Заявление о выдаче санитарно эпидемиологического заключения бланк: Заявление о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения

по всему миру — на федеральном уровне, уровне штата и округа — решают три важных вопроса, связанных с безопасным возвращением учащихся в класс:

• Когда должны открыться школы?
• Для каких сегментов учащихся и учителей (если не для всех) следует открывать школы?
• Какие меры по охране труда и технике безопасности следует принять школам после открытия?

На эти вопросы нет единого правильного набора ответов.Уровень инфицирования колеблется в разных сообществах, как и возможности систем здравоохранения; системы образования различаются как по структуре, так и по эффективности; и разные сообщества имеют разные культурные ценности, которые влияют на принятие решений. Примечательно, что лидеры будут принимать решения на основе ограниченных и быстро меняющихся эпидемиологических данных и, следовательно, будут вынуждены идти на трудные компромиссы, чтобы снова открыть школы. Как только школы будут признаны безопасными для очного обучения, решение проблемы повторного зачисления, академической реабилитации и возможного возобновления вирусной активности потребует новых возможностей (см. Врезку «Постпандемические возможности школьных систем»).

Когда открывать заново

Хотя большинство начальных и средних школ во всем мире остаются закрытыми, некоторые страны (в первую очередь Швеция) остались открытыми на момент публикации. Другие, в том числе Китай, Дания, Япония и Норвегия, недавно вновь открыли свои школы, а многие европейские страны объявили о планах открытия в ближайшие недели или месяцы. В Соединенных Штатах 43 штата и Вашингтон, округ Колумбия, приказали или рекомендовали закрывать очное обучение до конца учебного года.

Когда руководители школьной системы взвешивают возможные сроки, они могут рассмотреть четыре взаимосвязанных компонента повторного открытия: риски для общественного здравоохранения, важность школ для экономической деятельности, влияние на учебу и благополучие учащихся и обеспечение готовности.

Риски для здоровья населения

Самый важный вопрос заключается в том, приведет ли открытие школ к повторному распространению инфекции среди учащихся, сотрудников и общества в целом.Доказательства здесь все еще появляются. Риск заражения COVID-19 у детей ниже, чем у взрослых. В Китае и США, странах с наибольшим количеством подтвержденных случаев COVID-19, дети составляют 2 процента случаев. Новые данные также свидетельствуют о том, что дети с большей вероятностью будут бессимптомными, с меньшей вероятностью будут госпитализированы и с гораздо меньшей вероятностью умрут, если у них действительно разовьется COVID-19.

Хотя риск для самих учащихся кажется относительно низким, повторное открытие школ также подвергнет риску учителей, особенно пожилых людей или людей с ослабленным иммунитетом, и может способствовать более высокому риску для более широкого сообщества.Роль детей в передаче нового коронавируса до сих пор неясна, что затрудняет оценку того, в какой степени открытие школ может способствовать его возрождению. Потенциально смягченные меры по ограничению свободы за пределами сектора образования добавляют неопределенности. Таким образом, лицам, принимающим решения, необходимо будет определить, когда открывать школы в контексте открытия общества в целом.

Значение для экономической деятельности

Важной частью головоломки является важность школьного обучения для ухода за детьми.Работникам с детьми в возрасте до 15 лет в их семье, у которых нет альтернативного опекуна, скорее всего, потребуется присмотр за детьми, прежде чем они смогут полностью вернуться к работе. Доля работников, которые не могут вернуться на работу без присмотра за детьми, значительно различается в разных странах — и даже внутри них. В Соединенных Штатах 16 процентов рабочей силы, то есть 26,8 миллиона рабочих, зависят от работы по уходу за детьми (см. Иллюстрацию). В Европе, где больше доля семей с двойным доходом и, следовательно, меньше домоседов, обеспечивающих уход за детьми, от 20 до 30 процентов рабочей силы, вероятно, зависят от дошкольных учреждений и школ, чтобы возобновить работу.

Экспонат

Эти числа не отражают всей сложности семейных ситуаций или обязанностей отдельных работников. Хотя некоторые работники, особенно те, у кого есть дети старшего возраста и которые могут выполнять свои рабочие обязанности удаленно, могут вернуться на работу на неполный рабочий день, их производительность, скорее всего, пострадает.И наоборот, ситуация намного сложнее для тех, у кого есть дети младшего возраста, которые также не могут работать удаленно. В то время как некоторые семьи могут полагаться на старших братьев и сестер при уходе за детьми, это может значительно ухудшить учебу этих учеников. Другие семьи могут попросить бабушек и дедушек присмотреть за детьми, но такое решение подвергает риску одну из наиболее уязвимых групп населения в этой пандемии. Наши оценки также могут недооценивать масштаб проблемы. Доля работников моложе 55 лет, которым требуется присмотр за детьми, еще больше, поскольку у молодых работников больше всего шансов иметь детей-иждивенцев.Это представляет собой проблему для стран, которые хотят вернуть в первую очередь молодых работников и защитить пожилых работников, безопасно удерживая их дома.

Там, где значительная часть работников полагается на школы для ухода за детьми, повторное открытие школ (по крайней мере, для детей младшего возраста) может быть предпосылкой для полного задействования производительного потенциала рабочей силы. Однако, если большинство родителей могут работать из дома, выполняя обязанности по уходу за детьми, или имеют доступ к альтернативным услугам по уходу за детьми, школы могут оставаться закрытыми дольше.

Студенты учатся и развиваются

Ежегодно в Соединенных Штатах учащиеся теряют месячный объем обучения в течение лета, причем наиболее резкое снижение успеваемости наблюдается по математике, особенно у учащихся с низкими доходами. Некоторые исследователи предполагают, что, несмотря на все усилия систем по удаленному обучению, закрытие школ из-за COVID-19 может нанести еще больший ущерб. Один из недавних аналитических проектов предусматривает, что ученики могут вернуться осенью, успев за 2019–20 учебный год только на 70 процентов по чтению и менее чем на 50 процентов по математике.Если закрытие школ продолжится после падения, этот дефицит может быть еще больше, что будет иметь негативные последствия для отдельных учащихся и общества в целом. Если лица, принимающие решения, считают, что их предложения по дистанционному обучению достаточно эффективны и справедливы, чтобы избежать нехватки знаний, то закрытие школ на более длительное время может оказаться целесообразным. Однако неравномерное развертывание дистанционного обучения означает потерю знаний на каждый день вне школы.

Помимо преподавателей, школы оказывают важную социальную поддержку, особенно уязвимым учащимся.Действительно, 19 процентов сообщений о жестоком обращении с детьми или пренебрежении ими в Соединенных Штатах поступают от работников сферы образования, а закрытие школ привело к резкому снижению числа таких сообщений. Это изменение предполагает, что закрытие школ привело к закрытию источников поддержки для жертв жестокого обращения и отсутствия заботы в тот самый момент, когда они наиболее уязвимы. И хотя злоупотребления могут быть менее заметны для персонала во время закрытия школ, правительства и некоммерческие организации во всем мире зарегистрировали более высокий уровень домашнего насилия с момента закрытия школ.Сообщения о домашнем насилии увеличились более чем на 30 процентов во Франции, 50 процентов в Индии, и 60 процентов в Мексике. При таких высоких ставках системы, которые могут постоянно предоставлять удаленные услуги учащимся — питание, безопасность и поддержку психического здоровья, — вероятно, выдержат более длительное закрытие, чем те, кто не может.

Сохранение готовности

Последнее, что необходимо взвесить, — это способность школьных систем создавать и последовательно соблюдать эффективные меры по охране здоровья и безопасности для снижения риска заражения.Инфраструктура школьных систем, бюджет, цепочки поставок, политика и культура — все это способствует их способности безопасно работать после повторного открытия. Например, школа с неиспользуемым пространством в классе и достаточным количеством помощников в классе может расположить парты на расстоянии не менее шести футов друг от друга и способствовать большему количеству классов, но меньшего размера. И наоборот, школы с ограниченным бюджетом, перегруженными учителями и переполненными классами будут иметь меньшую гибкость. Кроме того, оборудование или переоборудование школ для обеспечения оптимальной гигиены и санитарии не будет эффективным, если поведение учащихся не соответствует или не соответствует протоколам по охране здоровья и безопасности.

Если лица, принимающие решения, считают, что школы могут реально принять протоколы по охране здоровья и безопасности, которые могут снизить риск заражения, школы могут открыться раньше. Однако, если руководители системы считают, что школы вряд ли смогут ограничить передачу, потому что они по определению являются зонами с частым контактом, тогда школы, скорее всего, останутся закрытыми или откроются позже.

Для кого открыть заново

Повторное открытие не обязательно должно приниматься по принципу «все или ничего». Школы можно было бы выборочно открывать, что упростило бы сохранение небольших и рассредоточенных групп учащихся.Страны используют разные подходы к решению, какие ученики должны вернуться в школу в первую очередь. Дания и Норвегия сделали своим приоритетом открытие дошкольных и начальных школ, чтобы обеспечить уход за детьми для родителей, которым необходимо вернуться к работе. Такой подход может быть привлекательным для лиц, принимающих решения, которые считают, что маленькие дети относятся к группе наименьшего риска как по инфекции, так и по передаче.

Другие страны отдают предпочтение студентам в важные переходные годы. Например, выпускники последнего курса в Германии вернулись в школу, чтобы сдать выпускные экзамены.Физическое дистанцирование проще — и это типично — в экзаменационных залах, и старшие ученики с большей вероятностью, чем младшие, будут следовать протоколам здоровья и безопасности.

В качестве альтернативы школы могут рассмотреть возможность выявления сегментов учащихся с особыми потребностями и повторного открытия для них. Например, учащиеся с низкими доходами, которые с меньшей вероятностью будут иметь надежные интернет-услуги и устройства, оборудованные для поддержки дистанционного обучения, и которые с большей вероятностью будут полагаться на школу для получения неакадемической поддержки, могут получить академические и оздоровительные преимущества (включая питание), вернувшись в школу. школа.Точно так же учащимся с ограниченными возможностями (особенно тем, которые затрудняют дистанционное обучение), возможно, будет лучше работать со специалистами в области образования в школе. Наконец, дети основных работников могут вернуться в школу раньше, поскольку их родители могут не иметь возможности остаться дома.

Так же, как для некоторых учеников может быть полезно вернуться в школу, некоторым учителям может быть лучше работать из дома. Учителей, которые подвержены более высокому риску развития COVID-19, можно определить до открытия школы и провести дистанционное обучение для учащихся, которые также все еще находятся дома.

Эти возможности неизвестны для многих школьных систем и могут потребовать корректировок как в логистике (особенно в отношении персонала), так и в образе мышления. Например, открытие школ только для некоторых учеников может означать изменение или пересмотр определения прогулов, особенно если значительное число семей отказываются отправлять своих детей обратно в школу из соображений безопасности. На момент публикации Северная территория Австралии позволяет семьям отказываться от отправки детей в школу. Такие примеры показывают, что школьным системам может потребоваться продолжить предлагать некоторый уровень дистанционного обучения даже после того, как большинство учащихся вернутся в класс.

Меры по охране труда и технике безопасности принять

Как и на рабочих местах по всему миру, школам необходимо будет принять и обеспечить соблюдение более строгих протоколов в области здравоохранения и санитарии. Однако школы, скорее всего, столкнутся с выбором между эффективностью и осуществимостью таких мер.

Меры, которые могут снизить распространение вируса, могут быть менее эффективными при уходе за детьми или оптимизации обучения. Например, чередование школьных дней для разных групп учеников может способствовать физическому дистанцированию, но может не полностью соответствовать потребностям родителей в уходе за детьми и может создавать непоследовательную учебную среду для учеников.Ограниченные бюджеты, инфраструктура и поставки критически важного оборудования для здоровья и безопасности могут еще больше усложнить эти проблемы. Самое главное, что некоторые меры, подходящие для взрослых, будет трудно, если вообще возможно, реализовать в школьных условиях, особенно для младших школьников.

Таким образом, каждая школьная система должна будет оценить свои меры по охране здоровья и безопасности, чтобы соответствовать ее ресурсам и возможностям по четырем основным категориям: физическая инфраструктура, планирование и укомплектование персоналом, транспорт и общественное питание, а также политика в области здравоохранения и поведения.Некоторые примеры соображений здоровья и безопасности могут проиллюстрировать, как системы могут учитывать осуществимость в школьной среде.

Школьная инфраструктура может способствовать как физическому дистанцированию, так и гигиеническим протоколам. Например, обозначенные входы и выходы для разных групп студентов, разделение общих пространств и разметка пола для направления пешеходных потоков могут помочь студентам и сотрудникам сохранять дистанцию. Точно так же переносные станции для дезинфекции рук у входов и мест общего пользования могут способствовать регулярной гигиене — и все эти изменения могут быть внесены по разумной цене.Однако постоянные изменения в физической среде, такие как ванные комнаты без прикосновения или улучшенная вентиляция, могут быть нереальными для бюджетов многих школьных систем, особенно с учетом коротких временных рамок.

Если не принимать решения без каких-либо сожалений (например, отменить большие собрания), изменения в расписании и укомплектовании персоналом с наибольшей вероятностью повлияют на обучение студентов. Например, хотя поэтапное или неполное расписание может помочь уменьшить количество людей в кампусе в данный момент времени, облегчая соблюдение безопасного расстояния, эти расписания также сокращают учебное время.Альтернативный подход состоит в том, чтобы разделить учащихся на когорты, например, по классам или этажам, чтобы снизить уровень контактов между учащимися и персоналом только до тех, кто входит в их когорту. Средние школы, где учащиеся, как правило, ходят в классы учителей-предметников, могли бы изучить способы удержания постоянных групп учащихся вместе и пожертвовать некоторым предметным обучением для большей безопасности.

Транспорт и общественное питание, которые исторически обеспечивали тесный физический контакт учащихся и сотрудников, могут адаптироваться для поддержки здоровья и безопасности школьного сообщества, хотя затраты могут быть высокими.Например, увеличение количества автобусных маршрутов или организация маршрутов по когортам уменьшили бы близость и уязвимость, но потребовали бы большего количества водителей, финансирования и санитарной обработки между маршрутами. Вместо этого школьные системы могут предлагать стимулы для частного транспорта, но родители могут быть не в состоянии материально или финансово отвезти своих детей в школу. Служба питания также станет более сложной: даже с заранее упакованными обедами и с распределенным временем обеда полное соблюдение физического дистанцирования и гигиены может оказаться недостижимым, особенно для маленьких детей.

Наконец, системы должны учитывать, какие поведенческие политики и нормы подлежат исполнению в течение учебного дня. Проверка температуры для любого, кто входит в школьный городок, может быть разумной, но бесконтактные термометры дороги и могут быть в дефиците. Поэтому школам нужно будет решить, требовать ли от всех проверять температуру дома ежедневно или же школьный персонал должен проводить проверки с помощью стандартных термометров. Школы могут создавать карантинные помещения для учащихся с лихорадкой, но если недостаточно тестов на коронавирус, это усложнит принятие решения о том, когда все группы учащихся (или даже всю школу) должны быть отправлены домой.

Постоянное ношение масок также может быть трудным, если не невозможным, принуждать учащихся. Тем не менее, регулярное мытье рук и санитария по всему кампусу могут помочь сохранить окружающую среду и руки в относительной чистоте. Более тщательная уборка поверхностей после школьного дня может быть еще одним важным элементом пропаганды гигиены. Обучение и частое подкрепление могут помочь персоналу, родителям, учащимся и целым сообществам оставаться в курсе важных практик в области здравоохранения и санитарии.

Поскольку руководители школьной системы рассматривают головокружительное множество решений, им придется идти на трудные компромиссы, используя самые лучшие и самые последние — но все еще неполные — имеющиеся данные и знание своих собственных ресурсов и ограничений.Им также необходимо будет привлечь родителей, учителей и учащихся к процессу принятия решений.

По мере того, как школы вновь открываются в соответствии с соответствующими протоколами по охране здоровья и безопасности, руководители школ столкнутся с новым набором проблем, включая повторное зачисление, коррективную академическую поддержку и, возможно, повторное закрытие школ в ответ на потребности общественного здравоохранения. Ни одна из этих работ не является легкой, но приз — учащиеся учатся, родители работают, и вирус в бегстве — стоит бороться.

Загрязнение окружающей среды и глобальное бремя болезней | Британский медицинский бюллетень

Аннотация

Воздействие загрязнения окружающей среды остается основным источником риска для здоровья во всем мире, хотя риски, как правило, выше в развивающихся странах, где бедность, отсутствие инвестиций в современные технологии и слабое экологическое законодательство в совокупности приводят к высоким уровням загрязнения.Однако связи между загрязнением окружающей среды и последствиями для здоровья сложны и часто плохо охарактеризованы. Например, уровни воздействия часто являются неопределенными или неизвестными из-за отсутствия подробного мониторинга и неизбежных изменений внутри какой-либо группы населения. Воздействие может происходить через различными путями и процессами воздействия. Отдельные загрязнители могут быть связаны с широким спектром последствий для здоровья, в то время как некоторые заболевания напрямую связаны с отдельными загрязнителями.Длительное время ожидания, эффекты кумулятивного воздействия и многократное воздействие различных загрязнителей, которые могут действовать синергетически, — все это создает трудности в распутывании связи между загрязнением окружающей среды и здоровьем. Тем не менее, в последние годы было предпринято несколько попыток оценить глобальное бремя болезней в результате загрязнения окружающей среды либо с точки зрения смертности, либо с точки зрения количества лет жизни с поправкой на инвалидность (DALY). Около 8–9% общего бремени болезней может быть связано с загрязнением, но значительно больше в развивающихся странах.Небезопасная вода, плохая санитария и плохая гигиена считаются основными источниками воздействия, наряду с загрязнением воздуха в помещениях.

Введение

Несмотря на значительные усилия, предпринятые в последние годы для очистки окружающей среды, загрязнение остается серьезной проблемой и создает постоянные риски для здоровья. Несомненно, наибольшие проблемы возникают в развивающихся странах, где традиционные источники загрязнения, такие как промышленные выбросы, плохая санитария, неадекватное управление отходами, загрязненная вода и воздействие загрязнения воздуха внутри помещений топливом из биомассы затрагивают большое количество людей.Однако даже в развитых странах загрязнение окружающей среды сохраняется, особенно среди более бедных слоев общества ^{1, 2} . В последние десятилетия также появился широкий спектр современных загрязнителей — не в последнюю очередь те, которые связаны с дорожным движением и использованием современных химикатов в доме, в пищевых продуктах, для очистки воды и борьбы с вредителями. Большинство этих загрязнителей редко присутствуют в чрезмерно больших концентрациях, поэтому их воздействие на здоровье обычно далеко не сразу или очевидно.Как заметил Таубес ³ , немногие из проблем воздействия окружающей среды, которые волнуют нас сегодня, предполагают большие относительные риски. Обнаружение небольших эффектов на фоне изменчивости воздействия и восприимчивости человека, а также ошибок измерения представляет собой серьезные научные проблемы.

Постепенно увеличивающееся число людей, подвергающихся загрязнению окружающей среды (хотя бы в результате роста численности населения и урбанизации), тем не менее, означает, что даже небольшое увеличение относительного риска может усугубить серьезные проблемы со здоровьем.Появление новых источников воздействия и новых факторов риска, некоторые из которых — например, эндокринные разрушители — могут иметь пожизненные последствия для здоровья, также означает, что существует постоянная потребность как в бдительности, так и в действиях. Поскольку влияние деятельности человека и проблемы гигиены окружающей среды становятся все более глобальными по своим масштабам и размаху, потребность в признании и устранении рисков для здоровья, связанных с загрязнением окружающей среды, становится еще более насущной. Однако для эффективных действий требуется понимание не только масштабов проблемы, но также ее причин и лежащих в основе процессов, поскольку только тогда вмешательство может быть нацелено на то место, где оно наиболее необходимо и может иметь наибольший эффект.Таким образом, в качестве основы для других глав этого тома в этой главе обсуждается природа связи между загрязнением окружающей среды и здоровьем, а также рассматривается вклад загрязнения окружающей среды в глобальное бремя болезней.

Связь между загрязнением окружающей среды и здоровьем

Загрязнение окружающей среды можно просто, если в некоторой степени обобщить, определить как присутствие в окружающей среде агента, который потенциально наносит вред окружающей среде или здоровью человека.Таким образом, загрязняющие вещества могут принимать разные формы. Они включают не только химические вещества, но также организмы и биологические материалы, а также энергию в ее различных формах ( например, шум, излучение, тепло). Таким образом, количество потенциальных загрязнителей практически неисчислимо. Например, сегодня широко используются около 30 000 химикатов, любой из которых может попадать в окружающую среду во время обработки или использования. Менее 1% из них были подвергнуты подробной оценке с точки зрения их токсичности и риска для здоровья ⁴ .Количество биологических загрязнителей действительно не поддается измерению. Они включают не только живые и жизнеспособные организмы, такие как бактерии, но также и широкий спектр эндотоксинов, которые могут высвобождаться из протоплазмы организмов после смерти. Следовательно, нет недостатка в потенциальных экологических рисках для здоровья. По большей части не хватает понимания природы и механизмов этих рисков.

Цепочка источник – эффект

Связь между загрязнением окружающей среды и здоровьем является одновременно сложным и случайным процессом.Чтобы загрязнители оказали влияние на здоровье, восприимчивые люди должны получить дозы загрязнителя или продуктов его разложения, достаточные для того, чтобы вызвать обнаруживаемые симптомы. Чтобы это произошло, эти люди должны были подвергаться воздействию загрязнителя, часто в течение относительно длительных периодов времени или неоднократно. Такое воздействие требует, чтобы восприимчивые люди и загрязнители находились в одной и той же среде в одно и то же время. Чтобы это произошло, загрязнители должны не только выбрасываться в окружающую среду, но и затем рассеиваться через нее в средах, используемых людьми или доступных для людей.Таким образом, последствия загрязнения окружающей среды для здоровья далеко не неизбежны даже для токсичных по своей природе загрязнителей; они зависят от совпадения процессов выброса и рассеивания, которые определяют, где и когда загрязнитель встречается в окружающей среде, и от поведения человека, определяющего, где и когда они занимают те же самые места.

Весь процесс можно просто представить как причинно-следственную цепочку от источника до следствия (рис. 1). Это указывает на то, что большинство загрязнителей имеет человеческое происхождение.Они возникают в результате человеческой деятельности, такой как промышленность, производство и использование энергии, транспорт, бытовая деятельность, удаление отходов, сельское хозяйство и отдых. Однако в некоторых случаях естественные источники загрязнения также могут быть значительными. Радон, выделяющийся при распаде радиоактивных материалов в земной коре, мышьяк, попадающий в подземные воды из естественных горных пород, тяжелые металлы, накапливающиеся в почвах и отложениях, образованных из рудоносных пород, а также твердые частицы и диоксиды серы, выделяемые лесными пожарами или вулканической деятельностью, — все это Примеры.

Рис. 1

Цепочка источник – эффект.

Рис. 1

Цепочка источник – эффект.

Выбросы из этих различных источников происходят разными путями и в различные среды окружающей среды, включая атмосферу, поверхностные воды, грунтовые воды и почву (рис. 2). Оценки выбросов по источникам и окружающей среде неизбежно являются лишь приблизительными, поскольку их редко можно измерить напрямую.Вместо этого большинство кадастров выбросов основывается на некоторой форме моделирования либо на основе коэффициентов выбросов для различных процессов или деятельности источника ⁵ , либо на моделях затрат-выпуска (, т. Е. путем расчета разницы между количествами материала, вводимого в процесс, и количества, содержащиеся в конечном продукте).

Рис. 2

Источники и пути выбросов в окружающую среду.

Фиг.2

Источники и пути выбросов в окружающую среду.

Выбросы в атмосферу

Выбросы в атмосферу, как правило, более тщательно моделируются и измеряются, и более широко отражаются в отчетности, чем выбросы в другие средства массовой информации, отчасти из-за их большего значения для загрязнения окружающей среды и здоровья (выбросы в атмосферу, как правило, более заметны и распространяются более широко через окружающую среду), и отчасти из-за наличия более устоявшейся политики и регулирования.На Рисунке 3 показаны основные источники выбросов отдельных загрязняющих веществ в Европейском Союзе. Как видно из этого, сгорание представляет собой один из наиболее важных процессов выбросов многих загрязняющих веществ не только из промышленных источников, но и из источников с низким уровнем выбросов, таких как моторизованные автомобили и бытовые дымоходы, а также из внутренних источников, таких как отопление и приготовление пищи в помещении. дома или на рабочем месте. Выбросы в результате промышленного сжигания или сжигания отходов, как правило, происходят из относительно высоких дымовых труб и часто при высокой температуре, в результате чего они широко рассеиваются в атмосфере.Выбросы от низкоактивных источников, таких как автотранспорт, и низкотемпературные источники сгорания, такие как домашнее отопление, напротив, имеют тенденцию гораздо менее широко рассредоточены. В результате они способствуют возникновению локальных очагов загрязнения и создают крутые градиенты загрязнения в окружающей среде. В городской среде, например, загрязняющие вещества, связанные с дорожным движением, такие как диоксид азота и оксид углерода, обычно имеют изменения порядка величины в масштабе от десятков до нескольких сотен метров ⁶ .Испарение и утечка также являются важными процессами выбросов, способствующими локальным колебаниям загрязнения окружающей среды. В Великобритании выбросы с АЗС составляют ок. 1,8% выбросов бензола; утечки из газопроводов составляют ок. 13,7% выбросов метана в атмосферу; испарение и утечка растворителей во время обработки и использования производят ок. 40% выбросов в атмосферу неметановых летучих органических соединений (НМЛОС) ⁷ .Кроме того, истирание, коррозия и коррозия приводят к выбросам в атмосферу значительного количества выбросов. Износ каталитических нейтрализаторов во время работы является основным источником выбросов платины ⁸ , например, в то время как износ шин (коррозия) и дорожный износ (истирание) составляют около 16% выбросов твердых частиц от дорожного транспорта и почти 97% выбросов. Выбросы цинка от автомобильного транспорта ⁷ — и, возможно, больше при использовании шипованных шин ⁹ .

Фиг.3

Выбросы в атмосферу с разбивкой по источникам в Европейском Союзе (EU15). Примечание. Прекурсоры озона включают метан, НМЛОС, NO _x и CO; подкисляющие вещества включают NO ₂ , SO ₂ , NH ₃ . Источник: Европейское агентство по окружающей среде.

Рис. 3

Выбросы в атмосферу с разбивкой по источникам в Европейском Союзе (EU15). Примечание. Прекурсоры озона включают метан, НМЛОС, NO _x и CO; подкисляющие вещества включают NO ₂ , SO ₂ , NH ₃ .Источник: Европейское агентство по окружающей среде.

Эти неорганизованные и локальные выбросы часто упускаются из виду в эпидемиологических и других исследованиях, в которых используются методы моделирования для оценки воздействия, но они могут быть чрезвычайно важны как потому, что они часто ответственны за самые высокие концентрации загрязнения окружающей среды, так и потому, что, в отличие от высоких, уровень выбросов — они остаются близко к источнику и демонстрируют заметные градиенты разбавления по мере удаления от источника. Поэтому во многих случаях они могут быть реальными источниками отклонений, которые рассматриваются, когда расстояние используется в качестве косвенного показателя воздействия вокруг точечных промышленных источников в эпидемиологических исследованиях.

Выбросы в поверхностные, подземные воды и почву

Выбросы в другие среды, такие как поверхностные воды, грунтовые воды и почва, также происходят в результате ряда процессов. Преднамеренный сброс, разлив ( например, из хранилища, во время транспортировки или во время обработки и использования), утечка и сток ( например, сельскохозяйственных химикатов) — все это важно с точки зрения водных загрязнителей. Законодательные ограничения на сбросы в водотоки установлены для многих отраслей промышленности, направленные на поддержание уровней загрязнения в допустимых пределах.Однако иногда происходят незаконные сбросы или случайные разливы, на которые приходится большинство зарегистрированных случаев загрязнения поверхностных вод в Великобритании в 2001 году, причина которых известна ¹⁰ . Захоронение (как законное, так и незаконное на свалках) представляет собой основной источник выбросов твердых отходов, хотя окончательный выброс в более обширную окружающую среду может произойти только тогда, когда эти материалы разлагаются или распадаются. Таким образом, свалки могут нести ответственность за выбросы широкого диапазона загрязняющих веществ, различными путями, особенно когда эти площадки недостаточно герметичны или в плохом состоянии ¹¹ .Роль неформальных и незаконных свалок в загрязнение окружающей среды неизбежно малоизвестна.

Экологическая судьба

Попав в окружающую среду, загрязнители могут переноситься через множество различных процессов и путей, часто перемещаясь из одной среды в другую и претерпевая широкий спектр модификаций в процессе. Химические реакции, физическое истирание, сортировка по размеру или массе и осаждение — все это изменяет состав загрязняющих веществ и изменяет смесь загрязняющих веществ.Разбавление происходит по мере того, как загрязняющие вещества распространяются в более широкий объем пространства; концентрация может происходить по мере того, как загрязняющие вещества накапливаются в местных «стоках» или в телах организмов по мере их прохождения по пищевой цепи.

В целом эти процессы имеют тенденцию приводить к некоторой степени уменьшения концентрации в окружающей среде на расстоянии хотя бы потому, что возможность разбавления, разложения и осаждения увеличивается с увеличением расстояния переноса. Во многом именно на этом основании расстояние часто используется в качестве суррогата экспозиции во многих эпидемиологических исследованиях.Однако реалии экологических моделей загрязнения зачастую намного сложнее, чем предполагают эти простые модели, основанные на расстоянии. Они также сильно различаются между различными загрязнителями и средами окружающей среды из-за различного транспортного поведения. Кроме того, процессы рассеивания и результирующие поля концентрации загрязнения могут существенно различаться в зависимости от преобладающих (, например, метеорологических) условий в данный момент. Например, модели атмосферной дисперсии различаются не только скоростью и направлением ветра, но и атмосферной стабильностью ( e.г. между стабильными и нестабильными погодными условиями или при изменении температуры) ⁶ . Движение многих загрязнителей через почвы происходит в основном в виде массового потока воды, проходящего через более крупные поровые пространства и трещины: их неравномерное распределение в высокоструктурированных почвах означает, что распространение часто происходит очень дискретными путями ^{12, 13} . Газообразные загрязнители могут следовать аналогичным предпочтительным путям. Таким образом, выбросы со свалок могут проходить относительно большие расстояния в почве или коренных породах, прежде чем выходить на поверхность, где они могут вызвать местные опасности, включая взрывы ¹⁴ .Радон демонстрирует ту же дискретную и сложную картину, так что концентрации могут варьироваться на порядки от дома к дому в одном и том же районе ^{15, 16} . Моделирование этих локально изменчивых путей сопряжено с серьезными проблемами.

В значительной степени возросшая возможность смешивания означает, что распространение загрязнителей в поверхностных и подземных водах более равномерное, что приводит к более однородным схемам загрязнения в региональном масштабе. В развитых странах также часто происходит значительное перемешивание воды во время очистки и распределения, так что качество воды остается относительно однородным на больших территориях и среди населения.Однако могут возникать местные различия из-за загрязнения внутри распределительной системы или различий в длине сети и, следовательно, во времени, доступном для заражения и разложения дезинфицирующих средств, включенных при обработке ¹⁷ . В развивающихся странах, особенно, могут наблюдаться значительные различия между водами в неглубоких колодцах, особенно там, где они подвержены влиянию местных источников загрязнения, таких как неудачно расположенные туалеты или сельскохозяйственная деятельность.Опять же, это затрудняет оценку воздействия без возможности сбора данных о качестве воды для отдельных колодцев.

Подобные трудности возникают при отслеживании и моделировании переноса загрязнителей в пищевой цепи. Хотя общие пути, по которым следуют загрязняющие вещества, часто ясны в естественных (и некоторых сельскохозяйственных) пищевых цепях, поскольку стойкие соединения имеют тенденцию накапливаться при переходе с одного трофического уровня на другой, подробные схемы загрязнения часто намного сложнее.Многие животные имеют очень ограниченное поведение при кормлении: например, даже на открытых пастбищах овцы, как правило, сосредотачиваются на определенных участках, из которых они редко уходят ¹⁸ . В результате могут наблюдаться заметные колебания в поглощении загрязняющих веществ домашним скотом даже на небольших расстояниях, о чем свидетельствуют образцы загрязнения в результате аварии на Чернобыльской АЭС в Великобритании ¹⁹ . Значительное накопление этих загрязнителей в организме человека также имеет тенденцию происходить только там, где небольшие группы людей полагаются на местные источники пищи.С другой стороны, во многих современных системах снабжения продуктами питания операции по переработке и распределению в промышленных масштабах означают, что продукты питания часто перемещаются на большие расстояния перед потреблением и поступают из отдаленных источников. Таким образом, в Великобритании, как и в большинстве развитых стран, среднее расстояние, пройденное продуктами питания до их потребления, заметно увеличилось: в среднем примерно с 82 км в 1978 году до 346 км в 1998 году ²⁰ . В свете этих изменений в последние годы было предпринято несколько попыток рассчитать расстояние, пройденное ингредиентами в обычных пищевых продуктах или блюдах (так называемые «продовольственные мили»).В Айове, США, например, ингредиенты для стандартного обеда, состоящего из жаркого и салата, по оценкам, были перевезены на 20 000 км ²¹ ; в Великобритании Sustain, группа давления на продукты питания и сельское хозяйство, подсчитала, что ингредиенты для традиционного ужина из индейки были перевезены примерно на 38 620 км ²² ! Помимо последствий для увеличения потребления энергии и загрязнения окружающей среды, такие расширенные распределительные сети явно означают, что может быть трудно отслеживать и контролировать потенциальное загрязнение между источником и потреблением.

Независимо от того, какими путями и процессами загрязняющие вещества проходят через окружающую среду, четыре связанных фактора особенно важны для определения возможности воздействия и воздействия на здоровье: их стойкость, их мобильность, продукты их разложения и их токсичность. Проблемы, связанные с выбросом стойких загрязнителей в окружающую среду, были подчеркнуты много лет назад в связи с признанием глобальных масштабов загрязнения и широкомасштабных последствий для окружающей среды и здоровья, вызываемых ДДТ и другими хлорорганическими пестицидами ²³ .Эта история во многом сейчас повторяется в отношении хлорфторуглеродов и других загрязнителей атмосферы, которые действуют как парниковые газы или поглотители стратосферного озона ²⁴ , и, возможно, также в отношении эндокринных разрушителей ²⁵ . Однако стойкость не обязательно является самой важной проблемой, поскольку там, где они сохраняются в инертных, но недоступных формах, загрязнители могут представлять относительно ограниченный риск. Таким образом, хотя неорганическая ртуть является стойкой, она менее токсична и менее биодоступна, чем метилртуть, в которую она естественным образом превращается в результате химических реакций и действия почвенных и водных микроорганизмов ^{26, 27} .Точно так же многие твердые отходы представляют небольшой риск для здоровья, пока они остаются в своей первоначальной форме. Проблемы в этих случаях часто возникают, когда происходит разложение, либо потому, что продукты разложения по своей природе более токсичны, либо потому, что они более подвижны и, следовательно, с большей вероятностью могут вызвать воздействие на человека.

Воздействие и доза

Хотя возможность ухудшения здоровья изначально зависит от наличия и концентрации загрязняющих веществ в окружающей среде, для возникновения последствий для здоровья должны иметь место воздействия, которые приводят к дозе, достаточной для неблагоприятных последствий для здоровья.Воздействие в этом контексте определяется как контакт между опасным агентом (в данном случае загрязняющим веществом) и организмом. Доза относится к количеству вещества в организме. Поглощенная доза относится к количеству вещества, поступающего в организм в целом; Доза на орган-мишень относится к количеству, достигаемому конкретными пораженными органами.

Воздействие может происходить разными способами. Обычно различают три основные формы воздействия: контакт с кожей, вдыхание и проглатывание.В некоторых случаях, однако, также может быть полезно распознать четвертую инъекцию, например, когда загрязняющие вещества передаются через укусы животных или путем преднамеренной инъекции. В каждом из этих случаев воздействие может происходить в различных средах. Хотя некоторые воздействия происходят вне помещения (окружающей среды), большинство людей проводят большую часть своего времени в помещении, дома, на работе или учебе. Таким образом, воздействие в помещениях часто составляет основную долю от общего воздействия ²⁸ — хотя во многих эпидемиологических исследованиях им, как правило, не уделяется должного внимания.Продукты питания и питьевая вода также являются важными путями воздействия многих загрязнителей.

Уровень воздействия определяется, следовательно, не только распределением загрязнения в окружающей среде, но также поведением и образом жизни человека и, следовательно, видами среды воздействия, в которой люди проводят свое время. Точно так же воздействие — это не только экологический процесс, но также социальный, демографический и экономический. Действительно, из-за бесчисленного множества способов, которыми социально-экономические и демографические факторы влияют и взаимодействуют с условиями окружающей среды, воздействием, восприимчивостью человека и последствиями для здоровья, они часто могут перевешивать влияние окружающей среды per se в связи между загрязнением и здоровье.Одним из проявлений этих сложных взаимодействий является то, что часто называют экологической несправедливостью, которое наблюдается во всем мире: а именно, тенденция к сильной взаимосвязи загрязнения окружающей среды и бедности или других форм неблагоприятного положения, так что более бедные люди, как правило, живут в более загрязненная среда ^{29, 30} . Хотя причины этой связи до конца не поняты и могут быть более тонкими, чем это часто предполагается, двойная опасность, которую она представляет, по-видимому, в целом отражается также и в показателях неравенства в отношении здоровья.Проблема, однако, заключается в том, чтобы попытаться отделить вклад в эти неблагоприятные последствия для здоровья от социально-экономических и экологических факторов — и, таким образом, количественно оценить последствия загрязнения.

Также следует признать, что загрязнители редко встречаются изолированно; чаще они существуют в комбинации. Таким образом, экспозиции не являются единичными. Вместо этого мы обычно подвергаемся воздействию смесей загрязнителей, часто происходящих из разных источников, некоторые из которых могут иметь аддитивный или синергетический эффект.Выявление воздействия отдельных загрязнителей из этой смеси — сложная проблема, которую еще предстоит должным образом решить во многих областях эпидемиологии.

Воздействие на здоровье: взаимосвязь «доза-реакция», задержка и связанный с этим риск

Один из основополагающих принципов экологической эпидемиологии состоит в том, что для исследуемых последствий для здоровья существует взаимосвязь между уровнем воздействия (или дозой) и степенью воздействия. Фактически, эффекты могут быть представлены двумя разными способами: по типу эффекта или по его серьезности или вероятности его возникновения (часто называемой «реакцией»).В любом случае обычно предполагается, что эти ассоциации являются в целом линейными, так что эффект или реакция возрастают с каждым приращением воздействия загрязняющего вещества (рис. 4A). Для многих загрязнителей и многих последствий для здоровья это предположение, по-видимому, справедливо, по крайней мере, для широкого диапазона воздействий и ответных мер. Однако для некоторых характерны более сложные ассоциации. Например, могут существовать пороговые значения, ниже которых не возникает заметных последствий для здоровья (рис. 4B). При высоких уровнях воздействия реакция может ослабевать, так что зависимость доза-реакция по существу криволинейно-выпуклая (рис.4C) или S-образной формы (рис. 4D). В некоторых случаях есть некоторые свидетельства того, что-или, реже, U-образные отношения могут существовать — например, в отношении солнечного излучения или потребления витаминов. Одна из основных целей эпидемиологии — продемонстрировать и, если возможно, количественно оценить эти взаимосвязи там, где они существуют.

Рис. 4

Распространенные формы взаимоотношений «воздействие – реакция».

Рис. 4

Распространенные формы взаимосвязи «воздействие – реакция».

Подобно тому, как воздействие может быть долгосрочным или краткосрочным, последствия для здоровья могут быть краткосрочными (острыми) или продолжительными (хроническими). Последствия для здоровья также могут быть отложены в большей или меньшей степени после первоначального воздействия либо потому, что для достижения критического уровня требуется время, либо потому, что самому заболеванию нужно время, чтобы развиться и стать очевидным (латентный период). Многие острые эффекты проявляются практически сразу и имеют латентный период, как правило, от нескольких минут до нескольких дней. С другой стороны, многие хронические эффекты могут иметь латентный период в несколько лет — до 20 лет и более, например, в случае некоторых видов рака и заболеваний, таких как асбестоз.Обработка этих задержек является проблематичной в эпидемиологических исследованиях как потому, что они часто подразумевают потребность в информации о прошлых (в некоторых случаях давно прошедших) воздействиях, так и потому, что степень задержки может варьироваться от одного человека к другому, в зависимости от таких факторов, как уровень воздействия, возраст, в котором произошло воздействие, и ранее существовавшее состояние здоровья. В некоторых случаях также может возникать так называемый эффект сбора урожая, когда после кратковременного увеличения показателей заболеваемости по мере того, как пострадали более уязвимые люди, показатели заболеваемости падают, потому что остается меньше уязвимых людей (рис.5). Это тоже может усложнить эпидемиологические исследования, поскольку масштаб (и даже направление) зависимости «доза-реакция» может варьироваться в зависимости от продолжительности латентного периода, предусмотренного в анализе.

Рис. 5

Рис. 5

Долгосрочные последствия для здоровья также могут возникать в результате сенсибилизации и предрасположенности людей к воздействию воздействия в раннем возрасте. Например, сенсибилизация к клещу домашней пыли и другим аллергенам как в рационе, так и в помещении в течение первых нескольких месяцев жизни, по-видимому, увеличивает риск аллергических заболеваний дыхательных путей в более позднем детстве ³¹ .Аналогичным образом была обнаружена обратная связь между массой тела при рождении и частотой ряда заболеваний, включая гипертонию, диабет 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания у взрослых ^{32– 34} . Воздействие окружающей среды, такое как загрязнение воздуха, которое способствует возникновению этих предрасполагающих условий, может, таким образом, иметь долгосрочные (а в некоторых случаях и пожизненные) последствия для здоровья.

Результаты для здоровья также могут быть более или менее специфичными в зависимости от воздействия определенных загрязнителей. На практике очень немногие болезни связаны с конкретными загрязнителями.К ним относятся асбестоз и мезотелиома (из-за воздействия асбеста) и багассоз из-за воздействия органической пыли (наиболее распространенным примером, из которых является «легкое фермера»). Гораздо чаще индивидуальные последствия для здоровья могут возникать в результате воздействия ряда различных факторов риска, по отдельности или в сочетании, тогда как индивидуальные воздействия могут вызывать целый ряд различных последствий для здоровья. Таким образом, гигиена окружающей среды характеризуется отношениями «многие ко многим»; их понимание снова является серьезной проблемой для эпидемиологии.Отчасти по этой причине часто бывает чрезвычайно сложно оценить бремя для здоровья, связанное с конкретным загрязняющим веществом. Завышенная оценка может произойти из-за двойного учета (или множественной атрибуции) воздействия на здоровье; недооценка может возникнуть из-за непризнания некоторых вкладов в бремя болезни в результате маскировки другими факторами риска.

Вдобавок, конечно, все эпидемиологические исследования — и другие исследования, которые способствуют установлению зависимости доза-ответ, такие как лабораторные эксперименты и клинические испытания — подвержены ошибкам и неточностям.Они возникают по разным причинам: из-за ошибок в оценке или классификации воздействия, из-за ошибок в диагностике или сообщении о результатах для здоровья, из-за недостаточного размера выборки, из-за неадекватной корректировки для искажения или модификации эффекта другими факторами, из-за предвзятости в выборка и статистический анализ, а также из-за лежащей в основе неопределенности некоторых представляющих интерес ассоциаций. В результате, доза-реакция, сообщаемая различными исследованиями, часто показывает существенные различия, и может потребоваться множество отдельных исследований, прежде чем появится четкая картина ассоциации.Даже в этом случае могут возникнуть проблемы при получении надежных соотношений доза-реакция (, например, с помощью некоторой формы метаанализа) из-за несоответствий в дизайне исследования (, например, , в методах классификации воздействия, целевых группах населения или спецификации результатов для здоровья. ). Таким образом, большинство зависимостей «доза-реакция» сопровождаются относительно большой степенью неопределенности.

Модели путей распространения загрязняющих веществ

Как было показано выше, взаимосвязь между загрязнением и здоровьем является сложной и часто косвенной.Таким образом, возникают значительные трудности при количественной оценке вовлеченных ассоциаций. Во многом именно по этой причине многие последствия загрязнения окружающей среды для здоровья все еще остаются неопределенными, и возникают проблемы при попытке связать последствия для здоровья с экологическими причинами — например, при попытке подтвердить или объяснить очевидные пространственные кластеры в здоровье.

Эти тонкости и сложности подчеркивают важность критического изучения любой гипотезы о взаимосвязи между загрязняющим веществом и очевидным воздействием на здоровье и постановки таких гипотез в более широком экологическом контексте.Часто необходимо избегать предположений о простых, единичных причинно-следственных связях; вместо них нам необходимо признать возможность многофакторных эффектов, при которых отдельные исходы для здоровья могут быть отнесены на счет широкого спектра (возможно, взаимосвязанных) факторов окружающей среды и других факторов риска; и в которых индивидуальное воздействие может способствовать ряду различных последствий для здоровья. Также необходимо принимать во внимание случайный и исторический характер многих из этих ассоциаций: последствия для здоровья, наблюдаемые сейчас, во многих случаях обязаны своим существованием воздействиям, сенсибилизации или некоторому процессу предрасположенности в далеком прошлом.Поскольку условия окружающей среды и даже сама природа задействованных факторов риска со временем могут значительно измениться, униформистские принципы могут не соответствовать действительности, то есть настоящее не всегда может рассматриваться как ключ к прошлому.

На этом фоне использование моделей для концептуализации возможного взаимодействия различных факторов риска и путей воздействия, а также того, как они могли развиваться с течением времени, представляет собой важный инструмент для попыток понять связи между загрязнением и здоровьем.Один из примеров проиллюстрирован на Рисунке 6, где показаны возможные источники и пути воздействия загрязнения окружающей среды, связанного со свалками. Из этого примера можно извлечь несколько важных уроков. Во-первых, очевидно, что пути воздействия очень разнообразны и сложны. Что является наиболее важным, может отличаться от одной ситуации к другой. Необходимо разрешить возможность взносов от каждого из них. Во-вторых, очевидно, что свалки оставляют после себя наследие, которое может сохраняться еще долгое время после того, как они перестанут функционировать.Таким образом, современное землепользование и деятельность могут не учитывать текущие риски. В-третьих, в связи с этим источники и пути воздействия заметно меняются с течением времени — и, действительно, многие риски, связанные с тем, что сейчас является свалками, могут возникать раньше самих участков ( например, от предыдущего землепользования). Возможно, именно по этой причине несколько исследований рисков для здоровья вокруг свалок показали, что повышенный уровень риска существовал до открытия свалок ^{35, 36} .

Рис. 6

Модель процессов выбросов и путей воздействия со свалок.

Рис. 6

Модель процессов выбросов и путей воздействия со свалок.

Вклад загрязнения окружающей среды в глобальное бремя болезней

Оценка глобального бремени болезней

По всем причинам, изложенным выше, оценить вклад загрязнения окружающей среды в бремя болезней очень непросто.В целом слишком мало известно ни о причинно-следственных связях между загрязнением окружающей среды и здоровьем, ни об уровнях воздействия среди населения, чтобы можно было надежно оценить долю болезней или смертности, связанных с загрязнением. Эти трудности серьезны в развитых странах, где эпиднадзор за болезнями, отчетность о смертности, мониторинг окружающей среды и данные о населении — все это относительно хорошо изучено. В большинстве развивающихся стран они становятся практически непреодолимыми из-за в целом скудного состояния рутинного мониторинга и отчетности.Учитывая, что меры контроля за выбросами и воздействием в развивающихся странах часто ограничены, именно в этих странах риски от загрязнения окружающей среды, вероятно, будут наибольшими. Таким образом, такая неопределенность делает любую попытку количественной оценки экологического бремени болезней в лучшем случае весьма приблизительной.

Тем не менее, оценка бремени болезней, связанного с различными формами и источниками загрязнения, стоит затраченных усилий. Они необходимы, например, для повышения осведомленности о некоторых рисках, связанных с загрязнением окружающей среды, а также в качестве основы для пропаганды — чтобы гарантировать, что наиболее нуждающиеся имеют право голоса.Они необходимы, чтобы помочь мотивировать и расставить приоритеты в действиях по защите здоровья человека, а также для оценки и мониторинга успеха вмешательств. Таким образом, они обеспечивают основу для чрезвычайно эффективных индикаторов поддержки политики и средство уколоть глобальную совесть о неравенстве в отношении здоровья.

Таким образом, в последние годы было предпринято множество попыток оценить состояние здоровья населения как в национальном, так и в глобальном масштабе, а также определить влияние загрязнения и других факторов окружающей среды.В Европе, например, после Хельсинкской конференции в июне 1994 г. было разработано более 50 национальных планов действий по гигиене окружающей среды, в которых излагаются стратегии решения проблем гигиены окружающей среды ³⁷ . Хотя они существенно различаются по своему содержанию и масштабу, многие из них были связаны с попытками провести формальную оценку бремени болезней, связанного с различными опасностями окружающей среды, и ранжировать их с точки зрения их значимости для общественного здравоохранения ^{38, 39} .Для этой цели использовались различные методы, хотя большинство из них полагалось на ту или иную форму экспертного заключения, основанного, если возможно, на количественных данных о смертности или показателях заболеваемости. Какими бы ни были недостатки этих оценок, их практическая важность очевидна, поскольку они внесли непосредственный вклад в определение приоритетов и развитие политики в соответствующих странах.

Такая же потребность возникла в поддержке разработки индикаторов гигиены окружающей среды. С начала 1990-х годов, в значительной степени по инициативе ВОЗ, все большее внимание уделялось построению показателей здоровья окружающей среды на всех уровнях от местного до глобального ^{40– 43} , и был создан ряд наборов показателей (и в меньшей степени используется) ^{44– 46} .Загрязнение окружающей среды неизбежно находится в центре внимания этих наборов показателей. По определению, индикаторы гигиены окружающей среды также обеспечивают меры, которые связывают экологические опасности и воздействие на здоровье ⁴¹ . Как таковые, они зависят от понимания связи между загрязнением и здоровьем, либо в форме так называемых «индикаторов воздействия», которые используют информацию о воздействии для определения степени риска для здоровья, либо в форме «индикаторов воздействия на здоровье». , которые используют информацию о результатах для здоровья, чтобы предложить относимые эффекты ^{41, 43} .В обоих контекстах предполагается способность дать хотя бы полуколичественную интерпретацию связи между загрязнением и здоровьем и, таким образом, оценить вклад в бремя болезней.

Смертность

Однако наиболее явные попытки количественно оценить эти связи были предприняты в последние годы в ходе работы по оценке глобального (и в некоторой степени регионального) бремени болезней. Ранее усилия в этом направлении были нацелены именно на проведение широкомасштабных подсчетов общего бремени болезней во всем мире ^{47, 48} .Традиционным показателем, используемым для таких оценок, была смертность, как потому, что данные о смертях были более надежными и широко доступными, так и потому, что смертность напрямую сравнивалась с точки зрения результатов для здоровья, в отличие от заболеваемости, которая подразумевает различия в степени воздействия. Тем не менее, результаты различных усилий несколько различались, в основном из-за способов устранения пробелов и неопределенностей в имеющихся данных ⁴⁹ . Однако в целом сердечно-сосудистые заболевания рассматривались как основная причина смертности, составляя от 19% (на основе оценки Всемирного обзора здравоохранения) до 28% (на основе исследования глобального бремени болезней Мюррея и Лопеса ⁴⁴ ) от общего числа смертей во всем мире.Рак (примерно 12% в каждом случае), острые респираторные заболевания (8,1, 8,7%, соответственно), непреднамеренные травмы (5,7, 6,4%), диарейные заболевания (, примерно, , 5,8%), хронические респираторные заболевания (, примерно. 5,7%) и перинатальные состояния (6,2, 4,8%) были другими основными убийцами.

Годы утраченной жизни и жизни с поправкой на инвалидность

Грубые оценки количества и доли смертей от различных болезней такого рода, очевидно, дают лишь искаженную картину истинного бремени болезни, поскольку они не принимают во внимание возраст смерти или продолжительность предшествующей болезни и инвалидность, ни количество вовлеченных страданий.Пытаясь исправить это, Мюррей и Лопес ⁴⁸ также вычислили оценки «потерянных лет жизни» (YLL) и «лет жизни с поправкой на инвалидность» (DALY). Потерянные годы жизни оцениваются как разница между возрастом на момент смерти и ожидаемой продолжительностью жизни при отсутствии заболевания на основе данных в развитой развитой стране (82,5 года для женщин и 80 лет для мужчин в то время). DALY также включают надбавку за количество лет, прожитых с инвалидностью из-за болезни или травмы, взвешенные в зависимости от степени тяжести (на основе экспертных оценок относительного воздействия примерно 500 различных состояний и последствий болезней).Годы потери трудоспособности или утраченной жизни также дисконтируются в соответствии с возрастом начала (поскольку предполагается, что потерянные годы жизни в будущем вносят меньший вклад в бремя болезни, чем текущие).

Результаты этих расчетов обобщены и обсуждаются ВОЗ ⁴⁹ . Оценки YYL и DALY дают несколько иной рейтинг болезни по сравнению с приблизительной смертностью, поскольку они придают дополнительный вес заболеваниям с ранним началом и хроническим заболеваниям. Таким образом, сердечно-сосудистые заболевания считаются несколько менее важными (их число составляет ок. 13% YYL и 9,7% DALY). Острые респираторные заболевания (12% и 8,5% соответственно), диарейные заболевания (10% и 7,2%) и непреднамеренные травмы (9,3% и 11%) становятся пропорционально более значимыми. Психические расстройства также фигурируют в качестве основного источника плохого здоровья с точки зрения DALY, составляя 11% от общего бремени болезней во всем мире.

Вариации глобального бремени болезней

Каким бы методом они ни были рассчитаны, очевидны заметные различия в бремени болезней между различными слоями населения.Считается, что дети подвергаются особому риску, и больше всего — дети младшего возраста. Более 30% всех случаев смерти от всех болезней в исследовании «Глобальное бремя болезней» приходилось на детей в возрасте до 15 лет; в случае диарейных заболеваний на них приходилось 88% смертей, а на острые респираторные заболевания — 67% смертей. Малярия также непропорционально поражает детей (82% смертей), в то время как смертность в результате перинатальных заболеваний и болезней, предупреждаемых с помощью вакцин, неизбежно приходится почти полностью на детей.Если измерять DALY, подавляющее бремя всех этих болезней ложится на детей ⁴⁹ .

Аналогичное неравенство имеет место как в социальном, так и в географическом плане. Всемирный банк, например, сравнил уровни смертности и DALY между бедными и богатыми странами мира ⁵⁰ . Были показаны явные различия. В то время как ишемическая болезнь сердца, например, была причиной 23,4% смертей в богатых странах, на нее приходилось только 7,3% в бедных странах; злокачественные новообразования были ответственны за 22.6% смертей среди богатых стран, но только 5,6% среди бедных. И наоборот, респираторные инфекции и диарейные заболевания составляли 13,4% и 11,3% смертей соответственно в бедных странах по сравнению с 4,0% и 0,3% в богатых странах; для детских кластерных болезней доли составляли 7,8% и 0,1% соответственно. Аналогичные различия были показаны при сравнении «менее развитых» и «более развитых» стран Смитом и др. ⁵¹ . Как показывают эти примеры, обобщения о бремени болезней следует интерпретировать с осторожностью.За зачастую суровыми глобальными цифрами кроются еще более явные признаки неравенства в отношении здоровья, которое требует решения.

Бремя болезней, связанных с окружающей средой

Хотя первоначальные оценки глобального бремени болезней, сделанные Мюрреем и Лопесом и ВОЗ в середине 1990-х годов, были крупным шагом вперед в плане предоставления сопоставимых данных о состоянии здоровья во всем мире, они давали информацию только о результатах для здоровья и не давали по большей части пытаются приписать эти результаты конкретным причинам.Однако Смит и др. ⁵¹ сделали попытку оценить вклад окружающей среды в глобальное бремя болезней, используя данные Мюррея и Лопеса. Это говорит о том, что на факторы окружающей среды приходится от 25% до 33% общего бремени болезней, но непропорционально большая часть этого бремени приходится на детей в возрасте до 5 лет. Диарейные заболевания (для которых около 90% DALY были связаны с окружающей средой), малярия ( около 88%) и острые респираторные заболевания (60%) рассматривались как исходы, на которые окружающая среда оказывала особое влияние.Мюррей и Лопес ⁵² также провели предварительную оценку относительной важности различных факторов риска для глобального бремени болезней на основе своих данных за 1990 год. Недоедание было наиболее важным фактором, на который приходилось ок. 11,7% смертей и 15,9% DALY во всем мире. Плохое водоснабжение и санитария, по оценкам, были причиной ок. 5,3% смертей и 6,8% DALY, тогда как на загрязнение воздуха пришлось 1,1% и 0,5%, соответственно. Впоследствии Прюсс и др. ⁵³ предприняли более конкретную попытку оценить влияние воды, санитарии и гигиены, используя комбинацию оценки риска на основе воздействия и атрибуции болезней на основе результатов ⁵⁴ .Основываясь на доступной информации, они подсчитали, что эти факторы окружающей среды были ответственны за ок. 4% глобальной смертности и 5,7% от общего числа DALY. Эти оценки несколько ниже, чем предполагалось в первоначальном исследовании глобального бремени болезней ⁵² , частично, возможно, из-за различий в методологии, а частично из-за снижения смертности в последующие годы.

Все эти попытки разделить глобальное бремя болезней по причинным факторам риска столкнулись и признали ряд серьезных трудностей.Это касается не только неопределенностей в имеющихся данных о состоянии здоровья, но и проблем, связанных с тем, как отнести любую отдельную смерть к одной причине или фактору риска. Было предложено два основных подхода к атрибуции болезней ⁵⁵ . Категориальная атрибуция связывает каждую смерть с определенным заболеванием или фактором риска в соответствии с определенным набором правил (, например, по системе МКБ). Преимущество этого подхода в том, что он относительно простой и последовательный и позволяет избежать двойного счета; недостатком является то, что он игнорирует многофакторную природу многих заболеваний и по-прежнему оставляет нерешенной проблему определения соответствующих правил.Контрфактическая атрибуция включает сравнение текущего уровня заболеваемости или смертности с тем, что можно было бы ожидать в отсутствие фактора риска (или на каком-либо другом референтном уровне). Одна из основных трудностей этого подхода заключается в том, как определить этот контрольный уровень. Существует несколько возможностей: например, полное отсутствие фактора риска, уровень риска в некоторой эталонной популяции или районе или достижимый уровень риска с использованием современных технологий. Каждый из них будет давать разные оценки бремени болезни.В этом контексте также возникает другая трудность: , то есть , как оценить вероятное изменение бремени болезней при выбранном сценарии при отсутствии эмпирических данных.