобрел портфельную компанию за 18 миллиардов долларов или купил бы акции публичной компании на 18 миллиардов долларов, мы бы назвали это значительным», — сказал Джеймс Шанахан, аналитик Эдварда Джонса, который оценил обратный выкуп до октября в 18,4 миллиарда долларов. и сохраняет позитивный взгляд на акции Berkshire.
«Для Berkshire нет лучшего места для размещения своего капитала, чем инвестировать в себя с обратным выкупом акций», — говорит Лоуренс Каннингем, автор нескольких книг об Уоррене Баффете и Berkshire, а также профессор Университета Джорджа Вашингтона. «Цена была правильной. Раскрытие информации было ясным. Чистая инвестиционная рациональность».
Даже если Баффет делает правильный выбор в отношении обратного выкупа, его размер больше, чем у любого другого слияния и поглощения после сделки 2016 года с компанией Precision Castparts, что подчеркивает причину, по которой Berkshire изо всех сил пытается идти в ногу с более широким рынком в последние годы: инвесторы не хотят ». Я не вижу, чтобы Баффет мог делать смелые ставки, которые сделали его имя и состояние многих акционеров Berkshire.
За последние два десятилетия Баффет показал неплохие результаты по сравнению с индексом, фактически превзойдя S&P 500 за 12 календарных лет с 1999 по 2020 год. Хотя годы, в которых Berkshire отставали, включали некоторую большую рентабельность и приводили к тому, что компания отставала от индекс за последние 5, 10 и 15 лет по данным S&P Global.
Увеличить значокСтрелки указывают наружуПо данным S&P Global, в 2020 году акции Berkshire Hathaway выросли, но ненамного (2%), по сравнению с индексом S&P 500, который вырос более чем на 18%, с реинвестированием дивидендов.Взятые вместе, двухлетний период 2019 и 2020 годов ознаменовал один из самых больших разрывов между Berkshire и более широким фондовым рынком США в новейшей истории, при этом индекс Баффета отставал от доходности индекса на 37%.
По крайней мере, в краткосрочной перспективе инвесторы настроены против компании, потому что рыночные силы работают против него. Рынок, с которым сталкивается Баффет, определяется рекордно низкими процентными ставками — которые, по сигналу ФРС, останутся нормой в течение некоторого времени, — что делает более дешевый долг доступным для финансирования приобретений у конкурентов, таких как частный капитал, которым теперь не нужны денежные резервы. Беркшира.В результате цены на активы на рынке повышаются.
«Никто не оспаривает его многолетний послужной список, разумное использование дешевых потоков для создания огромной стоимости с течением времени. Он делал это неоднократно, но теперь капитал дешев для всех «, — говорит Мейер Шилдс, аналитик KBW. «Это уменьшает его преимущество. Это был элемент секретного соуса, но, возможно, лучший из плохих вариантов — ничего не покупать».
Шилдс, который долгое время освещал Berkshire Hathaway, часто критически, и отличившийся тем, что его исключили из приглашений аналитиков на ежегодные собрания компании, говорит, что Баффет может быть прав в том, что не переплачивает, и инвесторы все равно наказывают за это. решение.«В основном это сводится к оценке возможностей приобретения, и, если не считать некоторого краха, я не вижу огромных возможностей для приобретений в будущем. Мы застряли на идее, что у них есть тонна капитала, но и все».
Между началом пандемии и майским виртуальным ежегодным собранием, на котором Чарли Мангер был заметно заменен главой Berkshire Hathaway Energy Грегом Абелем в качестве коллеги Баффета, что будет иметь место снова в этом году, поскольку спекуляции сосредоточены на Абеле как первом пост-Баффетте CEO — росло разочарование темпами инвестиционной активности.Баффет был необычно напуган, когда другие тоже боялись.
«Было справедливо с их стороны беспокоиться о последствиях пандемии. Но люди нервничали, потому что не видели возможностей … и не видели привлекательных акций для покупки, и даже не выкупали их. их собственные запасы, просто копив наличные, и люди беспокоились о том, что он будет с ними делать », — сказал Шанахан.
В марте никто не знал, какой будет уровень смертности от пандемии или как будет действовать правительство, и многолетняя история Berkshire показывает, что Баффет держит деньги в периоды риска.«Возможно, было некоторое разочарование, но он был последовательным», — сказал Шилдс, даже когда дело дошло до того, что не торопился выкупить акции Berkshire.
Худшее, что может случиться, — это то, что они не вкладывают капитал. Я хотел бы, чтобы заработало гораздо больше денег. Это огромный драйвер прибыли и рыночной капитализации.
Джеймс Шанахан, аналитик Эдварда Джонса
Проблемные инвестиции, которые Баффет смог сделать во время последнего финансового кризиса 2008 года, не повторились во время пандемии, поскольку правительство быстро приняло меры для стимулирования экономики и поддержки разрушенных отраслей.
«На этот раз государственная поддержка была быстрой, гораздо быстрее, чем в 2008 году», — сказал Шанахан.
Единственная инвестиция, которая в конечном итоге помогла повысить доверие инвесторов, начиная с лета, — это раскрываемая возросшая активность обратного выкупа. «С июня по октябрь они стали агрессивно проводить обратный выкуп. Конкуренции за выкуп его собственных акций не так уж и много», — сказал Шанахан.
Каннингем ожидает того же: «Дополнительный бонус: избавьтесь от краткосрочных акционеров Berkshire, таких как Билл Акман, в пользу истинно верующих…. ожидайте продолжения повторения ».
145 миллиардов долларов, о которых в последний раз сообщила Berkshire наличными, действительно нуждаются в перемещении, чтобы акции продолжали расти.
« Худшее, что может случиться, — это то, что они не вкладывают капитал. Я хотел бы, чтобы заработало гораздо больше денег. «Это огромный фактор роста доходов и рыночной капитализации», — сказал Шанахан. «Но очень мало приобретений на сумму, превышающую 20 миллиардов долларов. … Вложение капитала сверх генерирования денежных средств будет стимулировать рост акций, и самый простой способ добиться этого — обратный выкуп.«
Precision Castparts в 2016 году было сделкой на 37 миллиардов долларов.
В последние годы Баффет ясно дал понять, что активы настолько дороги, что он предпочитает сосредоточиться на покупке большего количества акций публичных компаний. Но это имело непреднамеренные последствия, так как некоторые из его небольших ошибок с этими государственными пакетами акций стали более заметными в 2020 году.
Berkshire продала большую долю, которую он недавно накопил в акциях авиакомпаний, включая American, Delta, United и Southwest, в начале второго квартала. 2020 г., возможно, около минимальной оценки.И до конца второго квартала Berkshire был нетто-продавцом акций. Его сокращенные запасы финансовых акций, включая инвестиции в Goldman Sachs, Wells Fargo, JP Morgan, PNC, M&T Bank и Bank of NY Mellon, что в более широкой схеме должно привлечь больше инвесторов, поскольку портфель государственных акций больше склоняется в сторону технологий и потребительские тенденции — действительно включали некоторые сомнительные решения по срокам.
«Акции авиакомпании были беспорядочными. Он определенно продал в неподходящее время и ликвидировал акции банка по заниженной цене.JP Morgan сильно сплотился, — сказал Шанахан. — Это были ошибки во времени. С авиакомпаниями это было правильное решение, но неподходящее время для этого ».
Баффетт загружается в Bank of America как на свой банк №1 в будущем». Bank of America был хоумраном. «Шанахан сказал об инвестиционном соглашении, впервые достигнутом в 2011 году, когда Berkshire приобрела привилегированные акции банка на 5 миллиардов долларов и право на 700 миллионов обыкновенных акций в течение десятилетия по цене примерно 7 долларов за акцию, которая в настоящее время торгуется выше 30 долларов.
«Избавиться от некоторых финансовых показателей было моим самым большим разочарованием, — сказал Грег Вомак, президент компании Womack Investment Advisers, которая использовала Berkshire в качестве основного портфеля для многих клиентских счетов. «Время не всегда было лучшим … но я не думаю, что они так много смотрят на технические характеристики».
Поскольку принятие инвестиционных решений в большей степени находится в руках менеджеров хедж-фондов, привлеченных несколько лет назад, Теда Вешлера и Тодда Комбса, временные решения могут измениться в большей степени. будущее, говорят аналитики и инвесторы.В недавнем прошлом в портфеле акций, которым управляет Berkshire, произошел значительный сдвиг.
В конце 2018 года портфель все еще был «скован наручниками», — сказал Шанахан.
Даже с учетом того, что Apple является ее крупнейшим пакетом акций — который Баффет доказал, что он является отличным вложением в технологии после того, как его IBM споткнулся, и так сильно вырос, Berkshire был вынужден сократить позицию в прошлом году — внутренние менеджеры Berkshire, которые имеют право покупать в миллиарды долларов — это недостаточный вес технологий, и это одна из причин, по которой они уступают S&P 500.
«Эти управляющие портфелем, которым было поручено превзойти рынок, не владели акциями в секторе, который был наиболее успешным», — сказал Шанахан. «Финансовые компании, такие как Wells Fargo и U.S. Bank, как бы настроили их на снижение показателей в 2019 и 2020 годах. Трудно сделать, трудно превзойти рынок, когда у вас большой процент стоимостных акций. Они приняли меры».
Инвестиции в технологии Баффет раньше не думал, что понимает. Сейчас отрасль легче понять, и ее невозможно избежать.
Лоуренс Каннингем, профессор Университета Джорджа Вашингтона и автор нескольких книг о Berkshire
С конца 2018 года подверженность портфеля ценных бумаг Berkshire финансовым показателям упала с 49% до 28%, в то время как технологический рост увеличился, в первую очередь за счет Apple. Акции технологических и потребительских компаний сейчас составляют около 50% холдингов публичных компаний. Акции, появившиеся в последние годы, включают Amazon, T-Mobile, а в последнем квартале — несколько акций здравоохранения.
«Технологии, услуги связи, здравоохранение. Он начинает больше ощущать новую экономику и больше походить на рынок», — сказал Шанахан. Только в сентябре 2020 года Berkshire раскрыла новые позиции на сумму 7 миллиардов долларов в секторах технологий, связи и здравоохранения. Акции здравоохранения Davita — крупный холдинг Berkshire, но исторически компания мало инвестировала в сектор здравоохранения по сравнению с другими секторами.
Самым удивительным новым направлением портфеля стал первый в истории Berkshire U.S. Инвестиция в IPO, Snowflake, которая оказалась крупнейшим IPO в области технического программного обеспечения в истории.
«Инвестиции в технологии Баффет раньше не думал, что он понимает. Теперь отрасль легче понять, и это неизбежно», — сказал Каннингем. «Но эти компании [Apple, Snowflake] по-прежнему во многом являются компаниями типа Berkshire, возглавляемыми долгосрочными стратегами, которые хотят иметь высококвалифицированных акционеров».
Snowflake мог быть вложен в инвестицию под руководством Тодда Комбса, который, как отметил Шанахан, подписал документы по сделке, а также стоял за инвестициями Berkshire Hathaway в бразильскую компанию по обработке кредитных карт Stoneco, которая была сделана всего через несколько дней после IPO в конце 2018.
Сделку, очень похожую на Баффета, в поддержку приобретения Скриппсом компании ION Media, возглавил другой менеджер Тед Вешлер, через которого Berkshire инвестировала 600 миллионов долларов в привилегированные акции (8% дивидендов при выплате наличными, 9% при отсрочке) .
При высоких ценах на рынке США Berkshire купила чуть более 5% акций японских конгломератов Itochu, Mitsubishi, Mitsui и Sumitomo & Marubeni, будучи разочарована отсутствием возможностей в США, по словам Шанахана.И Berkshire выпустила облигации, деноминированные в иенах, по общей стоимости около 1% для финансирования сделки. «Тем не менее, это очень необычно. Berkshire в прошлом не делала много крупных инвестиций в международные акции», — сказал он, добавив, что объем сделок может быть увеличен почти до 10%.
Баффет также прекратил свое оставшееся владение газетным бизнесом в 2020 году, и, хотя это неудивительно, это было примечательно в свете более длительной истории Баффета, когда Баффет никогда не продавал компании, которые он приобретал, а также мог быть сигналом к новой эре управления Berkshire. после Баффета, что некоторые философские взгляды могут измениться.
«Они проводят IPO и продают операционные компании, чего они раньше не делали, вкладывают средства в международные акции и готовы выкупить акции в ускоренном темпе. Немногое изменилось», — сказал Шанахан.
Впервые Berkshire также инвестировала в золото — товар, который Баффет давно критиковал, — хотя она покупала золотодобывающие акции Barrick Gold, а не сам металл. Тем не менее, рынок расценил это движение как значительный разворот, поскольку золотодобывающие компании привязаны к базовой цене металла.
«Похоже, там строят небольшую изгородь», — говорит Вомак. «Я не удивлюсь, если они дополнят эту позицию».
Большие изменения в портфеле акций могут стать еще одним большим сюрпризом в 2021 году. Berkshire недавно сообщила, что конфиденциальная информация не была включена в его отчет 13F, в котором подробно описываются последние покупки и продажи акций. В прошлом это означало, что Berkshire создавала крупную позицию в публичной компании и требовала разрешения регулирующих органов для завершения своих покупок до публикации информации.
Шанахан отметил, что стоимость портфеля акций на 30 сентября 2020 года составляла 245 миллиардов долларов, без учета Kraft Heinz, и он мог составлять только примерно 220 миллиардов долларов. Отчасти эта разница может быть связана с приобретением большего количества акций японских торговых фирм, но это стратегия, которую Berkshire использовала в прошлом при создании большой позиции в компании, такой как IBM, и есть другие варианты даже в дорогой рынок США, например, в депрессивном энергетическом секторе, хотя в недавней истории Berkshire был продавцом некоторых энергетических акций.
Существующие операционные компании Berkshire обладают потенциалом в краткосрочной перспективе без создания новой важной позиции. Berkshire Energy, в частности, должна иметь более быстрый рост, чем многие другие дочерние компании, поскольку спрос на электроэнергию растет, а многие другие полностью находящиеся в собственности предприятия испытывают негативное влияние Covid, от сокращения поставок до более высоких страховых требований, закрытия ресторанов и розничных магазинов, что отрицательно сказывается на Бруксе и других странах. другие розничные бренды, работающие под эгидой Berkshire, могут увидеть улучшение прибыли в 2021 году, хотя Шанахан сказал, что, по его мнению, страховая компания Geico и железная дорога Burlington Northern хорошо продержались в 2020 году.
Баффет еще может получить возможность сделать некоторые важные шаги с деньгами своей компании. «Мы по-прежнему будем видеть множество компаний, испытывающих финансовые затруднения в течение следующих нескольких лет, когда они пойдут на рефинансирование долга, и у них уже будет чрезмерный заем. Наличные деньги по-прежнему являются королем, и он это знает», — сказал Вомак. «Мы увидим, как многие другие компании станут еще более привлекательными, и я думаю, что именно поэтому Баффет выжидает своего часа. Разумным деньгам позволено быть тяжелыми».
Иного рода сроки — это проблема инвесторов сегодня, особенно новичков, сказал Вомак, и это имеет последствия для идеи инвестиций в Berkshire.«Сегодня у инвесторов так много возможностей для роста, тактического управления и сохранения возможностей для роста … и мы находимся в тактической среде. Инвесторы хотят быть тактическими, а не более пассивными, поэтому, возможно, новый инвестор не будет сидеть на BRK, как раньше «.
В 1999 году разрыв в доходности между Berkshire и S&P 500 достиг почти 40%, но, оглядываясь назад, это был сигнал к покупке. После 1999 года у Berkshire был один из лучших результатов в новейшей истории по отношению к S&P 500, поднявшись примерно на 30% за период, когда индекс упал почти на 40%.
«Возвращаясь к 2000 году, он намного превосходит S&P», — сказал Вомак. «Если S&P существенно упадет, Berkshire может добиться большего».
Barron’s отметил в недавнем инвестиционном звонке в Berkshire: «Он заплатил за покупку Berkshire после предыдущих периодов низкой производительности».
Такую ставку сделал по крайней мере один крупный инвестор в 2020 году: Уоррен Баффет.
J Clin Microbiol. 2018 Март; 56 (3): e01318-17.
a, b и c, da Отделение зоологии Оксфордского университета, Оксфорд, Соединенное Королевство
b Отделение детских инфекционных заболеваний и иммунологии, Детская больница Грейт-Норт, Ньюкасл-апон-Тайн, Соединенное Королевство
c Центр экспериментальной медицины, Университет Квинс, Белфаст, Соединенное Королевство
d Отделение педиатрии, Королевская больница Белфаста для больных детей, Белфаст, Соединенное Королевство
Коллин Сюзанн Крафт, редакторКоллин Сюзанн Крафт, Университет Эмори;
a Отделение зоологии Оксфордского университета, Оксфорд, Соединенное Королевство
b Отделение детских инфекционных заболеваний и иммунологии, Детская больница Грейт-Норт, Ньюкасл-апон-Тайн, Соединенное Королевство
c Центр экспериментальной медицины , Университет Куинса, Белфаст, Соединенное Королевство
d Отделение педиатрии, Королевская больница Белфаста для больных детей, Белфаст, Соединенное Королевство
Автор, ответственный за переписку. Citation Rodrigues CMC, Groves H. 2018. Внебольничная пневмония у детей: проблемы микробиологической диагностики. J Clin Microbiol 56: e01318-17. https://doi.org/10.1128/JCM.01318-17. Эту статью цитировали в других статьях в PMC.Внебольничная пневмония (ВП) является ведущей причиной смертности детей в возрасте до 5 лет во всем мире. Чтобы улучшить ведение ВП, мы должны отличать ВП от других распространенных педиатрических состояний и разработать более эффективные методы диагностики для выявления возбудителя, чтобы наилучшим образом направить соответствующие ресурсы как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах.Здесь мы рассмотрим доступные методы диагностики для выявления вирусов и бактерий в верхних и нижних дыхательных путях у детей, с обсуждением их полезности и ограничений при диагностике ВП у детей.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бактериальная, внебольничная пневмония, диагностика, молекулярная, ПЦР, вирусная
Внебольничная пневмония (ВП) остается важной причиной заболеваемости и смертности как в промышленно развитых, так и в развивающихся странах.Из всех детей, умерших в 2013 году до достижения пятилетнего возраста, пневмония была самым серьезным заболеванием, на которое приходилось 14,9% ( n = 935 000) случаев (1). Однако, несмотря на то, что пневмония, диарея и корь входят в тройку наиболее распространенных инфекционных причин смерти во всем мире, в период с 2000 по 2013 год они показали наибольшее сокращение, что позволяет предположить, что предпринимаются попытки предотвращения, распознавания и лечения этих состояний. Улучшение доступа к медико-санитарной помощи, программам вакцинации, условиям жизни и питанию является ключом к дальнейшему снижению смертности от ВП, и невыполнение этого может непропорционально сильно повлиять на детей в развивающихся странах и напрямую повлиять на заболеваемость ВП.
Традиционно практикующие врачи, сформулировавшие дифференциальный диагноз на основе совокупности клинических признаков и симптомов, будут использовать диагностические тесты для определения этиологии болезни. Тем не менее, диагностическая проблема детской ВП заключается в широком спектре признаков и отсутствии общепринятого диагностического теста, являющегося золотым стандартом. Кроме того, разнообразный возрастной диапазон в педиатрической практике усугубляет эту проблему: различия в иммунном развитии и вакцинационном статусе, а также необходимость опекунов для получения подробных историй болезни пациентов.Кроме того, многие диагностические методы изначально проверяются на взрослой популяции, что может затруднить интерпретацию результатов в педиатрической практике.
Определение CAP варьируется в разных источниках; на патологическом уровне пневмония считается инфекцией паренхимы легких, то есть инфекцией нижних дыхательных путей (НДП) микроорганизмами (2). Клинически ВП определяется как «наличие признаков и симптомов пневмонии у ранее здорового ребенка из-за инфекции, полученной вне больницы» Британским торакальным обществом (BTS) и Американским обществом инфекционных заболеваний (IDSA). признавая, что в условиях ограниченных ресурсов рентген грудной клетки (CXR) не всегда доступен для диагностики (3, 4).
Дети могут иметь ВП на разных стадиях болезни и с клиническими признаками, которые трудно отличить от других распространенных педиатрических диагнозов. Симптомы ВП, включая лихорадку, кашель, одышку, хрип, боль в груди или животе, вялость, рвоту и головную боль, также могут быть индикаторами сепсиса, врожденного порока сердца, глубокой анемии, малярии или острой астмы (3). типичные результаты обследования: тахипноэ, тахикардия, гипоксия, респираторный дистресс (хрюканье, расширение носа, рецессия и брюшное дыхание), а также хрипы или хрипы при аускультации.Степень, в которой эти признаки присутствуют при ВП, сильно варьируется, что усложняет диагностику ().
Клинические признаки внебольничной пневмонии a
Степень заболевания | Описание клинических признаков для: | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|
Развивающиеся страны, все возрастные группы | Промышленно развитые страны | |||||||
Младенцы | Дети старшего возраста | |||||||
Нет CAP | Нет признаков пневмонии или тяжелой пневмонии | |||||||
Легкая или умеренная | Temp.5 ° C | Температура <38,5 ° C | ||||||
ЧД <50 / мин | ЧД <50 / мин | |||||||
Мягкая рецессия | Мягкая рецессия | Прием полного кормления | Без рвоты | |||||
Сильная | Учащенное дыхание: | Температура> 38,5 ° C | Температура> 38,5 ° C | |||||
≥50 / мин (220–11 мес.) | ЧД> 70 / мин | ЧД> 50 / мин | ||||||
Рецессия от умеренной до тяжелой | Рецессия от умеренной до тяжелой | |||||||
≥40 / мин (1–510 лет) 910 дистресс | Респираторный дистресс | |||||||
Тахикардия | Тахикардия | |||||||
Втягивание грудной клетки | Время наполнения капилляров> 2 с | время наполнения> 2 с|||||||
Прерывистое апноэ | Неполное кормление | |||||||
Отказ от полного кормления | ||||||||
19 Очень тяжелое дыхание | ||||||||
Сатурация кислорода <90% или центральный цианоз | ||||||||
Тяжелая респираторная недостаточность (например.g., кряхтение, очень сильное втягивание грудной клетки) | ||||||||
Признаки пневмонии с общим признаком опасности (невозможность кормить грудью или питье, летаргия или снижение уровня сознания, судороги) |
Исторически сложилось так, что руководство Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по распознаванию пневмонии основывалось на тахипноэ как на индикаторе ВП, требующем лечения пероральными антибиотиками, с приоритетом чувствительности над специфичностью, чтобы избежать пропуска случаев заболевания в условиях, когда поздняя диагностика может привести к повышению смертности .Такой подход может привести к гипердиагностике, как продемонстрировало обсервационное исследование, проведенное в четырех индийских больницах. При последующем наблюдении за 516 детьми с диагнозом пневмония, установленными ВОЗ при поступлении, которые были повторно оценены педиатрами через 4 дня, было обнаружено, что только 35,9% имеют пневмонию, а у остальных детей была изменена категория с хрипом (42,8%), смешанным заболеванием (18,6%) и недыхательные заболевания (2,7%) (5). Соответственно, этот подход не делает различий между легочными патологиями и может привести к чрезмерному использованию антибиотиков.Действительно, исследование использования рекомендаций ВОЗ в странах с низким уровнем дохода выявило гипердиагностику пневмонии в случаях хрипов с последующим заниженным диагнозом астмы, что привело к значительной респираторной заболеваемости и, возможно, даже к смертности (6).
Однако преимущество обновленных рекомендаций ВОЗ по ВП заключается в использовании простых клинических признаков для определения оптимальной антибактериальной терапии. Например, детей в возрасте от 2 до 59 месяцев с кашлем и / или затрудненным дыханием можно лечить пероральным амоксициллином при отсутствии признаков красного флага, которые включают неспособность пить, постоянную рвоту, судороги, летаргию, снижение сознания, стридор или тяжелые формы. недоедание (7).Промышленно развитые страны обычно имеют больший доступ к рентгенограмме в качестве диагностического средства у детей, поступающих в больницу, с консолидацией, инфильтратами и воздушными бронхограммами, видимыми в виде долей или диффузии. Ценность рентгенографии грудной клетки очевидна в том, что она исключает такие осложнения, как плевральный выпот, некротизирующая пневмония или другие диагнозы, включая сердечную недостаточность с отеком легких. Однако важно отметить, что клинические признаки и рентгенография грудной клетки часто плохо согласовываются у амбулаторных пациентов, и, таким образом, рекомендации BTS не рекомендуют рутинную рентгенографию у пациентов с подозрением на ВП у детей, находящихся на лечении в сообществе (3).Тем не менее, были предприняты попытки сопоставить клинические данные с радиологическими данными о пневмонии для разработки улучшенных клинических инструментов для использования в условиях ограниченных ресурсов. Исследования в Соединенном Королевстве и США показывают, что тахипноэ имеет наибольшую корреляцию и что дополнительные симптомы, такие как одышка / гипоксия или лихорадка / гипоксия, могут повышать чувствительность (8, 9). Метаанализ 18 исследований из стран с низким, средним и высоким уровнем доходов показал, что лучший прогноз радиологической пневмонии достигается с использованием комбинации следующих клинических признаков: тахипноэ> 50 в минуту в любом возрасте, хрюканье, втягивание груди и расширение носа (10).Мы уже подчеркнули проблему определения эталонного стандарта для клинической диагностики ВП, и, соответственно, исследования в этом метаанализе демонстрируют значительную неоднородность, что ограничивает интерпретацию результатов.
CAP может быть вызвано вирусами, бактериями или и тем, и другим. Эти возбудители неотличимы только по клиническим признакам; Диагностическая сложность в первую очередь связана с невозможностью изолировать возбудитель из нижних дыхательных путей, поскольку у немногих детей младшего возраста имеется продуктивная мокрота или положительные посевы крови (3).Дети старшего возраста и взрослые могут собирать мокроту для исследования под микроскопом и посевом. Это намного сложнее у детей младшего возраста, у которых обычно не откашливают. описывает спектр вирусных и бактериальных патогенов, выделенных из случаев ВП у детей в шести исследованиях по всему миру; описания исследований приведены в (11, –16). Интересно, что исследования, проведенные в Гамбии, Индии и Соединенном Королевстве, по-видимому, показали более высокую долю изолированного Streptococcus pneumoniae , что предполагает потенциально регионально-специфическую этиологию ВП у детей.
Распространение патогенов, выявленных у детей с ВП в разных регионах мира a
Патоген | % пациентов, положительных по патогену в: | ||||||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
10 Соединенное Королевство | Кения | Гамбия | Нигерия | Индия | |||||||
Вирусы | 28,0 | 34 | 4,0 | 30,4 | 24,1 | ||||||
Риновирус | 8,5 | 27,0 | NT | — | — | 910 910 910 910 910 910 910 910 910 910 910 910 910 910 910 910 910 910 | 3,0 | — | — | 2,8 | |
Вирус гриппа | 7,4 (A, B) | 7,0 (A, B) | 5,8 (только A) | 2.0 (только C) | 17,3 (только A) | 3,5 (A, B, C) | |||||
Бокавирус | 3,3 | — | — | 4,0 | — | — | |||||
6,9 | 11,0 | 3,8 | 4,0 | — | 3,7 | ||||||
Вирус парагриппа | 4,3 (типы 1–4) | 7,0 | ( | (тип 310) | (тип 310) тип 3) | 7.5 (типы 1–4) | |||||
Бактерии | |||||||||||
S. pneumoniae | 17,4 | 4,019 910 910 | 17,4 | 4,019 | 5,7|||||||
H. influenzae | 2,3 | — | NT | 23,0 | — | 0,8 | |||||
Группа A Streptococcus | 10.5 | 1,0 | NT | — | — | — | |||||
S. aureus | 2,3 | 1,0 | NT | 6,0 | 372 0,819 | pneumoniae9.9 | 8.0 | NT | — | — | 4.3 (серология) |
Moraxella catarrhalis | 2.3 | — | 910 910— | 910 910||||||||
Klebsiella pneumoniae | 0.8 | — | NT | — | 15,3 | 0,2 |
Исследования по выявлению патогенов у детей с ВП в различных регионах мира a
За последние два десятилетия клиническая вирусологическая диагностика произвела революцию с введением детекции на основе нуклеиновых кислот.Большинство инфекций дыхательных путей у детей имеют вирусное происхождение, и в руководствах BTS и IDSA по лечению ВП у детей рекомендуется тестирование на вирус носоглоточного секрета и / или мазков из носа с помощью ПЦР или иммунофлуоресценции (3, 4). Было продемонстрировано, что ПЦР обладает большей чувствительностью, чем выделение вируса в культуре клеток, культуре флаконов из скорлупы и иммунофлюоресцентном тестировании, и в настоящее время является основой обнаружения респираторных вирусов в промышленно развитых странах (17). Хотя быстрое тестирование антигена (RADT) для респираторно-синцитиального вируса (RSV) и вируса гриппа все еще широко используется из-за его низкой стоимости и быстрых результатов, этот метод имеет относительно низкую чувствительность по сравнению с методами обнаружения на основе нуклеиновых кислот ( 18).
Таким образом, мультиплексная ПЦР, позволяющая обнаруживать множество патогенов одновременно без дополнительного времени или отбора проб, широко используется (17, 19). Результаты мультиплексных ПЦР-анализов получаются быстро и обычно доступны в течение 1-6 часов, и по мере роста доступности этой технологии конкуренция снижает цены, делая технологию более доступной, что важно для реализации в условиях развивающегося мира (19). . Действительно, некоторые лаборатории разрабатывают индивидуальные комплекты с характеристиками, сопоставимыми с характеристиками коммерческих комплектов, при значительно меньшей стоимости (20).Однако стоит отметить, что, несмотря на это, мультиплексная ПЦР является дорогостоящей технологией, и хотя в публикациях часто упоминается использование более 20 мишеней, выбор мультиплексных наборов основывается на ряде факторов, включая местный опыт, структуры финансирования и т. Д. и панель обнаруженных патогенов, недостаток которой заключается в том, что практика в разных больничных центрах может отличаться (21).
После внедрения технологии мультиплексной ПЦР в рутинную диагностику ВП у детей, присутствие нескольких вирусных агентов становится более частым, с частотой от 30 до 40% и до четырех различных вирусов, присутствующих у отдельных детей (17).Значение этого остается неясным. Для конкретных вирусных патогенов, таких как инфекция RSV, понятно, что коинфекция с другими вирусами дыхательных путей может ухудшить тяжесть заболевания. Однако существуют противоречивые данные о влиянии других вирусных коинфекций на тяжесть инфекций дыхательных путей. Кроме того, стоит отметить, что среди проверенных здоровых людей ПЦР также может быть положительной на один или несколько вирусов. Эти данные могут быть объяснены большим количеством инфекций, возникающих у детей в быстрой последовательности с перекрывающимся выделением вирусов.Тем не менее, это также подчеркивает потенциальную ловушку ПЦР для диагностики этиологических патогенов, поскольку остается проблема установить, является ли обнаруженный вирус причиной или ассоциирован с ВП или действительно просто представляет собой носительство / колонизацию (19). Примером этого является недавно идентифицированный бокавирус человека (hBoV), который был обнаружен у детей с заболеваниями нижних дыхательных путей (зарегистрированные показатели колеблются от 1,5% до 13%). При уровне коинфекции до 83% неясно, действительно ли hBoV является этиологическим агентом, обостряющим фактором или случайно обнаруженным свидетелем (22).Примечательно, что для ряда вирусов обнаружение у бессимптомных детей происходит очень редко (грипп, 0%; RSV, 1,9%; и метапневмовирус человека [hMPV], 1,5%), и поэтому вполне вероятно, что наличие одного из этих вирусов наличие вирусов у индивидуума с симптомами, что указывает на их этиологическую роль (23). Использование количества копий / порога цикла ( C T ) в количественной ПЦР в реальном времени (qRT-PCR) в качестве полуколичественной оценки значения вирусной нагрузки было исследовано для оценки клинической значимости обнаруженного вируса.При риновирусных инфекциях в детстве более высокая вирусная нагрузка (более низкое значение C T ) в образцах мазков из носа была связана с повышенной вероятностью инфекции LRT (24). Однако есть несколько факторов, которые могут повлиять на значения C T , включая вариации в периоде выделения вируса и различия в методах отбора проб и лабораторных методах, и, таким образом, полная роль этого метода в повседневной клинической практике остается неясной. время написания.
Определение вирусной этиологии все еще более проблематично в странах, где нет средств стандартной молекулярной диагностики. Иммунофлуоресценция, серология и вирусные культуры использовались ранее; однако они могут недооценивать бремя вирусной ВП. В исследовании, проведенном в Кении, использовались методы ПЦР для образцов для промывания носа и были выявлены вирусы у 425 из 759 детей с клинически очень тяжелой / тяжелой пневмонией (и) (13). Исследования у детей продемонстрировали высокую специфичность и отрицательную прогностическую ценность для выявления парагриппа и аденовируса в образцах носоглоточного аспирата, но сохраняется несоответствие между образцами бронхоальвеолярного лаважа и образцами носоглоточного аспирата при обнаружении бактериальных инфекций (25).Тем не менее, количество парных выборок, включенных в эти исследования, относительно невелико, что делает неясным истинное согласие, и необходима дальнейшая работа по изучению последствий для клинического ведения.
Ввиду ограниченной доступности противовирусной терапии респираторных заболеваний, специфическая вирусная идентификация может считаться ненужной, поскольку в большинстве случаев достаточно только поддерживающей терапии. Однако клинические преимущества быстрой и специфической микробной идентификации ВП включают оптимизацию использования антибиотиков и снижение нозокомиальной передачи за счет эффективного группирования пациентов (26).Кокрановский обзор быстрой вирусной ПЦР-диагностики не продемонстрировал снижение использования антибиотиков в отделениях неотложной помощи; однако более недавнее крупное одноцентровое исследование в Нью-Йорке продемонстрировало, что внедрение множественного ПЦР-тестирования привело к меньшему использованию антибиотиков и уменьшению рентгенографии грудной клетки (27, 28). Результаты, полученные в этой специализированной педиатрической больнице, не могут быть обобщены на все педиатрические учреждения, но они подчеркивают многообещающие преимущества новых диагностических тестов на вирусы, и, безусловно, клиническое влияние мультиплексной ПЦР требует дальнейшей оценки.Кроме того, по мере того, как новые специфические противовирусные методы лечения, такие как новые методы лечения RSV, проходят клинические испытания, точный диагноз вирусной этиологии становится все более важным для детей, которые серьезно заболели или имеют ослабленный иммунитет (29).
Хорошо известно, что бактериальная инфекция обычно следует за вирусной инфекцией; хотя патогенез полностью не выяснен, считается, что он связан с воспалением, возникающим вторично по отношению к вирусной инфекции (4).Наиболее распространенные патогены включают Streptococcus pneumoniae , Haemophilus influenzae (включая нетипируемые штаммы) и Staphylococcus aureus . Атипичные причины включают Mycoplasma pneumoniae , Chlamydia pneumoniae и Legionella pneumophila . Для точной идентификации патогенов оптимальным будет принцип получения пробы непосредственно из легких, не загрязненных флорой хозяина. Такой образец дает аспирация легких; он инвазивен и выполняется редко, но исторически внес значительный вклад в понимание бактериальных причин ВП.Использование молекулярной диагностики, а также бактериального посева может повысить диагностические преимущества аспирации легких. В исследовании 55 гамбийских детей с клинически или радиологически подтвержденной ВП образцы легочной аспирации были протестированы с использованием культуральных и молекулярных методов (одиночная / мультиплексная ПЦР и мультилокусное типирование последовательностей). Благодаря дополнительному применению молекулярной методологии к посеву 53 образцов легочного аспирата и плевральной жидкости идентификация микроорганизма повысилась, и в образцах было обнаружено 91% S.pneumoniae , 23% — H. influenzae и 6% — S. aureus . Интересно, что выявление только вирусов в этих образцах LRT было чрезвычайно низким, на уровне 2%, по сравнению с показателями идентификации в предыдущих исследованиях с использованием образцов носоглотки. Бактериальная и вирусная кодетекция была отмечена в 19% образцов, в то время как бактериально-бактериальная кодетекция была более вероятной — 40%, с S. pneumoniae и H. influenzae — 21% (14). Интерпретация наличия этих потенциально патогенных организмов в легких детей с радиологической ВП остается сложной задачей, поскольку одно только обнаружение патогенов не может подтвердить причинную связь.В этом отношении мы можем достичь большего понимания и интерпретации исследований образцов легочного аспирата с растущим пониманием микробиома легких.
Регулярные микробиологические исследования бактериальных причин ВП включают посев крови, посев мокроты, серологию на атипичные бактерии ( Mycoplasma spp. И Chlamydia spp.) И определение пневмококкового антигена / ПЦР, а также посев плевральной жидкости, где образцы доступны. Роль посева крови в диагностике ВП ограничена.Недавний метаанализ показал, что только 9,89% взятых культур крови у госпитализированных детей с тяжелой ВП являются положительными, со значительным количеством ложноположительных результатов (30). Эти результаты, возможно, неудивительны, учитывая, что посевы могут быть взяты с одновременным применением антибиотиков, а инфекция обычно локализуется в паренхиме легких. Фактически, исследование, проведенное Andrews et al. отметил, что универсальное культивирование образцов крови потребует отбор 118 образцов крови для выявления единственной бактериемии, которая приведет к значимой замене антибиотиков (31).Это соответствует рекомендациям BTS и IDSA CAP, в которых рекомендуется использовать посевы образцов крови только у пациентов с тяжелой ВП, поступивших в реанимацию или с осложнениями, из-за их широкой доступности, сложности подтверждения клинических и радиологических диагнозов и возможности идентификации организмов. и информация о чувствительности к антибиотикам у этих детей из группы высокого риска (3, 4).
Как обсуждалось ранее, посев мокроты у детей раннего возраста является сложной задачей, но было показано, что он полезен для детей, госпитализированных с ВП.Использование индуцированного выделения мокроты путем введения гипертонического раствора с помощью распылителя с последующей перкуссией грудной клетки обычно хорошо переносится, хотя могут возникать кашель и хрипы. Однако эта процедура может привести к заражению микроорганизмами, колонизирующими верхние дыхательные пути (ВДП), что приведет к ложной интерпретации патогенеза. Одним из способов избежать такого заражения является использование бронхоальвеолярного лаважа и посева, но эта процедура очень инвазивна и поэтому ограничена специализированными отделениями и отделениями интенсивной терапии.В дополнение к микробиологическому культивированию, развивающаяся роль матричной лазерной десорбционной ионизации-времяпролетной масс-спектрометрии (MALDI-TOF MS) в клинических лабораториях позволяет быстро и точно идентифицировать организмы, которые ранее могли быть интерпретированы как патогенные. Это по-прежнему требует роста бактериальной колонии в качестве входного образца, но может помочь идентифицировать комменсальные бактерии с большей уверенностью, чем традиционные биохимические тесты, предотвращая ненадлежащее использование антибиотиков.Однако следует отметить, что результаты ограничиваются справочными базами данных, которые требуют регулярного обновления (32).
Серологические исследования при пневмонии, проводимые с интервалом в 14 дней, по-прежнему считаются золотым стандартом для выявления Mycoplasma pneumoniae , но это сложно клинически, и на практике лечение часто начинают эмпирически на основании клинических подозрений (33). Точно так же серологическое исследование пневмококка также считается слишком сложным для рутинного клинического использования, и получение образцов в фазе выздоровления не влияет на лечение острой ВП.Определение пневмококкового антигена в моче у детей младшего возраста имеет низкую специфичность (3).
Ввиду этих проблем при идентификации возбудителя, вызывающего бактериальный агент, обычно используется прагматический подход к терапии антибиотиками широкого спектра действия. Хотя с клинической точки зрения это выгодно, в нашу эпоху зарождающейся устойчивости к антибиотикам идентификация конкретных бактерий может оказаться полезной. Как и в случае вирусной диагностики, использование ПЦР является важным шагом в обнаружении респираторных бактериальных патогенов.Фактически, мультиплексные ПЦР для мазков из горла и носа, которые включают панель вирусов, а также бактериальных патогенов (например, Mycoplasma pneumoniae или Bordetella pertussis ) в настоящее время используются для повышения этиологической эффективности ВБП (34). Использование этой технологии выявило высокие показатели бактериальной и вирусной коинфекции, значение которой является источником продолжающихся исследований, в частности, в педиатрической практике. Хотя молекулярное тестирование значительно повысило чувствительность при обнаружении бактериальных патогенов при ВП, его роль в различении инфекции и колонизации менее очевидна.Например, в недавнем исследовании Mycoplasma pneumoniae у 21,2% бессимптомных детей был положительный результат ПЦР-теста на микоплазмы (35). Несмотря на то, что это небольшое одноцентровое исследование, этот результат подчеркивает диагностическую проблему, которую представляет эта новая технология. Необходимы дальнейшие исследования значимости этих обнаруженных патогенов и корреляции с клиническими данными, чтобы помочь дифференцировать носительство от инфекции.
Кроме того, новые молекулярные методы, такие как мультилокусное типирование бактериальных изолятов, играют растущую роль в эпидемиологическом отслеживании вспышек бактериальной ВП в больницах и населенных пунктах, а также в характеристике механизмов устойчивости к антибиотикам и понимании носительства и передачи организмов.На момент написания эта работа была в значительной степени ограничена условиями исследования, но в будущем она предоставит крупномасштабные данные эпиднадзора в отношении организмов, вызывающих бактериальную ВП, в частности изменений носительства S. pneumoniae и заболеваний в контекст вакцинации (36).
Как подробно описано выше, разработка методов обнаружения на основе нуклеиновых кислот кардинально изменила микробиологический диагноз ВП. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы понять колонизацию дыхательных путей вирусами и бактериями и актуальность обнаружения нескольких вирусных агентов в патогенезе ВП, с учетом последовательного или одновременного обнаружения нескольких патогенов.Как в развитых, так и в развивающихся странах более широкий охват вакцинацией против H. influenzae типа b и пневмококка вносит свой вклад в изменения в эпидемиологии бактериальной ВП, и вирусы все чаще признаются в качестве основной причины ВП. Соответственно, срочно необходимы тесты на месте (POC) для точного различения вирусной и бактериальной пневмонии. Несколько тестов, в которых используется ПЦР в реальном времени или технология изотермической амплификации, разрабатываются для POC-тестирования детских инфекционных заболеваний ().Интеграция шагов, необходимых для POC-ПЦР в реальном времени, была разработана в анализаторах Cepheid GeneXpert и Roche IQuum Liat. Действительно, тест GeneXpert MTB / RIF для выявления комплекса M. tuberculosis и устойчивости к рифампину был одобрен ВОЗ для тестирования на устойчивость к туберкулезу (ТБ) в режиме POC. Однако эти инструменты дороги в приобретении и требуют сложной подготовки образцов для снижения риска ингибирования ПЦР, что может ограничивать доступность, полезность и, следовательно, реализацию тестов в условиях ограниченных ресурсов по всему миру или в учреждениях первичной медико-санитарной помощи (37).
Краткое изложение текущих активных клинических испытаний по использованию молекулярного тестирования для детского CAP a
Идентификатор исследования | Тип теста b | Краткое описание исследования / меры b | Возрастная группа | Дата окончания |
---|---|---|---|---|
{«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT02957136», «term_id»: «NCT02957136»}} NCT02957136 | Диагностический тест POC | РКИ для оценки влияния тестирования, близкого к POC, на использование антибиотиков и противогриппозных препаратов у пациентов с ЭД (респираторная панель FilmArray; Biofibres Diagnostics, LLC) | 1–101 год | августа 2018 |
{«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT02018198», «term_id»: «NCT02018198»}} NCT02018198 | Диагностический тест POC | Диагностическое исследование с назначением одной группы для исследования Диагностический тест FebriDx POC по сравнению со стандартной оценкой при лихорадке URTI | > 2 года | май 2017 г. |
{«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT02668237», «term_id»: «NCT02668237» }} NCT02668237 | Мультиплексная ПЦР / анализ мочи | Использование мультиплексной ПЦР и стратегии диагностики антигенных тестов мочи по сравнению со стандартной в ED | 3 мес – 18 лет | июнь 2016 |
{«type»: «клиническое испытание «,» attrs «: {» text «:» NCT03075111 «,» term_id «:» NCT03075111 «}} NCT03075111 | Диагностический тест POC | Ретроспективная внешняя валидация нового теста IVD для дифференциации бактериальной и вирусной этиологии пациентов с острым фебрильная болезнь | 3 мес. — 18 лет | декабрь 2018 г. |
{«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT03029299», «term_id»: «NCT03029299»}} NCT03029299 | Диагностический тест POC | Рандомизированное перекрестное интервенционное исследование, измеряющее продолжительность времени от первого посещения до получения соответствующая терапия после проведения теста FilmArray RP EZ POC | 0–100 лет | июнь 2017 |
NCT02929680 | Респираторный панельный тест | Проспективная клиническая оценка панели FilmArray LRTI по сравнению с культурой (диагностика BioFire | ) 9 , взрослый, пожилой | декабрь 2017 г. |
{«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT03052088», «term_id»: «NCT03052088»}} NCT03052088 | POC диагностика тест | Проспективная клиническая проверка чувствительности / специфичности нового (с маркировкой CE-IVD) диагностического теста (ImmunoXpert) для дифференциации бактериальной и вирусной этиологии у педиатрических пациентов с подозрением на инфекцию дыхательных путей | > 3 мес. | июль 2019 |
{«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT00342589», «term_id»: «NCT00342589»}} NCT00342589 | ПЦР-тест для полоскания полости рта | Исследование для проверки эффективности ПК R на образцах, полученных с использованием простой жидкости для промывания полости рта для диагностики пневмоцистной инфекции | 3–99 лет | июль 2018 |
{«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT02880384 «,» term_id «:» NCT02880384 «}} NCT02880384 | Панель ПЦР | Исследование для сравнения №патогенов ВП, обнаруженных с помощью текущего диагностического пакета, по сравнению с количеством. обнаружен с помощью панели FilmArray LRTI версии 2.0 IUO PCR (BioFire Diagnostics) | Ребенок, взрослый, пожилой | декабрь 2018 г. |
{«type»: «клиническое испытание», «attrs»: {«text»: «NCT02851771 «,» term_id «:» NCT02851771 «}} NCT02851771 | Диагностический тест POC | Интервенционное исследование в одной группе с использованием тестирования POC для расширения стратегии этиологической диагностики пневмонии | Ребенок, взрослый, пожилой | Октябрь 2019 | 2
Множественные методы тестирования | Проспективное исследование этиологии, диагностики, клинического ведения, воздействия и исходов SLS и ОРИ в Европе | <6 лет | декабрь 2018 г. |
Следовательно, разработка новых технологий амплификации жизненно важно устранить эти ограничения.Одной из таких недавних разработок является метод изотермической амплификации, опосредованной петлей (LAMP), при котором образцы амплифицируются без необходимости термоциклирования (38). Это дает много преимуществ по сравнению с ПЦР, включая упрощенную процедуру, меньшее время до обнаружения и более компактное и менее дорогое оборудование для обнаружения. Несколько анализов LAMP недавно были валидированы с производительностью, сопоставимой с таковой у ПЦР, включая анализы LAMP для обнаружения S. pneumoniae и стрептококка группы B , а также анализ коклюша, который, как было отмечено, оказался равным 2.В 5 раз быстрее, чем ПЦР в реальном времени, с чувствительностью 96,55% и специфичностью 99,46% (39). Таким образом, эта технология может оказаться неоценимой в микробиологии POC в развивающихся странах; однако требуется дальнейшая оптимизация для повышения чувствительности обнаружения респираторных вирусов и множественных патогенов.
Чтобы оценить текущие направления исследований молекулярного тестирования ВП у детей, мы провели всесторонний поиск всех активных клинических испытаний, зарегистрированных в Великобритании, Европе, ВОЗ и США.S. Базы данных клинических исследований. В рамках этой стратегии было выявлено 11 текущих испытаний, включающих молекулярное тестирование ВП у детей, которые кратко изложены в. Эти исследования, которые должны быть завершены к концу 2019 года, включают тестирование POC и испытания клинической применимости для управления терапией / лечением пациентов. Результаты этих и будущих испытаний могут ответить на некоторые вопросы, связанные с клиническим применением молекулярного тестирования в микробной диагностике, и помочь информировать клиническую практику относительно их роли в диагностике и лечении ВП у детей.Учитывая текущие значительные ограничения диагностики в CAP, появление новых технологий и перспективы быстрого тестирования POC очень впечатляют. Для клинициста способность быстро диагностировать ВП и различать при постановке диагноза конкретный этиологический агент, будь то бактериальный, вирусный или и то, и другое, окажется неоценимым в руководстве правильным использованием антибиотиков и, вероятно, изменит способ оказания им помощи. дети в будущем.
Предположения в отношении ставок дисконтирования имеют решающее значение для оценки возобновляемых источников энергии на основе моделей.
Ставки дисконтирования должны приблизительно соответствовать стоимости частного капитала по странам и технологиям.
Сравниваются эмпирические значения для 46 стран за период 2009–2017 гг.
Данные показывают ранжирование технологий возобновляемых источников энергии и групп стран.
Обсуждается надлежащее использование методов оценки в различных контекстах.
Многие модели экономики энергетики оценивают стоимость альтернативных технологий производства электроэнергии. В качестве входных данных для моделей требуются хорошо откалиброванные допущения в отношении стоимости капитала или ставок дисконтирования, которые будут использоваться, особенно для возобновляемых источников энергии, для которых стоимость капитала сильно различается в зависимости от страны и технологии. В этой статье мы рассмотрим спектр методов оценки частной стоимости капитала для проектов в области возобновляемых источников энергии и обсудим надлежащее использование этих методов для получения объективных результатов.Затем мы оцениваем эмпирические данные из 46 стран за период 2009–2017 гг. Мы находим глобально согласованный порядок ранжирования технологий, при этом стоимость капитала возрастает от солнечной фотоэлектрической энергии до наземной ветровой энергии и морской ветровой энергии. В среднем стоимость капитала в развивающихся странах значительно выше, чем в промышленно развитых странах, с большой разнородностью также внутри групп промышленно развитых или развивающихся стран.
Инвестиции
Ставка дисконтирования
Стоимость финансирования
Долг
Капитал
CAPM
G12
G31
G12
G31
G32
000 Рекомендуемые статьи (0)© 2020 Автор.Опубликовано Elsevier B.V.
Расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, неуклонно растут в Соединенных Штатах с конца 1970-х годов. Конгресс рассматривает несколько подходов на федеральном уровне к сокращению расходов на лекарства, но директивные органы штатов также могут действовать независимо для решения этой проблемы в промежуточный период.
Государства, желающие снизить расходы на рецептурные препараты, сталкиваются с рядом проблем. Федеральный закон предупреждает самые радикальные и всеобъемлющие реформы штата, которые могут снизить цены на лекарства, отпускаемые по рецепту. Более того, сложность цепочки поставок рецептурных лекарств и бесчисленное количество взаимодействий, которые различные государственные ведомства имеют с различными звеньями цепочки поставок, требуют многогранного подхода.Однако, учитывая бюджетное давление, которое цены на лекарства оказывают на штаты, а также вред, который завышенные цены наносят здоровью и финансам жителей, многие штаты рассматривают возможность внесения различных изменений в свою политику.
В этом отчете обсуждаются варианты политики, доступные штатам и Вашингтону, округ Колумбия, по снижению их расходов на лекарства. Во-первых, в нем рассматриваются два варианта, нацеленных на программы Medicaid штата: переговоры о дополнительных скидках и усиление обзора использования лекарств. Затем в отчете обсуждаются реформы, направленные на повышение переговорной способности государства, включая консолидацию закупок в рамках государственных программ или с другими штатами; создание общего формуляра для государственных программ; консолидация закупок услуг по управлению льготами в аптеке (PBM); переговоры о скидках с PBM; и реализация покупки по подписке.Наконец, в этом отчете обсуждаются реформы по снижению прейскурантных цен на рецептурные лекарства, в том числе путем создания комиссии по обзору доступности рецептурных лекарств; справочные цены на препараты; максимальное участие в Программе ценообразования на лекарства 340B; продвижение использования дженериков; снижение стоимости лекарств, назначаемых врачом; и импорт лекарств из Канады.
Расходы на лекарственные препараты значительно выросли за последние годы. Это связано не только с тем, что производители устанавливают цены на новые лекарства на чрезвычайно высоком уровне, но и с тем, что производители повышают цены на существующие лекарства, некоторые из которых находятся на рынке в течение многих лет.В этом разделе представлен обзор тенденций в отношении расходов на рецептурные лекарства, а также справочная информация о PBM — организациях, которые управляют выплатами по страхованию рецептурных лекарств для штатов, работодателей и других плательщиков здравоохранения.
Хотя оценки разнятся, по оценкам Pew Charitable Trusts, расходы на лекарства в США превышают 450 миллиардов долларов в год. Это увеличение расходов представляет собой серьезную проблему для бюджетов штатов: данные Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) показывают, что с 2013 по 2017 год средние расходы Medicaid на уровне штата и федерального бюджета на рецептурные препараты увеличились более чем на 14.8 процентов ежегодно.
Средняя доля расходов на рецептурные лекарства по программе Medicaid в государственном бюджете увеличилась более чем на 89 процентов за последние 10 лет, с 1,3 процента в 2008 году до 4,5 процента в 2018 году.
Подавляющее большинство государственных расходов на рецептурные лекарства осуществляется через программу Medicaid. Расходы штата на рецептурные препараты в рамках программы Medicaid составили почти 61 миллиард долларов в 2018 году, при этом расходы на одного получателя варьировались от минимума в 185 долларов.08 на бенефициара в Вайоминге до 1 471,24 доллара на бенефициара в Коннектикуте. Более 60 процентов этих расходов осуществляется через организации управляемого медицинского обслуживания (MCO) — компании, которые заключают контракты с государственными агентствами Medicaid на «[предоставление]… медицинских льгот и дополнительных услуг Medicaid». Государственные расходы на рецептурные лекарства следуют национальным тенденциям; расходы на многие программы Medicaid увеличиваются из-за более дорогих специализированных лекарств, таких как лекарства от гепатита С, диабета, астмы и психических заболеваний.
Хотя покрытие рецептурных лекарств по программе Medicaid является необязательным в соответствии с федеральным законодательством, в настоящее время такое покрытие предоставляется в каждом штате и Вашингтоне. Когда штаты включают покрытие рецептурных лекарств в свои программы Medicaid, производители лекарств и штаты должны заключить соглашение о скидках в рамках программы скидок на лекарства Medicaid. Программа требует, чтобы штаты покрывали все лекарства производителя, который заключает соглашение о скидках с министром здравоохранения и социальных служб США.Цель программы скидок — обеспечить получение программой Medicaid значительных скидок на рецептурные лекарства. В результате Medicaid платит одни из самых низких цен на лекарства в Соединенных Штатах.
Базовая сумма скидки зависит от типа препарата. Для большинства новаторских или фирменных препаратов требуемая сумма является большей из следующих двух вариантов: 23,1 процента от средней цены производителя (AMP) за единицу или разница между AMP и «лучшей ценой» препарата — самая низкая цена за единицу продукции, которую производитель предлагает большинству частных покупателей — с поправкой на инфляцию по индексу потребительских цен — городской.Для дженериков базовая скидка составляет 13 процентов от AMP. В дополнение к этим базовым скидкам производители должны платить дополнительную скидку, если цены на их лекарства растут быстрее, чем уровень общей инфляции.
Хотя Medicaid является крупнейшей программой, в рамках которой штаты приобретают рецептурные лекарства, это не единственная программа. Помимо Medicaid, штаты оплачивают рецептурные лекарства государственным служащим, пенсионерам и заключенным.Как и в случае с расходами на лекарства по программе Medicaid, расходы штата на рецептурные лекарства по другим программам в последние годы увеличиваются. Увеличение расходов вызвано некоторыми из тех же факторов, которые определяют расходы на лекарства по программе Medicaid, включая увеличение расходов на дорогостоящие специализированные препараты.
По последним данным, в 2013 году штаты потратили 25,1 миллиарда долларов на медицинское страхование государственных служащих — в среднем 805 долларов в месяц на одного сотрудника. В целом расходы на рецептурные лекарства составили примерно 9 процентов от общей суммы U.S. Расходы на здравоохранение в 2013 году. Хотя эта пропорция была и, по прогнозам, останется стабильной в течение следующего десятилетия, фактические расходы не испытали такой стабильности. С 2013 года общие расходы на рецептурные лекарства увеличились более чем на 22 процента. Государственные расходы только на лекарства, отпускаемые по рецепту государственных служащих, составляют 2,8 миллиарда долларов после инфляции.
Государственные расходы на лекарства для государственных пенсионеров аналогичны сумме, потраченной на государственных служащих. В то время как частные расходы на здравоохранение пенсионеров в значительной степени перешли от работодателей к федеральному правительству в результате программы Medicare, расходы государственного сектора на здравоохранение пенсионеров остались высокими.Программа Medicare покрывает большую часть расходов на медицинское обслуживание пенсионеров, но во многих штатах предусмотрено дополнительное покрытие услуг, которые не покрываются традиционной программой Medicare, включая лекарства, отпускаемые по рецепту. В 2013 году штаты потратили более 18,4 миллиарда долларов на медицинские льготы для пенсионеров. Как и в случае с государственными служащими, расходы на лекарственные препараты составляют значительную долю государственных расходов пенсионеров: 89 процентов пожилых людей сообщают о том, что принимают по крайней мере одно лекарство, отпускаемое по рецепту, и более половины сообщают о приеме четырех или более рецептурных препаратов.Кроме того, программа Medicare построена таким образом, чтобы штаты предлагали пенсионерам льготы на лекарства, отпускаемые по рецепту.
Покупка лекарств по рецепту для заключенных также может быть значительным фактором государственных расходов. Проведенный благотворительным фондом Pew Charitable Trusts анализ расходов на здравоохранение 11 государственных исправительных учреждений в 2017 году выявил значительные различия в расходах. Большинство штатов потратили от 15 до 23 процентов своих коррекционных бюджетов здравоохранения на рецептурные лекарства, но было два заметных исключения: Нью-Йорк, который потратил 32 процента своего бюджета здравоохранения на лекарства, и Техас, который потратил только 7 процентов на лекарства.Высокий уровень расходов Нью-Йорка был обусловлен лекарствами от гепатита С, в то время как расходы Техаса были низкими из-за широкого использования Программы ценообразования на лекарства 340B.
PBM обычно покрывают администрирование льгот на отпускаемые по рецепту лекарства в розницу, и более 266 миллионов американцев охвачены планами медицинского страхования, которые используют PBM. Эти частные организации не только обрабатывают заявки, но и помогают создавать льготы на лекарства по планам. Они ведут переговоры с фармацевтическими компаниями о получении скидок, скидок или других ценовых уступок.Например, производитель может предоставить скидки для поощрения использования определенных лекарств, например дополнительную скидку, если лекарство производителя является наиболее часто назначаемым лекарством из класса аналогичных лекарств.
Пациенты обычно не получают прямой выгоды от этих скидок при покупке препарата в аптеке; если их наличные расходы составляют 20 процентов от цены препарата, они будут платить 20 процентов от прейскурантной цены, а не 20 процентов от цены после подсчета скидок.Однако скидки могут снизить страховые взносы за медицинское обслуживание, если они возвращаются страховщику или работодателю и используются для снижения страховых взносов за медицинское обслуживание.
PBM также создают аптечные сети, которые направляют пациентов в предпочтительные аптеки, которые имеют более низкое распределение затрат для пациентов. Большинство PBM имеют собственные предприятия по доставке по почте и специализированные аптеки, которые предоставляют пациентам рецепты по более низким ценам. Они также анализируют клинические данные для оценки новых лекарств, что позволяет им принимать решения о заключении контрактов и покрытии на основе такой информации, как формуляры и списки предпочтительных лекарств, а также создавать стимулы для поощрения использования непатентованных лекарств.
PBM регулярно сталкиваются с различными критическими замечаниями по поводу своей бизнес-модели, особенно из-за отсутствия прозрачности в отношении скидок от фармацевтических компаний. Например, в судебных исках утверждается, что производители получают скидки от производителей, которые должны быть переданы спонсорам планирования. Эти иски еще предстоит урегулировать, хотя PBM охарактеризовали аналогичные иски как «необоснованные».
Поскольку Medicaid является крупнейшим драйвером государственных расходов на лекарства, в этом отчете сначала обсуждаются варианты политики по снижению цен на рецептурные лекарства в рамках программы.Принимая во внимание уникальное совместное финансирование Medicaid между федеральным государством и штатом, а также требования статута Medicaid и соглашения о скидках на лекарства Medicaid, штат может пожелать рассмотреть несколько мер политики, специфичных для программы Medicaid. В следующем разделе обсуждаются два из этих вариантов: расширение дополнительных скидок от фармацевтических компаний и улучшение обзора использования лекарств.
Поскольку программы Medicaid штата обязаны покрывать большинство лекарств, имеющихся на рынке, они более ограничены, чем другие плательщики, в том, как они могут снизить стоимость лекарств.Один из наиболее распространенных подходов — использование списка предпочтительных лекарств (PDL) для программ Medicaid. Частные плательщики часто используют многоуровневые формуляры или группы конкретных лекарств, которые обычно организованы в зависимости от стоимости. В то время как частные плательщики имеют возможность полностью исключить лекарства из своих формуляров, штаты ограничены классификацией лекарств в пределах своего PDL и наложением дополнительных ограничений на управление использованием для лекарств более высокого уровня. Предварительное разрешение на использование нежелательных лекарств — тех, которые требуют одобрения со стороны государства, прежде чем врачи смогут назначать и отпускать лекарство, — является обычным инструментом, используемым для обеспечения клинической целесообразности немедленного использования более дорогостоящего лекарства.Кроме того, в штатах обычно используется ступенчатая терапия, которая требует назначения менее дорогостоящего лекарства или демонстрации того, что более дорогое лекарство необходимо пациенту с медицинской точки зрения, прежде чем «приступить к делу».
В дополнение к федеральным скидкам почти каждый штат договорился о дополнительных скидках для себя. Эти дополнительные соглашения о скидках (SRA) могут дополнительно информировать штат о решениях о размещении PDL и требованиях по ступенчатой терапии. Однако четыре штата — Гавайи, Нью-Джерси, Нью-Мексико и Южная Дакота — не имеют такого соглашения.Это имело серьезный финансовый эффект: в 2018 году SRA и федеральные скидки в совокупности сократили расходы на рецептурные лекарства более чем на 35 процентов.
Если эти штаты решат проводить SRA, они должны сначала потребовать от производителей лекарств предоставить дополнительную и более подробную информацию о ценах и клиническую информацию. Запрашивая подробную информацию о скидках и скидках, штаты будут лучше понимать цены, взимаемые за определенные продукты. Государства могут использовать благоприятное размещение PDL, чтобы гарантировать, что производители лекарств предоставят эту информацию и вступят в SRA.Одной из важных особенностей, которую следует включить в SRA, является регулятор инфляции, аналогичный тому, который включен в федеральное соглашение о скидках. Это поможет гарантировать, что скидки, выплачиваемые через SRA, продолжат приносить пользу государству, поскольку фармацевтические компании повышают свои цены.
Несмотря на то, что штаты чаще заключают соглашения SRA для покрытия лекарств Medicaid с оплатой за услуги (FFS), 18 штатов договорились о дополнительных скидках для MCO, а Миннесота договорилась о дополнительных скидках на лекарства от гепатита C.В системе FFS услуги оплачиваются самой программой Medicaid, а не через MCO. Поскольку более 60 процентов расходов на лекарства в рамках Medicaid осуществляется через MCO Medicaid, SRA предоставляют большие возможности для экономии на рецептурных лекарствах.
Государства, которые передают MCO льготы на рецептурные лекарства, имеют два основных метода сокращения розничных расходов на лекарства: установление единого PDL для MCO Medicaid или передача льгот аптек полностью в FFS.В следующем разделе этого отчета более подробно обсуждаются преимущества создания общих формуляров, но ключевая концепция заключается в том, что создание единого PDL в рамках Medicaid обеспечивает единообразие всей системы Medicaid, что позволяет укрепить позицию на переговорах по оставшейся части программы FFS. и МКО.
Альтернативой может быть полное выделение страхового покрытия рецептурных лекарств от MCO и заключение контракта с одним PBM для управления этим преимуществом. Оба метода приведут к одному и тому же результату — единообразию и увеличению переговорной силы, хотя исключение может быть более эффективным, поскольку снизит административные расходы, связанные с разделением выгоды между несколькими PBM.
Дополнительные скидки могут также включать меру стоимости в качестве метрики для SRA. Например, Нью-Йорк требует, чтобы производители лекарств вступали в переговоры на основании ценности, эффективности или исхода лекарства. Этот процесс был использован для достижения экономии на рецептурных лекарствах в размере 55 миллионов долларов в 2017–2018 финансовом году. Массачусетс ввел аналогичное требование в рамках государственного бюджета на 2020 финансовый год. Штат Вашингтон применяет оценочные меры с 2004 года, сосредоточивая внимание исключительно на эффективности препарата как определяющем при размещении PDL.Оклахома заключила два узконаправленных контракта, продвигающих закупку дорогостоящих лекарств на основе стоимости — один на антипсихотические препараты и один на лекарства от бактериальных кожных инфекций. Каждый из этих примеров подчеркивает способность штатов обеспечивать оплату в зависимости от стоимости лекарства.
В дополнение к переговорам о дополнительных скидках, штаты могут использовать инструменты управления использованием, чтобы гарантировать, что их расходы на рецептурные лекарства в рамках Medicaid являются адекватными.Вообще говоря, в штатах должны быть как проспективные, так и ретроспективные программы обзора использования лекарств (DUR) Medicaid. При проспективном рассмотрении агентство Medicaid штата оценивает предложенный рецепт перед отпуском, чтобы убедиться, что лекарство не только наиболее подходит для пациента, но и является рентабельным. Часто ответственность за эту проверку перекладывается на фармацевта: например, в штате Аризона фармацевт должен проверять «аллергию пациента и несовместимость с лекарствами, принимаемыми пациентом в настоящее время».Ретроспективный обзор действует аналогично — государственные агентства Medicaid проверяют отпуск лекарств постфактум, чтобы убедиться, что рецепты соответствуют медицинским показаниям и не указывают на мошенничество или злоупотребление.
В то время как штаты обязаны выполнять DUR для получения льгот на лекарства FFS, этого же требования нет в отношении лекарств, назначаемых врачом, или льгот на лекарства регулируемого медицинского обслуживания. Данные DUR представляют собой важную возможность убедиться, что Medicaid работает эффективно с точки зрения как здоровья, так и финансовых результатов.
Расширяя и согласовывая DUR в рамках программы Medicaid, штаты могут помочь обеспечить максимальную эффективность этих программ. Например, в то время как Нью-Мексико заключает контракт на свою программу DUR с Comagine Health, эта программа ограничивается назначением лекарств FFS, что составляет менее 2 процентов расходов штата на лекарства. В рамках программы управляемого медицинского обслуживания Medicaid каждый план имеет свою собственную программу DUR. Расширение государственной программы на регулируемую медицинскую помощь и лекарства, назначаемые врачом, может дать значительный потенциал экономии.
В 2017 году CMS провела опрос агентств Medicaid штата об их практике DUR и обнаружила, что 22 штата сэкономили менее 10 процентов своих общих расходов на лекарства за счет DUR, несмотря на то, что в среднем по стране экономия составила 20 процентов. Согласно тому же исследованию CMS, большинство штатов в настоящее время не включают лекарства, назначаемые врачом, в свои программы DUR. Расширение программ DUR на эти препараты могло бы привести к значительной экономии за счет обеспечения того, чтобы соответствующие с медицинской точки зрения, экономически эффективные препараты использовались как в учреждениях оказания медицинской помощи, так и в амбулаторных условиях.
Кроме того, многие штаты не требуют, чтобы МКО представляли подробную информацию о своих процессах DUR, выходящую за рамки требований федерального закона, что приводит к невозможности проверить эти процессы на эффективность и соответствие законам других штатов. Штаты подошли к этому требованию по-разному: например, Калифорния требует, чтобы информация о DUR предоставлялась ежемесячно от MCO и включала финансовую информацию, относящуюся к заявкам на аптеки, в то время как Техас явно не требует отчетности о финансовых результатах.Эта информация также может использоваться для информирования о соглашениях о скидках и схемах выдачи через размещение PDL.
Помимо программ, которые влияют исключительно на программы Medicaid штата, существует множество вариантов политики, которые сосредоточены на консолидации покупательной способности и переговорной способности. Консолидация закупок в различных агентствах и программах, которые закупают рецептурные лекарства, а также в других штатах, позволит штатам иметь более сильную позицию на переговорах с целью получения более выгодных цен от производителей и других субъектов в цепочке поставок рецептурных лекарств.Точно так же реформирование способов закупки лекарств может обеспечить больший доступ к дорогостоящим лекарствам, чем нынешний подход.
Объединение закупок лекарств в рамках государственных программ или нескольких штатов расширяет возможности штатов по достижению больших скидок с производителями лекарств и потенциально снижает административные расходы. Каждый штат и Вашингтон, округ Колумбия, в настоящее время участвуют в Миннесотском многостороннем подрядном альянсе по фармацевтике, который обсуждается ниже, поэтому любая дополнительная консолидация будет расширением этой существующей практики.
Калифорния в настоящее время внедряет комбинированную политику закупок во всех государственных учреждениях. В 2019 году в своем первом официальном действии на посту губернатора Гэвин Ньюсом (D) приказал консолидировать закупку лекарств по всем государственным программам, включая систему пенсионного обеспечения государственных служащих Калифорнии (CalPERS), Medicaid и систему уголовного правосудия. разработка и использование единого формуляра и списка предпочтительных лекарств. Программа Medicaid в Калифорнии, Medi-Cal, в настоящее время заключена с более чем 20 организациями управляемого медицинского обслуживания, которые, в свою очередь, заключают договор с 10 PBM для управления льготами в аптеке.Непартийный офис законодательного аналитика Калифорнии подсчитал, что консолидация закупок лекарств, вероятно, сэкономит штату «сотни миллионов долларов в год», а по оценке администрации Ньюсома, одна только Medi-Cal сэкономит штату 150 миллионов долларов в год. Округ Лос-Анджелес недавно объявил, что также присоединится к программе закупок. Поскольку Калифорния находится на ранних стадиях оценки и внедрения, она еще не поделилась передовым опытом или извлеченными уроками. Ожидается, что государство завершит переход на консолидированные закупки к январю 2021 года.
Помимо программ, сочетающих закупки между агентствами, многие штаты также координируют закупки для своих программ друг с другом. В 2003 году был создан первый в стране пул оптовых закупок с участием нескольких штатов — Национальная инициатива по объединению средств Medicaid — для закупки лекарств для четырех штатов. С тех пор программа расширилась, включив в нее Аляску, Кентукки, Мичиган, Миннесоту, Монтану, Нью-Гэмпшир, Нью-Йорк, Северную Каролину, Род-Айленд и Южную Каролину, а также округ Колумбия.В 2005 году были созданы два других пула — Программа Top Dollar и Консорциум по наркотикам суверенных государств (SSDC). Из трех пулов более половины страны участвует в объединении закупок лекарств для Medicaid.
Эти программы в основном реализуются за счет скидок, согласованных в дополнение к SRA в результате участия в программах. Например, Вермонт сообщил о дополнительных 4,7% экономии за первый год участия в SSDC, а Нью-Йорк сообщил о дополнительных 80 долларах.5 миллионов экономии. Используя свои коллективные рычаги воздействия, государства могут лучше улучшить индивидуально согласованные дополнительные скидки, чтобы добиться большей экономии. Государства, которые в настоящее время не участвуют в многогосударственном пуле закупок, также могут извлечь выгоду из этой экономии.
Помимо программ, ориентированных исключительно на оптовые закупки лекарств для Medicaid, некоторые штаты внедрили программы оптовых закупок для других государственных и частных плательщиков. В штатах Орегон и Вашингтон действуют консолидированные программы закупок лекарств, которые изначально были предназначены для людей почти пожилого возраста с низкими доходами.В 2006 году два штата объединили свои силы, чтобы сформировать Северо-западный консорциум рецептурных лекарств. По оценкам, в 2017 году программа сэкономила более 130 миллионов долларов на затратах на лекарства. План лекарств, которым управляет Moda Health в обоих штатах, открыт не только для государственных и местных органов власти, но и для групп работодателей, трудовых организаций и незастрахованных лиц. .
Другой пример оптовых закупок без участия Medicaid — это Многогосударственный контрактный альянс по фармацевтике Миннесоты. Организация была основана в 1985 году для закупки рецептурных лекарств для государственных учреждений, предоставляющих медицинские услуги, таких как исправительные учреждения, департаменты здравоохранения, государственные школы и университеты.В программе участвует каждый штат, кроме Массачусетса. Программа приносит своим участникам значительную экономию даже по сравнению с другими коллективами групповых закупок. Оценка программы показала, что ее цены были на 2,8–4,4 процента ниже, чем цены на те же лекарства, закупаемые другими организациями, закупающими группу, а ее средние уплаченные цены были сопоставимы с лучшей ценой Medicaid.
Создание единого формуляра и PDL — важный шаг к обеспечению максимальной эффективности консолидированных закупок.Поступая таким образом, государство поддерживает рост заемных средств от консолидированных закупок, оптимизируя свою фармацевтическую сеть. Например, штат Вашингтон поддерживает комбинированный PDL для своих программ компенсации Medicaid, государственных служащих и работников — полезный пример того, как штат может объединить несколько программ для снижения затрат на лекарства.
В дополнение к участию в Северо-западном консорциуме рецептурных лекарств, Вашингтон применяет процесс проверки лекарств, основанный на фактических данных, для определения качества и эффективности лекарств до их размещения в PDL.В рамках этой программы Комитет по фармации и терапии (P&T) рассматривает доказательства клинической эффективности и безопасности каждого лекарства, в том числе посредством основанных на фактических данных отчетов, составленных Проектом по оценке эффективности и проверке лекарств Орегонского университета здравоохранения и науки.
На основании рекомендаций комитета P&T, а также предложений о скидках от фармацевтических производителей Вашингтон проводит актуарный анализ затрат, чтобы определить, какие лекарства следует включить в PDL. Помимо обеспечения того, что лекарства в PDL терапевтически эквивалентны или превосходят другие лекарства того же класса, этот процесс гарантирует, что лекарства приобретаются по минимально возможной цене для государства.Программа принесла государству экономию примерно 20 миллионов долларов в год.
Мичиган также входит в число штатов, которые установили общий PDL для своей программы Medicaid. В 2015 году штат ввел в действие закон, требующий разработки и использования общего PDL для получателей Medicaid, который все МКО должны использовать в качестве основы для своего собственного формуляра. Хотя MCO разрешено предлагать более широкий PDL, они не могут использовать более строгий. Создание единого формуляра в рамках консолидации закупок лекарств по всему штату может помочь гарантировать, что люди выберут наименее дорогостоящее лекарство, когда доступно несколько подходящих с медицинской точки зрения вариантов.
При разработке и внедрении консолидированных закупок и единого формуляра необходимо учитывать следующие ключевые вопросы:
— это тип стороннего администратора (TPA), который плательщики — как государственные, такие как программы Medicaid и государственных пособий для служащих, так и коммерческие — используют для управления своими аптечными льготами.PBM разрабатывают формуляры, проводят анализ использования лекарств и заключают контракты с аптеками.
За счет консолидации закупок PBM и других услуг по управлению планами, таких как анализ использования в рамках государственных программ, штаты могут повысить свою переговорную позицию и снизить административные расходы. В настоящее время государственные услуги PBM часто разделены на несколько контрактов PBM. Например, услуги PBM Medicaid в Нью-Мексико разделены на три разных PBM — из-за того, что каждая часть программы, управляющая MCO, использует разные PBM, а услуги PBM Medicaid в Калифорнии разделены на 10 MCO.Такое разделение снижает способность штатов эффективно вести переговоры с PBM и может привести к непоследовательному уходу. Требование ко всем MCO использовать один и тот же PBM позволит получить больше полномочий на переговорах и уменьшить несоответствия в покрытии рецептурных лекарств по всему штату.
Ярким примером того, как штаты проводят консолидацию услуг PBM, является использование Нью-Джерси «обратных аукционов» для своих планов для государственных служащих и пенсионеров. В 2017 году законодатели штата приняли законопроект о реформировании закупок лекарств для государственных программ штата, направленных на решение проблемы роста расходов на лекарства и «искоренение спекуляции на PBM» в государственных программах.Начиная с 2018 года, штат Нью-Джерси использовал систему обратных аукционов для выбора PBM, при которой PBM предлагали друг другу цену, чтобы взимать меньшую, чем их конкуренты, плату за тот же уровень услуг. Ожидается, что новый метод торгов позволит сэкономить не менее 1,6 миллиарда долларов в течение трехлетнего контрактного периода. Процесс обратного аукциона включает в себя сравнение цен и аудит в реальном времени, устанавливая сопоставление яблок с яблоками того, что каждый PBM должен тратить на лекарства. Целевая группа Нью-Джерси по повышению качества и ценности государственных медицинских льгот также рекомендовала включать меры стоимости в контракты на ДТС, реформа, которая была бы наиболее осуществимой с консолидированной точки зрения.
После консолидации закупок PBM, штаты могут внедрить аналогичную систему для выбора PBM для заключения контракта. Такое усиление переговорной позиции позволит вести более широкие переговоры о ценах на услуги PBM и упростить аудит выбранных PBM на предмет соответствия законам штата.
При разработке и внедрении новой политики закупок для PBM и других услуг по управлению планами необходимо учитывать следующие ключевые вопросы:
Помимо скидок, согласованных с производителями фармацевтической продукции, штаты могут также добиться экономии, регулируя порядок обработки скидок с PBM.Хотя регулирование PBM не является чем-то необычным, только три штата — Арканзас, Луизиана и Нью-Йорк — ввели правила в отношении PBM, которые выходят за рамки обмена информацией о скидках. В соответствии с действующим законодательством каждый из этих государственных законопроектов запрещает спред ценообразования, которое возникает, когда PBM возмещает аптеке сумму, меньшую, чем сумма, взимаемую с плана медицинского страхования, и сохраняет разницу. Другими словами, эти штаты запрещают PBM повышать цену на рецептурные лекарства, взимаемые со всех планов.
Монтана приняла аналогичный закон в своем законодательном собрании, но губернаторСтив Буллок (D) наложил вето на законопроект в мае 2019 года, сославшись на опасения, что он будет обременять региональные и некоммерческие страховые компании. Законодательному собранию не удалось отменить это вето в июне.
Цены на спреды могут иметь значительные финансовые последствия для государственных бюджетов Medicaid. Анализ, проведенный Комиссией по политике здравоохранения штата Массачусетс по программе Medicaid штата, показал, что почти 25 процентов рецептов имели спред цен более 10 долларов, а почти 10 процентов рецептов имели спред цен на 50 долларов и более.
Запрещение или ограничение спреда может сочетаться с другими правилами PBM, такими как метод обратного аукциона Нью-Джерси. Консолидация государственных контрактов PBM может повысить его переговорные возможности, что позволит ему получить более высокие скидки и скидки. Путем переговоров с PBM для обеспечения минимизации спредов или включения ограничений при продлении контрактов государства могут возглавить принятие этой политики.
В дополнение к вышеупомянутым реформам, штаты могут сократить свои расходы на рецептурные лекарства, особенно на дорогостоящие лекарства, за счет покупки по подписке.Эта модель покупки особенно полезна для дорогостоящих лекарств, таких как те, которые используются для лечения гепатита С. Покупка по подписке работает так же, как и другие услуги по подписке: государство выплачивает договорную плату производителю лекарств, который затем предоставляет штату неограниченный запас того или иного препарата.
Луизиана — первый штат, использовавший такую модель. В 2019 году государство заключило пятилетний контракт — по которому оно платит около 60 миллионов долларов в год — на неограниченный доступ к лекарствам от гепатита С от Asegua Therapeutics, дочерней компании Gilead Sciences, производящей лекарство.Ожидается, что в период с июля 2019 года по декабрь 2020 года в рамках программы будет пролечено около 10 000 пациентов, что более чем в два раза больше, чем 3 846 пациентов, пролеченных в течение пяти лет, предшествовавших программе.
Штат Вашингтон также ввел модель закупок лекарств от гепатита С на основе подписки. Штат заключил четырехлетний контракт с AbbVie и, как ожидается, будет тратить примерно такую же сумму денег в год — 80,4 миллиона долларов — как и раньше, при лечении почти вдвое большего числа пациентов. Ожидается, что программа снизит стоимость лечения более чем на 70 процентов на пациента.
Государствам следует изучить возможность заключения аналогичных соглашений в отношении лечения гепатита С, а также других дорогостоящих лекарств, отпускаемых по рецепту. Например, препараты для предконтактной профилактики (ДКП), профилактического лечения ВИЧ, могут иметь прейскурантную цену около 1800 долларов за 30-дневный запас. В 2017 году программа Medicaid в Массачусетсе потратила около 22 миллионов долларов на препараты PrEP, а Калифорния потратила около 50 миллионов долларов. Если бы эти уровни расходов были сохранены в рамках программы подписки, аналогичной программе Луизианы или Вашингтона на лекарства от гепатита С, штаты могли бы предоставить доступ к препаратам PrEP для потенциально тысяч людей, подверженных риску заражения ВИЧ.Реализация такой политики предотвратит множество новых случаев инфицирования и сэкономит штатам значительные суммы денег, которые в противном случае были бы потрачены на лечение новых случаев ВИЧ. Точно так же излечение, а не лечение пациентов с гепатитом С — это гораздо более рентабельный подход к борьбе с этим заболеванием.
В дополнение к реформам, обсуждавшимся выше, которые нацелены на усиление переговорных полномочий государств, существует ряд реформ, направленных на прямое снижение удельной цены рецептурных лекарств: создание рецептурных лекарств Совет по доступности, справочные цены на лекарства и максимальное участие 340B государственных учреждений.Эта политика обсуждается ниже, а также варианты поощрения использования непатентованных лекарств, снижения стоимости лекарств, назначаемых врачом, и импорта более дешевых лекарств из Канады. Все эти реформы действуют вне программы Medicaid и направлены на более прямое снижение затрат на рецептурные лекарства.
Национальная академия государственной политики в области здравоохранения (NASHP) написала типовой закон, устанавливающий совет по доступности рецептурных лекарств, назвав его аналогичным «государственному регулированию ставок потребительских платежей за основные услуги, такие как чистая питьевая вода, безопасное и стабильное электроснабжение и общественный транспорт.В нем описываются обязанности совета как «[поиск] ценных лекарств и [определение] того, по какой цене они доступны — по какой цене каждый, кто в нем нуждается, сможет позволить себе его».
Мэриленд станет первым штатом, который установит доски такого типа. В апреле 2019 года Генеральная ассамблея Мэриленда приняла закон, основанный на типовом законодательстве NASHP, и он стал законом 25 мая 2019 года без подписи губернатора Ларри Хогана (справа). Законопроект будет реализован в течение следующих нескольких лет, начиная с создания совета и публикации его первого отчета.В своем исследовании государственной системы распределения и оплаты фармацевтических препаратов совет директоров должен изучить несколько подходов к снижению цен на лекарства, включая возможность установления верхних пределов.
Правление ограничено регулированием только тех лекарств, которые оплачивает государственный сектор — будь то через Medicaid FFS, Medicaid MCO или другие государственные и местные правительственные программы. По этой причине невозможно точно установить ставки оплаты этих препаратов, как это предлагает законодательство NASHP.Из-за этого ограничения правление Мэриленда более сопоставимо с подходом «максимально допустимой стоимости», который используют несколько плательщиков и PBM, а не с фактической установкой ставок. В соответствии с этим подходом плательщики или их PBM определяют верхний предел того, что план медицинского страхования будет платить за данное лекарство. Подход Мэриленда, по сути, делегирует определение такого списка этому совету и, в частности, не накладывает эти ограничения на всех плательщиков в штате, такие как коммерческие планы медицинского страхования. Кроме того, правление должно представить план по повышению доступности этих рецептурных лекарств — возможно, путем введения верхнего предела — в Комитет по законодательной политике штата для утверждения, прежде чем такой план может быть реализован.Правление также обязано изучить влияние верхнего предела на доступность рецептурных лекарств.
Эффект совета по доступности рецептурных лекарств не будет таким большим, если он будет ограничиваться только регулированием лекарств, закупаемых государством. Подход Мэриленда признал это, с законодательным текстом, требующим от совета директоров представить план по повышению доступности рецептурных лекарств для негосударственных плательщиков к 1 января 2024 года. Включение аналогичной формулировки в свое законодательство и включение сжатых сроков позволит другим штатам принять этот подход чтобы гарантировать эффективность этих досок.
При разработке и внедрении совета по доступности рецептурных лекарств следует учитывать следующие ключевые моменты:
Референсное ценообразование может быть эффективным способом снижения расходов на некоторые рецептурные препараты.Справочные цены на рецептурные лекарства устанавливают единую цену для класса лекарств — групп лекарств со схожими характеристиками. Например, терапевтические классы сортируют лекарства по состоянию или заболеванию, для лечения которых они предназначены. Лекарства также могут быть отнесены к классам на основе их механизма действия, биохимической реакции, которая происходит после того, как человек принимает лекарство; их способ действия, который представляет собой реакцию организма на лекарство; или химическая структура препарата. Референсные цены на лекарства устанавливают цену на определенном этапе внутри класса лекарств — потенциально минимальную, медианную или другую процентиль — и требуют, чтобы зачисленные участники заплатили разницу между справочной ценой и установленной ценой на лекарство в этом классе.Обычно он применяется к классам лекарств, цены на которые колеблются в пределах одного и того же уровня формуляра и имеют низкий уровень использования дженериков.
Справочные цены на рецептурные лекарства призваны побудить пациентов выбирать более дешевые лекарства и побудить производителей лекарств взимать меньшую плату. Лекарства, отпускаемые по рецепту, которые лучше всего подходят для справочной цены, — это те, которые взаимозаменяемы в пределах класса, в котором нет терапевтически превосходящего лекарства. Также очень важно, чтобы подходы к установлению справочных цен учитывали безопасность пациентов, чтобы гарантировать, что смена лекарств не вызовет побочных эффектов.
Из-за этих проблем цены на референсные препараты в США были относительно ограниченными. В Калифорнии CalPERS планирует реализовать пилотную программу эталонных цен, начиная с 2020 года, которая будет применяться к ограниченным классам рецептурных препаратов: ингаляционным кортикостероидам, тиреоидным агентам и пероральным эстрогенам. При определении того, какие лекарства будут подходящими кандидатами, CalPERS и его поставщик аптек, Медицинская школа клинических фармацевтических услуг Массачусетского университета, сосредоточили значительное внимание на безопасности пациентов и потребностях населения, принимающего это лекарство.Эти факторы привели к тому, что CalPERS выбрал небольшое количество классов лекарств из-за опасений по поводу взаимозаменяемости и результатов лечения пациентов, отказавшись от более высокого потенциала экономии. Хотя точных оценок будущей экономии пока нет, CalPERS ожидает, что программа поможет снизить или стабилизировать расходы на лекарства в выбранных классах.
Более подробные примеры справочных цен иллюстрируют важность тщательного проектирования и необходимость гарантировать, что справочные цены не просто перекладывают расходы на пациентов.План для государственных служащих штата Арканзас использует рецептурные лекарства по справочной цене с 2005 года. В настоящее время в плане указаны цены на 12 классов лекарств. Оценка программы в Арканзасе в целом еще не проводилась, но оценка, опубликованная в журнале Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy , показала, что примерно после четырех лет установления справочных цен на ингибиторы протонной помпы государственные расходы на эти препараты снизились на почти половина, несмотря на «практически неизменную» загрузку.
Наиболее ярким примером справочных цен на рецептурные лекарства является Reta Trust, который покупает медицинскую страховку для сотрудников 55 католических организаций и использует справочные цены на амбулаторные лекарства с 2013 года.Перед реализацией программы анализ Reta выявил резкие колебания цен в терапевтических классах: ежемесячные колебания цен составляли «222 доллара между самым дешевым и самым дорогим лекарством в рамках 30 терапевтических классов, которые имели самые высокие цены на рецепты».
В настоящее времяReta предлагает справочные цены на 1302 амбулаторных препарата из 78 терапевтических классов. В рамках программы взнос работодателя на лекарство ограничивается самым дешевым лекарством в классе. В случаях, когда у пациента есть медицинская потребность в более дорогом лекарстве, врачи могут запросить освобождение от его применения.Эта масштабная программа сэкономила работодателям 1,3 миллиона долларов за 18 месяцев реализации, а также увеличилось использование недорогих лекарств. Однако большая часть этой экономии, по-видимому, является результатом перекладывания затрат на сотрудников; также произошло увеличение доли участия в расходах на 5,2%.
При разработке и реализации политики эталонных цен следует учитывать следующие ключевые моменты:
Программа ценообразования на лекарства 340B — это федеральная программа, позволяющая организациям, на которые распространяется действие страховки, — организациям, оказывающим помощь малообеспеченным и в других отношениях уязвимым группам населения, таким как дети, пациенты с ВИЧ / СПИДом, больные раком и коренные американцы, — «растягивать скудные федеральные ресурсы на нужды». насколько это возможно, охват большего числа подходящих пациентов и предоставление более комплексных услуг.Программа, названная в честь раздела 340B Закона об общественном здравоохранении, требует от фармацевтических компаний предоставлять этим организациям скидки, аналогичные тем, которые предоставляются в рамках программы скидок на лекарства Medicaid.
Программа требует, чтобы покрываемые организации зарегистрировались в Управлении по делам аптек (OPA) в Управлении ресурсов и служб здравоохранения США, чтобы получать предусмотренные законом скидки, но она не требует, чтобы лекарства, приобретаемые по этому соглашению о скидке, были ограничены только пациентами. через которые организация имеет право участвовать в программе; например, больница может приобретать лекарства для всех своих пациентов, независимо от их статуса плательщика или метода приема, по одинаковой сниженной ставке.Программа 340B может привести к экономии для штатов как за счет максимального участия, так и за счет обеспечения того, чтобы участвующие поставщики максимально использовали эту экономию.
Шесть различных типов больниц и 10 различных типов клиник имеют право на участие в программе 340B в качестве застрахованного лица. Из 6 146 больниц в Соединенных Штатах 1 507 участвуют в программе 340B через одну из шести квалификационных категорий. Кроме того, есть 5432 клиники, участвующие в одной из 10 категорий допуска вне больниц.Штаты могут предложить помощь остальным больницам по всему штату, чтобы гарантировать, что все соответствующие больницы осведомлены о своем праве на участие в соответствии с федеральным законом, а также с постановлениями штата о том, как такие больницы могут работать. Из-за ограниченности ресурсов правомочных организаций существует вероятность того, что больницы в настоящее время не имеют кадровых ресурсов, необходимых для подтверждения права на участие и подачи заявки в OPA. Аналогичным образом, негоспитальным организациям, вероятно, будет труднее работать в этом процессе из-за меньшей численности их персонала.
Помимо обеспечения участия в программе всех правомочных организаций, штаты могут также гарантировать, что их политика способствует максимальной экономии в рамках тех организаций, на которые распространяется действие программы. Программа 340B запрещает «дублирование скидок» или получение как скидок Medicaid, так и скидки 340B. В результате все лекарства 340B, отпускаемые пациентам Medicaid, должны быть идентифицированы, чтобы производители лекарств не выплачивали скидки на эти лекарства дважды.
Хотя в штатах действуют правила, помогающие избежать дублирования скидок, эти правила допускают два возможных подхода к решению проблемы: исключение всех рецептов Medicaid из программы 340B или идентификация всех рецептов 340B при выставлении счетов Medicaid.Это может создать путаницу среди поставщиков услуг и снизить эффективность правил. Правила также могут привести к потере потенциальных скидок, поскольку государства не покупают лекарство по программе 340B и не претендуют на скидку Medicaid, на которую они имеют право. Изменяя эти правила, чтобы разрешить только один из двух подходов, государства могут уменьшить путаницу между поставщиками услуг и обеспечить максимальную экономию, особенно если будут применяться дополнительные скидки.
Калифорния проводит такое изменение в рамках своей консолидированной стратегии закупок, и, хотя подробные оценки еще не доступны, губернаторАдминистрация Ньюсома рассчитывает на экономию. Сведение к минимуму путаницы с регулирующими органами — важный шаг к максимальному увеличению участия и экономии в рамках программы 340B.
Другой вариант, который штаты могут использовать для сокращения расходов на рецептурные лекарства без ущерба для качества, — это увеличение использования дженериков. Дженерики, также называемые лекарствами из нескольких источников, действуют идентично фирменным лекарствам, на которых они основаны, с точки зрения лекарственной формы, безопасности, силы, способа введения, качества и эффективности.Эти препараты часто дешевле, чем их фирменные альтернативы, потому что компании, производящие непатентованные лекарства, не обязаны проводить исследования для подтверждения безопасности и эффективности, поскольку такие исследования уже были проведены для фирменного препарата.
Почти 85 процентов рецептов Medicaid в 2018 году приходилось на непатентованные лекарства, но непатентованные лекарства составляли менее 20 процентов расходов Medicaid в 2018 году. Исследование цен на лекарства в зависимости от статуса бренда в 2019 году показало, что непатентованные лекарства были в среднем в 18 раз дешевле. чем фирменные препараты.Непатентованные препараты также создают конкуренцию на рынках рецептурных препаратов, противодействуя рыночной силе производителей фирменных наименований. Несмотря на то, что количество отпускаемых по рецепту непатентованных лекарств уже достаточно велико, существует целый ряд инструментов, способствующих дальнейшему использованию непатентованных лекарств, включая программы замещения генериков и программы стимулирования.
Замещение дженериком — это практика замены патентованного лекарственного средства его генерическим эквивалентом в пункте отпуска — часто в аптеке. В то время как в каждом штате, кроме Оклахомы, есть законы, разрешающие замену дженериков, только 12 штатов требуют, чтобы фармацевты отпускали непатентованные лекарства.Путем внесения поправок в эти законы, чтобы требовать, а не разрешать замену дженериками, штаты могли бы получить дополнительную экономию. Хотя не все рецепты можно заменить на непатентованные препараты, небольшие изменения могут дать значительную экономию, учитывая высокую цену фирменных препаратов по сравнению с генериками.
В дополнение к законодательным требованиям, программы стимулирования могут использоваться для продвижения рецептов и отпусков непатентованных лекарств. Посредством этих программ, которые действуют аналогично программам общих сбережений, поставщики получают повышенные платежи за перевод пациентов с фирменных рецептов на лекарства-генерики.Одним из примеров этого является программа Blue Reward $ BlueCross BlueShield из Мичигана. Программа, которая действовала в течение трех месяцев в 2007 году, заплатила дополнительно 100 долларов за каждого пациента, который перешел с фирменных статинов на недавно появившиеся генерические статины. Программа оказала эффективное влияние на поведение лиц, выписывающих рецепты: врачи получили 2 миллиона долларов в виде поощрительных выплат в ходе программы, в то время как годовые расходы на лекарства BlueCross BlueShield из Мичигана сократились на 5 миллионов долларов, а ее участники платили примерно на 1 миллион долларов меньше в виде доплат.
Однако важно обеспечить, чтобы продвижение дженериков не происходило в ущерб качественным результатам для пациентов. Бывают случаи, когда фирменное лекарство является приемлемым с медицинской точки зрения: например, у пациента может быть аллергия на неактивный ингредиент, используемый в генерической версии, или какой-либо аспект схемы приема лекарств пациента может означать, что генерическое лекарство противопоказано с медицинской точки зрения. Кроме того, многие дженерики производятся на заводах в Индии и Китае, которые находятся в США.Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов обычно ссылается на фальсификацию данных или нарушения манипуляции.
В случае подходов к замене дженериков одной из важных мер предосторожности для пациентов является сохранение у поставщиков медицинских услуг возможности требовать отпуск патентованных лекарств, когда это целесообразно с медицинской точки зрения. В каждом штате, где разрешена замена дженериков, в настоящее время лицам, назначающим препараты, разрешается требовать отпуск патентованного препарата, хотя методы для этого значительно различаются. Кроме того, создание надежного процесса подачи апелляций и обеспечение информирования пациентов о нем может помочь снизить риски неприемлемых с медицинской точки зрения рецептов на генерические препараты.Этот процесс может быть основан на апелляционном процессе по ступенчатой терапии, который в той или иной форме внедрен более чем в 25 штатах.
также оплачивают лекарства, которые в основном принимают врачи в больницах или других медицинских учреждениях. Многие из них являются дорогими специальными лекарствами, например, онкологическими препаратами и средствами для лечения аутоиммунных заболеваний. Согласно отчету института Altarum, на лекарства, не продающиеся в розницу, приходится около 28 процентов от общих расходов на рецептурные лекарства в стране.
КонтрактыPBM обычно покрывают администрирование льгот на отпускаемые по рецепту лекарства в розницу. Напротив, лекарства, которые вводятся в медицинских учреждениях путем инъекций или инфузий, приобретаются поставщиком отдельно. Затем план медицинского страхования возмещает поставщику лекарства, а также услуги поставщика.
План медицинского страхования сотрудниковштата Невада проанализировал стоимость специализированных лекарств, применяемых в медицинских учреждениях, и обнаружил, что существуют большие различия в стоимости этих лекарств в зависимости от места оказания медицинской помощи.Чтобы решить эту проблему, штат потребовал, чтобы специальные лекарства, вводимые в медицинских учреждениях, приобретались через специализированную аптеку плана в соответствии с его контрактом с PBM. Провайдеры могли покупать лекарство через другие каналы только в том случае, если они находили его доступным по более низкой цене. Этот переход снизил затраты на план на 800 000 долларов в 2017 году.
Миннесотская группа действий в области здравоохранения — коалиция из более чем 50 местных работодателей, включая государственные департаменты, окружные и местные органы власти — предприняла крупномасштабный проект по лучшему пониманию расходов на специальные лекарства и улучшению сбора данных о затратах и использовании лекарства, назначаемые врачом.Ключевые рекомендации инициативной группы включают требование предоставления национальных кодов лекарств (NDC) в дополнение к J-кодам в медицинских заявлениях, а также дополнительную информацию о количестве прописанных лекарств, такую как определение единицы и дни поставки. В то время как J-коды указывают только химическое название лекарства, NDC указывают химическое название, дозировку и количество единиц в упаковке.
В беседах с Центром американского прогресса Миннесотская группа действий в области здравоохранения объяснила, что ее работодатели-члены будут использовать эту информацию для принятия будущих решений о предварительном разрешении, управлении использованием и контрактах с поставщиками.Он надеется, что эта дополнительная информация улучшит способность работодателей управлять результатами в отношении здоровья, особенно путем отслеживания осложнений и обеспечения того, чтобы лекарства подходили для пациентов, соответствовали диагнозам пациентов и применялись в соответствующих условиях и в соответствующих количествах. Работодатели также планируют использовать эти данные, чтобы предоставить поставщикам информацию о том, как их практика соотносится с расходами других поставщиков и использованием специальных лекарств.
Хотя многие из реформ, обсуждаемых в этом отчете, относятся к закупке лекарств в Соединенных Штатах, возможность импортировать рецептурные лекарства из Канады также является вариантом для штатов, стремящихся снизить стоимость рецептурных лекарств.Такая практика разрешена при ограниченных обстоятельствах в соответствии с Законом о лекарствах, отпускаемых по рецепту, улучшении и модернизации Medicare от 2003 года: для создания программы ввоза штаты должны обратиться к министру здравоохранения и социальных служб США с просьбой об отказе от общего запрета на ввоз. наркотиков. Хотя ни один секретарь еще не утвердил отказ, Колорадо, Флорида, Вермонт и Мэн находятся в процессе его рассмотрения.
Вермонт принял в 2018 году закон, разрешающий ввоз лекарств из Канады и требующий от Агентства социальных служб штата Вермонт (VAHS) изучать и сообщать о лекарствах, которые принесут наибольшую экономию штату, создать механизм штата для регулирования импорт, и подать заявку на федеральный отказ.В своем первоначальном отчете VAHS обнаружил, что импорт 17 рецептурных лекарств, включая инсулин, противозачаточные средства и лекарства от ВИЧ и рассеянного склероза, может привести к ежегодной экономии от 1 до 5 миллионов долларов для коммерческих плательщиков. В отчете сделан вывод, что импорт не принесет значительной экономии для программы Medicaid, в основном из-за соглашений штата о скидках. В дополнение к этой оценке, штат учредил две новые лицензии на уровне штата: импортер-оптовый торговец рецептурными лекарствами и канадский поставщик рецептурных лекарств, которые будут подчиняться Управлению профессионального регулирования штата Вермонт.Штат еще не подал заявку на федеральный отказ от выполнения этой программы.
Подходы Колорадо, Флориды и Мэна появились намного позже. Губернатор Колорадо Джаред Полис (D) подписал законопроект о ввозе в мае 2019 года, а губернаторы. Рон ДеСантис (R-FL) и Джанет Миллс (D-ME) подписали законопроекты об импорте в июне 2019 года. Законопроекты всех трех штатов требуют, чтобы штат подал в федеральное правительство заявление об отказе от импорта. Подобно законам Вермонта, законы Колорадо и Флориды требуют, чтобы штат ввозил лекарства, которые могут иметь «самый высокий потенциал экономии затрат», а закон штата Мэн требует от штата соблюдения федерального закона, включая «требования в отношении… экономии затрат».«Из-за недавнего времени принятия этих государственных законов прогнозы по экономии затрат в результате возможности импорта еще не доступны. Во время церемонии подписания законопроекта губернатор ДеСантис объявил, что в настоящее время он работает с Министерством здравоохранения и социальных служб США над программой, но отметил, что не ожидает, что программа начнет действовать до конца 2020 года. Точно так же программа Колорадо не ожидается. вступает в силу до 2021 года.
Несмотря на то, что импорт лекарств имеет потенциал для экономии, важно также предотвратить негативные последствия, такие как неспособность обеспечить безопасность лекарств, а также преодолеть препятствия на пути реализации, такие как вопросы заключения контрактов и цепочки поставок лекарств.Одной из самых серьезных проблем, вызывающих обеспокоенность как противников, так и сторонников программ импорта, является возможность обеспечения того, чтобы импортируемые лекарства были надлежащими лекарствами и не были намеренно или непреднамеренно заражены в процессе импорта. Однако многие лекарства в Канаде одобрены в соответствии с аналогичными стандартами безопасности и качества и производятся на тех же предприятиях, что и лекарства в США. Все четыре штата предприняли шаги для решения этой проблемы, включая требование к организациям, участвующим в процессе импорта, выполнять регулярные аудиты и требования к отчетности.
Помимо обеспечения безопасности лекарственных средств, политики должны работать над решением любых вопросов, связанных с реализацией. Например, есть опасения, что канадские компании откажутся заключать контракт с Вермонтом из-за того, что страна в настоящее время испытывает нехватку тысяч лекарств. Хотя сторонники импорта, такие как NASHP, не согласны с этими опасениями, несколько медицинских групп заявили в письме министру здравоохранения Канады в прошлом году, что канадских лекарств недостаточно для поддержки импорта.Точно так же премьер-министр Канады Джастин Трюдо подчеркнул, что министерство здравоохранения Канады будет продолжать уделять внимание обеспечению канадцев доступа к лекарствам по доступным ценам.
Расходы на лекарства, отпускаемые по рецепту, быстро растут в Соединенных Штатах. Есть множество инструментов, которые государства могут использовать для сокращения расходов на рецептурные лекарства. В то время как некоторые реформы могут быть выполнены посредством исполнительных действий, другие потребуют участия законодателей и, следовательно, могут быть недоступны для реализации до законодательной сессии 2020 года.Некоторые методы, такие как справочные цены и переговоры по дополнительным соглашениям о скидках, могут принести государству значительную экономию, в то время как другие, такие как продвижение использования непатентованных лекарств и импорт лекарств, могут обеспечить более скромную экономию. Результаты лечения пациентов должны быть центральным компонентом любых реформ, направленных на сокращение расходов на лекарства, отпускаемые по рецепту. При неосмотрительном проведении некоторые реформы могут сократить доступ пациентов к необходимым лекарствам или способствовать выписке лекарств, не подходящих с медицинской точки зрения, во имя снижения затрат.Директивным органам следует внимательно изучить текущую законодательную базу своих штатов, касающуюся рецептурных лекарств, и убедиться, что политика максимизирует экономию штата.
Томас Уолдроп — аналитик отдела политики здравоохранения в Центре американского прогресса.
Маура Калсин — управляющий директор отдела политики здравоохранения в Центре.
Эта публикация стала возможной частично благодаря гранту Питера Г.Фонд Петерсона. Ответственность за заявления и высказанные мнения лежит исключительно на Центре американского прогресса.
В 10:02 солнечным днем прошлой зимой в тренажерном зале штаб-квартиры Национальной ассоциации баскетболистов в центре Манхэттена собрались десятки нервных потенциальных N.B.A. агенты сидели за складными столиками, сгорбившись над первым испытанием, которое многие прошли за многие годы.
На столах были загромождены копии коллективного договора НБА и правил, регулирующих деятельность агентов. Тест был открытой книгой. Некоторые из тестируемых сказали, что учились месяцами.
Обеспокоенный неподготовленными агентами, профсоюз начал требовать прохождения теста в 2016 году. Чтобы сдать экзамен, каждый потенциальный агент должен правильно ответить как минимум на 42 из 50 вопросов. Процесс сертификации также включает проверку биографических данных и взносы в размере не менее 2500 долларов за сезон, что намного больше, чем большинство людей, проходящих этот тест, когда-либо получат, представляя баскетболистов.
The N.B.A. — быстро развивающийся бизнес, и Леброн Джеймс уверенно движется к созданию империи стоимостью в миллиард долларов. Но на самом деле представлять игроков для их баскетбольных контрактов, в отличие от более прибыльных (для агентов) спонсорских соглашений, не имеет большого смысла для бизнеса.
Это настолько плохое решение, что интересно, зачем вообще его принимают. Шестьдесят процентов сертифицированных агентов не представляли никаких N.B.A. игроков прошлого сезона. Большинство из тех, кто это сделал, представляли лишь несколько малоиспользуемых заменителей.
Горстка силовиков управляет N.B.A. Всего девять агентов представляют четверть лиги, а 27 — половину. По данным сайта RealGM, в прошлом сезоне Марк Бартельштейн представлял 26 игроков. Джефф Шварц был вторым с 24. Его клиентами были Андре Драммонд, ДеАндре Джордан, Харрисон Барнс, Кемба Уокер, Кевин Лав и Ламаркус Олдридж.
Шварц оценивает, что все эти агенты преследуют всего 150 игроков, у которых есть потенциал заработать им деньги. «В этом нет никакого смысла», — сказал он.
В январе тест на агента прошли 174 человека, 93 — успешно. Я был одним из них.
Профсоюз игроков любезно разрешил мне сдать экзамен, чтобы лучше понять процесс становления агентом, но, несмотря на сдачу, давайте просто скажем, что я останусь на своей основной работе. Теперь.
Только треть из примерно 450 сертифицированных агентов стала таковой всего за последние два года. Математика мрачная.
Возьмем, к примеру, 53-летнюю Ребекку Адельман, юрист из Мемфиса, получившую аттестат в январе.
Адельман владеет одноименной юридической фирмой и занимается практикой почти 30 лет. Фирма представляла баскетболистов в их деловых начинаниях. После получения сертификата она также основала MPower Sports Group и наняла на полную ставку директора по баскетболу.
Она говорит, что у нее была сидячая встреча с игроком, который участвовал в первом раунде драфта прошлым летом. Он выбрал более крупное агентство. Она представляет игрока, который скоро уедет за океан. Даже работая днем и ночью, Адельману было трудно прорваться.
«Долгосрочная перспектива больше, чем я ожидала», — сказала она.
У нее множество недостатков, начиная с самого фундаментального: как платят агентам. Ограничения профсоюзов игроков, которые агенты по вознаграждению могут получить за переговоры по N.B.A. контракты на 4 процента. Для некоторых контрактов потолок еще ниже.
Если Адельман заключает контракт о минимальной заработной плате для новичка, максимум она может заработать 16 769 долларов до вычета налогов. Даже если Адельман представлял окончательный выбор лотереи в прошлогодней лотерее N.Б.А. составить и заключить самый крупный контракт — удачный ход для агента-новичка — она заработала всего 18 593 доллара в первый год контракта.
Комиссионные по контрактам с новичками настолько низки, что большинство известных агентов отказываются от них, чтобы завоевать доверие к игроку и продолжать представлять его во время его гораздо более прибыльного второго контракта или по его спонсорским соглашениям.
Райан Малвани, 45 лет, также получил сертификат в январе. Партнер McElroy, Deutsch, Mulvaney & Carpenter в Ньюарке, он посещал Сетон-холл для получения степени бакалавра и права.Он познакомился с игроками, посещая игры Сетон Холл в качестве выпускника, изучая их существующие соглашения и внося предложения по пересмотру.
«Вот смотришь на это как на поверенного», — сказал он.
Он работал агентом в Европе в течение двух лет и представляет игроков, которые играли как там, так и в лиге развития NBA. Он получил сертификат в случае, если один из его игроков станет достаточно хорошим, чтобы попасть в NBA.
Это наиболее вероятный способ, которым он будет изображать N.Б.А. игрок.
Двадцать четыре из 30 игроков, выбранных в первом раунде драфта 2018 года, представлены агентствами, каждое из которых заключило контракты на сотни миллионов долларов. Еще пять представлены более мелкими агентствами с несколькими НБА. игроков. Один, избранный номер шесть Мо Бамба, представляет самого себя. Ни один из них не представлен агентом, сертифицированным за последние два года.
Так как же стать силовым агентом? Шварц десять лет проработал в спортивно-развлекательном конгломерате IMG and Artists Management Group, представляя теннисистов.В 2002 году он основал Excel Sports Management как баскетбольное агентство, хотя оно выросло и теперь представляет спортсменов, занимающихся другими видами спорта.
Шварц сказал, что малоизвестные агенты всегда рискуют потерять игроков в годы их расцвета в пользу крупных конгломератов. «Сегодня быть специализированным баскетбольным агентством намного труднее, чем 20 лет назад», — сказал он.
Тем не менее, стремительно растущие зарплаты и мегаконтракты с производителями кроссовок делают бизнес неотразимым. Контракты стали настолько большими, что многие люди, которые считают, что у них особые отношения с молодым игроком, видят потенциал для неожиданной прибыли.
Но из 160 или около того агентов, получивших новую сертификацию за последние два года, менее 10 представляли НБА. игрок. E.J. Кусниер — один из них. Он был второстепенным агентом в контракте, который Гленн Робинсон III недавно подписал с Detroit Pistons, и он представляет Бена Мура, который подписал двусторонний контракт с Indiana Pacers в прошлом сезоне. В то время как 32-летний Кусниер начинал как независимый агент, он добился скромных успехов, сотрудничая с другими новичками в этой профессии.
Кусньер играл в баскетбол в колледже в Mercer, а затем профессионально играл в пяти странах, пока в 2015 году его карьера не закончилась из-за травмы стопы. Вместо того, чтобы попытаться вернуться, он вернулся в Соединенные Штаты с женой и маленьким ребенком и нашел работу рекрутером. для Worldwide SM, агентства, которое в основном представляет игроков из Европы.
Кусниер представлял себя последние четыре года в Европе. Он потратил месяцы, доказывая свое венгерское происхождение, чтобы получить паспорт Европейского Союза, чтобы не входить в список ограничений для иностранцев.
Кусниер не прошел сертификацию во время работы в Worldwide SM, поэтому он не мог представлять игроков, подписывающих N.B.A. контракты, но это то, что он хотел, поэтому он прошел тест на агента в 2016 году и вычеркнул самостоятельно.
Он быстро нашел агентов-единомышленников и находится на завершающей стадии формирования агентства с Джелани Флойд, Дэниелом Понеманом и Майком Найдичем, у всех из которых есть тесные связи с Чикаго. Они сформулировали свое решение как способ лучше помочь своим игрокам.
«Все сказали бы это, но это хорошие ребята, которые заботятся о своем наследии и вещах, об использовании своей платформы и использовании своего влияния для добрых дел», — сказал Кусниер, описывая тип игроков, которых они хотят подписать.
Тем не менее, даже скромный успех Кусниера является исключением.
Приблизительно от 20 до 40 агентов не платят свои взносы каждый год и теряют свои сертификаты, решая, что не имеет смысла платить тысячи комиссионных, когда у них нет клиентов. Профсоюз также формализует этот процесс, требуя от любого агента, который не вел переговоры о НБА. контракт через пять лет на сдачу или повторную сдачу экзамена, мягкое предположение, что, возможно, эта профессия им не подходит.
«Вы бы пошли к врачу, который сказал бы:« Я ни разу не видел пациента за пять лет », или к юристу, у которого не было клиента за пять лет?» — спросил Дэвид Фостер, заместитель генерального юрисконсульта профсоюза.
Об авторе